» obstétrique IVG

IVG


IVG : La mortalité et la morbidité maternelles, très importantes lors de l’avortement clandestin, ont été notablement réduites depuis que les lois de 1975 et 1979 ont autorisé et médicalisé l’IVG en France avant 10 semaines de grossesse (diminué d’un facteur 100). L’OMS évalue à 53 millions les avortements volontaires chaque année dans le monde, et pour un tiers d’entre elles dans des conditions désastreuses, non médicalisées, avec 50000 à 100000 décès et un nombre plus élevé de complications et mutilations définitives.
Le nombre moyen d’avortements par femme en France est de 0,55, ce qui signifie qu’une Française sur deux aura recours au moins une fois dans sa vie à une IVG.
Malgré les risques encourus réduits (substitution du monopole du curetage utérin sous AG à des techniques instrumentales et médicamenteuses moins agressives et ambulatoires), intérêt de l’IVG médicamenteuse et sous anesthésie locale pour réduire les risques d’obération de son avenir gynéco-obstétrical. La prévention de l’IVG reste l’objectif médical et nécessite des campagnes d’information sur la contraception notamment chez les mineures. Si l’ accès aisé et égalitaire à l’IVG est une réalité dans notre pays, celle -ci restera toujours un échec et une épreuve pour celles qui y recourent.
Procédure légale : Consultation initiale : le médecin sollicité peut refuser la demande (clause de conscience) mais il doit en informer la patiente et la diriger vers un autre médecin, ou vers un établissement pratiquant les IVG.
Tout médecin peut faire la consultation initiale mais il doit respecter les 5 points suivants :
Examen gynécologique complet qui confirme la grossesse et précise l’âge gestationnel +/- examens complémentaires.
Antécédents médicaux, chirurgicaux et gynéco-obstétricaux (IVG, fausses couches spontanées, accouchements, infections pelviennes...) qui sont détaillés.
Définir la date de fécondation grâce à : date des dernières règles normales, durée du cycle menstruel spontané, méthode contraceptive utilisée et motifs de son interruption récente.
Au spéculum on vérifie la normalité du vagin, position et aspect du col (violacé en début de grossesse, punctiforme chez la nulligeste) +/- FCV. Si suspicion d’infection locale, un traitement préopératoire est prescrit.
Le TV évalue la position / volume utérin selon la date d’aménorrhée et recherche une pathologie associée (fibrome, kyste ovarien, etc.). Si l’utérus est trop gros = erreur de terme (grossesse plus âgée, métrorragies prises pour des règles), grossesse multiple / molaire, utérus fibromateux. Si utérus trop petit = absence de grossesse, grossesse plus jeune ou arrêtée voire GEU.
Si doute sur l’ existence de la grossesse, le dosage d’hCG peut être utile mais n’apporte aucun renseignement sur l’évolutivité et la localisation de cette grossesse. Sinon échographie, par voie abdominale, voire vaginale avant la 5ème SA, formelle si sac ovulaire intra-utérin et un embryon avec activité cardiaque .
Informer clairement et de façon adaptée la patiente sur les méthodes d’interruption de grossesse, sans occulter les risques potentiels de l’IVG. La renseigner sur les avantages et aides sociales auxquelles elle a droit si elle maintient sa grossesse.
Rédiger un certificat attestant que la patiente demande une IVG et qu’elle se trouve dans les délais légaux.
Remettre à la patiente le dossier guide édité par la DDASS (actuelle ARS) et l’adresser en consultation dans un centre d’IVG agréé ou un centre de planification où elle pourra avoir l’entretien prévu par la loi avec un travailleur social formé, une psychologue, une assistante sociale ou un médecin, dans le délai de réflexion prévu.
Au terme de cet entretien, une attestation est remise à la patiente portant mention de la date de cet entretien.
Législation française de l’IVG : l’avortement a été légalisé sous certaines conditions depuis les lois du 17 janvier 1975 (dite Veil) et du 31 décembre 1979 (dite Pelletier) suspendant les effets de l’ article 317 du code pénal français qui interdisait cet acte.
L’IVG est autorisée lorsqu’elle est demandée par une femme majeure s’estimant en état de détresse, avant la 10ème semaine de grossesse, soit 12 SA. Elle n’a pas besoin de l’avis de son mari, si elle est mariée. Pour les mineures, consentement d’un des parents / représentant légal (tutelle, juge pour enfants). Celui de l’intéressée doit être recueilli hors la présence de ceux-ci. Pour les étrangères, sauf réfugiées politiques, une justification de résidence en France de plus de 3 mois est exigée.
Un entretien social avec un professionnel agréé est obligatoire après la première demande auprès du médecin, dans un établissement agréé (CPEF = centre de planification et d’éducation familiale) ou un service social qui ne peut être localisé dans l’établissement d’hospitalisation, s’il est privé, où aura lieu l’intervention. Il ne peut avoir lieu moins de 2 jours avant la deuxième consultation de confirmation à un médecin (article L 162-5 du CSP) et est sanctionné par la délivrance d’une attestation d’entretien social. Obligatoire, il a été voulu par le législateur dans un but avoué de dissuasion
Les CHU et CHG ainsi que tous les établissements d’hospitalisation publique avec service de chirurgie ou de maternité sont tenus de se doter des moyens permettant la pratique des IVG (décret n° 82-826 du 26 septembre 1982). Les services ou unités des établissements publics où sont pratiquées les IVG sont tenus de demander leur agrément comme CPEF afin d’assurer l’information et la prescription de contraceptifs (décret n° 82-826 du 26 septembre 1982).
Les établissements d’hospitalisation privés qui souhaitent pratiquer des IVG doivent avoir l’agrément prévu par l’article L 176 du CSP et, comme les établissements publics, être en mesure de dispenser une information complète en matière de contraception ou, à défaut, être en liaison avec un CPEF.
L’IVG doit être réalisée par un médecin exerçant dans un établissement hospitalier public ou privé agréé (article L.178 du code de santé) et non au cabinet du médecin.
Les établissements privés ne peuvent pas dépasser un quota d’IVG = au quart de leurs actes chirurgicaux ou obstétricaux.
La loi du 31 décembre 1982 prévoit la prise en charge à 80 % par l’assurance-maladie des frais liés à l’IVG.
La tarification des IVG est réglementée (arrêté ministériel), les forfaits dépendent de l’anesthésie (locale ou générale) et de la durée d’ hospitalisation (< 12 h ou 24 h). Si complications, les frais d’hospitalisation au-delà de 48 heures sont pris en charge selon les règles habituelles de l’ assurance-maladie.
Seconde consultation médicale : L’IVG n’a lieu qu’après délai de réflexion de 8 jours après la 1ère demande (réduit à 2 jours (procédure d’ urgence) si le terme de 12 semaines risque d’être dépassé.
Si la femme persiste dans sa demande, elle la confirme par écrit lors de la seconde consultation. Le médecin précise la technique et l’anesthésie employées et leurs risques potentiels, il explique et prévoit la contraception ultérieure et vérifie que la femme possède une carte de groupe .
Les documents doivent être conservés un an par l’établissement.
La réalisation de chaque IVG entraîne une déclaration anonyme par le médecin qui la pratique (feuille statistique) qui est adressée au médecin inspecteur régional dans un délai de 1 mois.
 
L'aspiration est la méthode la plus utilisée, entre 7 et 12 semaines, soit au-delà du 50ème jour de gestation, introduction par voie cervicale après dilatation du col à la bougie, d’une vacurette reliée à un système d'aspiration, on injecte un ocytocique pour faciliter la rétraction utérine. Intervention soit sous simple prémédication, soit sous anesthésie paracervicale, soit sous AG avec hospitalisation de 12 heures selon l'anesthésie.
Anesthésie locale (moins de morbidité / mortalité que l’AG). La prise en charge relationnelle est capitale pour permettre à la patiente la gestion de l’angoisse et des affects. Elle ne permet pas pour autant une analgésie parfaite et constante. Son action se limite au col et à l’isthme, effaçant au mieux les sensations liées à la dilatation cervicale, mais souvent sans effet sur les sensations douloureuses, rarement intenses et toujours brèves (quelques minutes), liées à la rétraction utérine qui suit l’évacuation.
Lidocaïne (Xylocaïne) à 1 %, en flacon de 20 mL, pure ou en association avec de l’adrénaline (épinéphrine) diluée au 1/100 000.
Prémédication : non obligatoire : 0,5 +/ 0,75 mg de sulfate d’atropine IM 20 minutes avant l’intervention (sinon voie sublinguale), en prévention des manifestations vagales +/- benzodiazépine d’action rapide si anxiété forte 30 à 60 minutes avant l’intervention (Hypnovel à 0,05 à 0,12 mg/kg IM / 0,25 mg de Xanax en sublingual).
Le bloc paracervical est le plus utilisé, injection à une profondeur de 0,5 cm, à 0,5 cm de la jonction du col et du vagin, sur le versant vaginal. L’injection doit être facile, à résistance faible, lente.
Contre-indications à l’AL, très rares : allergie aux anesthésiques locaux amidés (interrogatoire) ou au parahydroxybenzoate de méthyle (excipient), BAV de haut degré non appareillé, AVK, porphyrie, épilepsie non contrôlée, antécédent d’hyperthermie maligne ;
Interactions médicamenteuses avec : bêtabloquants (dépression ventriculaire), digitaliques (bradycardie, troubles de conduction+++), cimétidine.
Aspiration endo-utérine précoce ou régulation menstruelle : Dans les 15 jours à 3 semaines qui suivent la date des règles manquantes, une aspiration endo-utérine ambulatoire peut être réalisée par canule de Karman raccordée à une seringue de 50cm3 de préférence autobloquante. L’intervention peut se faire sans dilatation et sans anesthésie avec simple prémédication par anxyolytique chez une patiente à jeun. Une dilatation cervicale modérée peut être nécessaire pour utiliser une canule souple de 5 à 6 mm de diamètre ainsi qu’une anesthésie locale par bloc paracervical à la lidocaïne (Xylocaïne 1 %) sans adrénaline (10 mL sont généralement suffisants, 5 mL de chaque côté du col à 4 h et 8 h).
Souvent l’IVG est possible sans aucune anesthésie, si l’opérateur explique bien ses gestes et rassure la patiente pendant l’intervention.
Dilatation cervicale : Le col se laisse mieux dilater en se ramollissant avec la progression en âge de la grossesse, surtout après 9 SA. La dilatation de la filière cervicale nécessitée par l’aspiration est modérée, par rapport au curetage, n’exigeant pas plus, classiquement, en millimètres au niveau de l’orifice interne, que l’aménorrhée comptée en semaines (en fait, un niveau de 1 à 2mm en moins est souvent suffisant).
C’est lors de cette étape de l’IVG que se produisent la majorité des perforations utérines et des déchirures cervicales et que se déclenchent les réactions vagotoniques les plus intenses.
 Dilatation instrumentale : dilatateurs semi-rigides ou rigides de calibres croissants introduits et remplacés successivement dans la filière cervicale. Les bougies / hystéromètres de Dalsace sont les plus utilisés (extrémité conique et effilée très progressive terminée par un renflement qui, associée à leur souplesse et une gradation de 0,5 en 0,5 mm, permet une dilatation très progressive, douce, et garantit une grande sécurité).
L’antisepsie cervicale est complétée après nettoyage des sécrétions cervicovaginales.
Une pince à col est mise en place en position radiaire ou transversale, avec traction permanente et contrôlée qui maintient l’utérus et sa filière dans l’axe du vagin et expose l’orifice externe du col.
La dilatation ne doit pas être poussée au-delà de 9 mm pour la nullipare et 10 mm pour la multipare, elle nécessiterait alors un véritable forçage de l’orifice interne susceptible de produire des lésions irréversibles.
Laminaires = tiges d’algues séchées et compressées, qui se dilatent dans l’eau, bonne efficacité et tolérance, mais délai nécessaire à leur action (6 à 12 heures) et insertion par un médecin expérimenté. Les dilatateurs hydrophiles synthétiques agissent plus rapidement quoique moins intensément.
Méthode médicamenteuse si grossesses < 50 jours d'aménorrhée le jour de la prise, avec une antiprogestérone (mifépristone (Mifégyne) = RU 486) = progestérone de synthèse, agissant comme une anti-hormone en se fixant sur les récepteurs de la progestérone (surtout au niveau de la déciduale), avec nécrose déciduale périovulaire avec saignements (l’endothélium vasculaire est endommagé) et augmentation de production de prostaglandines par l’endomètre. A 600 mg, pour des aménorrhées < 42 jours, efficacité de 80 à 85 %.
Puis prostaglandine (géméprost (Cervagème)) par voie vaginale ( ovule de 1 mg), ou misoprostol (Cytotec) par voie générale à la dose de 200 µg (stimulent le myomètre et fibres musculaires lisses avec maturation cervicale (ramollissement et dilatation du col)). Les contractions utérines peuvent être douloureuses et l’expulsion ovulaire s’accompagne d’une hémorragie plus abondante que les règles pouvant justifiant un curetage hémostatique (1,3 %).
Les effets secondaires sont gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhée) ou respiratoires (bronchoconstriction, crise d’asthme).
Les contre-indications sont : des antécédents cardiovasculaires graves et coronariens pour le gemeprost uniquement (angine de poitrine, syndrome ou maladie de Raynaud, troubles du rythme, insuffisance cardiaque, HTA sévère), un asthme instable, une dyslipidémie majeure, un traitement par AINS à fortes doses, anomalie de l'hémostase ou traitement anticoagulant en cours, insuffisance rénale, corticothérapie au long cours, allergie connue aux produits utilisés, fumeuses > 35 ans, diabète insulinodépendant, insuffisance hépatique, DIU en place, insuffisance surrénalienne chronique (mifepristone), allergie connue a la mifepristone
La 1ère consultation avant le 42e jour d’aménorrhée compte tenu des délais légaux de réflexion consiste à :
- remettre et expliquer la notice d'information sur les limites de la méthode. Un formulaire de consentement est cosigné par la patiente et le médecin prescripteur .
- prendre la Mifégyne per os (3 comprimés à 200mg), au plus tard au 49ème jour d’aménorrhée, en présence du médecin prescripteur .
- fixer un RDV 36 à 48 heures plus tard pour l'administration de la prostaglandine.
Une 2ème consultation : analogue de la prostaglandine et mise en observation pendant 3 à 4 heures en position allongée avec prise tensionnelle toutes les 30 minutes. Dans 80 % des cas, l’expulsion ovulaire a lieu le jour de l’utilisation de la prostaglandine.
Une 3ème consultation à J8-J12 : vérification (examen clinique, échographie, dosage des bêta-hCG) que l' expulsion a été complète et que les métrorragies ont disparu. Si échec (grossesse évolutive ou rétention utérine), un geste instrumental (aspiration ou curetage) doit être effectué.
Complications et surveillance quelle que soit l’IVG
Accidents anesthésiques : Si AG, risque d’accident (1/2000) avec 1/8000 décès par non-respect des contre-indications anesthésiques, arrêt cardiaque réflexe ou choc allergique.
AG ambulatoire : en hospitalisation de jour, chez des femmes jeunes, en bonne santé, pour intervention brève, programmée, à risques faibles et aux suites simples (classées ASA I ou ASA II). Durée d’hospitalisation < 8 heures, sortie autorisée à partir de la 5ème heure et après le contrôle par l’anesthésiste et l’opérateur. L’activité sera reprise dès le lendemain.
Elle devra néanmoins répondre aux exigences réglementaires de la sécurité.
Prémédication : par(Atarax ou Hypnovel).
Association Alfentanil (Rapifen), morphinique bien adapté (rapidité, brièveté d’action et dépression respiratoire courte), et d’hypnotique dont propofol (Diprivan), la plus maniable et utilisée, avec réveil rapide, de qualité et sûr.
Au cours de l’anesthésie locale à la Xylocaïne, un passage vasculaire peut provoquer des convulsions (diazépam / clonazépam par IV lente) puis asphyxie, choc anaphylactique (adrénaline IV directe) ou simple collapsus avec bradycardie. Leur prévention est d’aspirer toujours avant d’injecter et de ne jamais administrer des doses trop élevées.
Ils sont rares depuis que la dose de 10 cm3 de Xylocaïne à 1 % n’est plus dépassée et se traduisent plus volontiers par de légers incidents : malaise vagal fréquent : bradycardie, sueurs, nausées, vomissements.
Une tachycardie, des tremblements, voire une poussée hypertensive, des extrasystoles sont possibles par effet fugace de l’adrénaline, leur persistance peut nécessiter très rarement un traitement par bêtabloquants IM.
Surdosage de lidocaïne : goût métallique, hypoesthésie faciale, acouphènes, vertiges, céphalées, difficultés d’élocution. Elles doivent faire interrompre immédiatement l’injection.
Hémorragies : surtout pendant l’intervention et dans l’heure qui suit, exceptionnelles avant 8 SA, environ 0,05 % des hémorragies dépassent 500 cm3. Suite à : utérus fibromateux, troubles de l’hémostase, aspiration incomplète. Leur fréquence augmente avec l’âge gestationnel.
L’anesthésie locale en diminue le risque (0,32 % d’hémorragies sous Al, vs 0,54 % sous AG).
Le Méthergin injecté de façon systématique ne semble pas diminuer les pertes sanguines mais s’accompagne souvent de nausées et de vomissements.
Hématométrie : parfois dans l’heure qui suit l’IVG, facilement traitée par une nouvelle dilatation et aspiration.
Syndrome du 3ème-5ème jour (hématométrie a minima) : après 2 à 4 jours indolores et métrorragies minimes ou absentes, des douleurs de type coliques et recrudescence des métrorragies avec expulsion de caillots, cédant en 24 heures +/- discret fébricule passager < 38°. Suites rapidement simples, la symptomatologie douloureuse disparaissant en moins de 24 heures, les métrorragies prenant ensuite une allure post-menstruelle décroissante.
La persistance des symptômes ou leur intensité anormale devant l’amener à consulter rapidement, en particulier si la fièvre s’installe.
Complications et surveillance de l’aspiration :
Complications immédiates : syncope lors de la dilatation cervicale, déchirure du col : soit avec les pinces de traction, soit lors de la dilatation cervicale (souvent bénigne, partielle, saignant peu avec cicatrice sans importance pour l’avenir gynéco-obstétrical). Hémorragie qui reste d'abondance modérée ou moyenne. Perforation sur utérus rétroversé ou très antéversé (y penser si la bougie, lors de la dilatation, ou la sonde, lors de l’aspiration, pénètrent trop loin et trop facilement sans rencontrer d’obstacle). On distingue : la perforation avant toute aspiration (mettre de la glace sur le ventre + antibiotiques, mais persiste le problème de la réalisation de l'IVG sous contrôle cœlioscopique. La perforation avec aspiration dans le ventre qui impose une cœlioscopie pour vérifier l’absence de plaie viscérale.
Les perforations méconnues ou les interventions les jours suivants pour péritonite ont un pronostic beaucoup plus sombre.
Les perforations sont à distinguer de la fausse route, complication souvent mineure (effraction de la paroi du col et de l’isthme lors de la dilatation par la bougie), avec poursuite de l’IVG sous contrôle échographique pour retrouver le trajet cervical normal.
Complications secondaires : méconnaissance d'une GEU (échographie préalable à l'IVG qui montre la GIU + examen macroscopique / histologique des débris ovulaires à l'issue de l'aspiration . Rétention placentaire simple / infectée, endométrite, salpingite, hémorragies. Ces complications sont présentes dans 5% des IVG. La rétention et les infections sont les plus fréquentes.
Complications tardives : synéchies, favorisées par les complications infectieuses, avec diagnostic hystérographique ou hystéroscopique, béances cervico-isthmiques après dilatation excessive ou déchirure du col, immunisation rhésus, prévenue par injection d'une dose standard d'Ig anti -D à toute femme subissant une IVG au-delà de 7 SA.
Surveillance : de l'absence de fièvre et de saignement, ainsi que le retour à la normale du volume utérin
Complications et surveillance de l’IVG médicamenteuse : hémorragies persistantes et rétention placentaire, imposant une aspiration complémentaire.
Si fièvre, évoquer : une endométrite (leucorrhées sales , gros utérus mou et douloureux à la mobilisation), rétention placentaire infectée (pertes sanglantes, malodorantes, gros utérus mou et douloureux avec présence de débris intra-utérin à l'échographie), dans les 2 cas : antibiothérapie par voie générale et pour la rétention, curetage après défervescence
Si hémorragie, évoquer : une rétention placentaire, une GEU.
Si syndrome péritonéal, évoquer : perforation ou salpingite (cœlioscopie diagnostique) .
Si aménorrhée, évoquer la persistance de la grossesse par échec de l'IVG du fait d'une malformation utérine ou d'une difficulté technique. L'échographie en fera la preuve. Plus rarement, il s'agit d'une synéchie.
La consultation systématique 1 semaine après l'IVG s'assure de l'absence de complications . Elle doit être également l'occasion de s'assurer que la contraception prescrite lors de la sortie est bien débutée.
Quel que soit le type d’IVG, dans les suites immédiates, le Méthergin en IM facilite la rétraction utérine et peut être poursuivi per os les jours suivants.
 
L’IVG est un échec de la contraception et reste un moment privilégié pour entreprendre une prescription efficace, quelle que soit la technique utilisée, l’ovulation peut survenir 15 à 20 jours après l’expulsion ovulaire. Il est donc nécessaire d’envisager la contraception dès l’IVG et non pas après le retour des règles.
Toute IVG doit être contrôlée par une consultation à distance de celle-ci (15 à 20 jours), pour s’assurer que la procédure n’a pas été suivie de complication, et que la grossesse est bien interrompue.
Cette consultation permet aussi de s’assurer que la contraception a non seulement été prescrite, mais utilisée et d’évaluer le retentissement psychologique de l’IVG sur la patiente.
 


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.