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Inversion utérine


Inversion utérine puerpérale = invagination du fond utérin en doigt de gant, jusqu’à pouvoir au maximum s’extérioriser à la vulve. Complication obstétricale exceptionnelle qui engage le pronostic vital, pathologie de la délivrance avec hémorragie de la délivrance, et cas exceptionnels après avortement au terme de 4 à 6 mois de grossesse. Le plus souvent après traction importante sur le fœtus / cordon.
Les inversions gynécologiques sont causées par une tumeur intra-utérine pédiculée, le plus souvent léiomyome (87 %), rares sarcomes (7 %) et carcinomes (6 %).
On décrit 4 degrés ou stades :
– 1er degré : simple dépression du fond utérin en cupule sans atteindre l’orifice cervical ;
– 2ème degré : le fond utérin franchit l’orifice cervical mais reste intravaginal ;
– 3ème degré : le fond utérin s’extériorise hors du vagin, à la vulve (inversion utérine prolabée pour certains auteurs) ;
– 4ème degré : entraînement des parois vaginales qui participent au retournement, ce qui correspond à une inversion du vagin (inversion utérine totale pour certains auteurs).
Le diagnostic peut n’être porté qu’ultérieurement, surtout que l’inversion utérine ne s’accompagne pas constamment de signes d’appel manifestes.
– Inversion aiguë : découverte lors de la délivrance ou immédiatement après, mais avant la formation de l’anneau cervical ;
– inversion subaiguë : découverte après la formation de l’anneau cervical, environ 30 minutes après la survenue de l’inversion ;
– inversion chronique : découverte au minimum 30 jours après l’accouchement (rares de nos jours).
Fréquence : environ 1/2 500 pour les séries les plus récentes.
Symptomatologie :
Inversion utérine aiguë : pathologie de la délivrance, au moment de la sortie du placenta ou immédiatement après qu’apparaît la symptomatologie de l’inversion (hémorragie (profuse, modérée si placenta non décollé ou si l’anneau cervical, très contracté, étrangle le corps utérin), choc, douleur (non fréquente mais brutale, violente, déchirante, de siège hypogastrique), réapparition d’une envie de pousser (signe rare mais d’une grande valeur sémiologique car il apparaît après la délivrance)).
Inversion utérine chronique : exceptionnelle, avec ménorragies ou métrorragies, souvent des douleurs, pertes fétides purulentes +/- signes urinaires tels que brûlures mictionnelles, dysurie, pollakiurie et même rétention urinaire lorsque l’inversion est complète.
Le diagnostic est clinique, facile dans les inversions du 3ème et 4ème degré avec à l’inspection périnéale une volumineuse masse rouge, molle, douloureuse, sanguinolente avec latéralement les 2 orifices tubaires ; le placenta peut être décollé complètement, partiellement ou encore adhérent.
Au 2ème degré, la palpation sus-pubienne montre l’absence d’utérus en région hypogastrique ; l’examen vaginal (toucher vaginal et examen sous valves) montre la masse et recherche le bourrelet que forme le col à la partie > de la masse, dans le 1er degré, la palpation sus-pubienne peut montrer une dépression en cupule du fond utérin.
La révision utérine, systématique au moindre doute, confirme le diagnostic.
Mortalité : liée à l’hémorragie / choc, moindre si traitement rapide, la réduction par Taxis est moins dangereuse que le traitement chirurgical lorsque le replacement est tenté dans les 30 minutes qui suivent le diagnostic.
Morbidité : anémie liée à l’hémorragie.
Causes : hypotonie utérine et dilatation cervicale suffisante, expulsion brutale du contenu utérin, localisation fundique de l’insertion placentaire, manœuvres pour hâter la délivrance (traction manuelle sur le cordon alors que le placenta n’est pas totalement décollé, expression abdominale sur le fond utérin type manœuvre de Crédé.
Traitement : celui du choc et de l’hémorragie, antibiothérapie prophylactique systématique, réduction de l’inversion (manuelle si rapide dans les 30 minutes ou chirurgicale)
Après le repositionnement de l’utérus, on lutte contre l’atonie utérine, surtout si des agents myorelaxants ont été administrés, par massage fundique et perfusion d’ocytociques.
Replacement manuel : même si placenta en place, sauf si le volume placentaire est tel que le replacement sans décollement paraît impossible ou si le décollement placentaire est presque total avec a fortiori une hémorragie déjà importante.
Chirurgie par voie haute ou basse, rare hystérectomie si utérus gangrené.
Dès que le diagnostic est porté, la tentative de reposition manuelle, doit être immédiate simultanément à la mise en route de la réanimation ; si l’anneau cervical n’est pas formé, on ne doit pas attendre l’anesthésie générale.
Si la striction cervicale empêche la réduction, on débutera la réanimation puis certains pratiqueront d’emblée une anesthésie générale, d’autres tenteront d’autres moyens utérorelaxants comme le sulfate de magnésie, les bêtamimétiques ou les dérivés nitrés si l’hémodynamique le permet.
En cas d’échec, il existe alors deux possibilités ; certains passent immédiatement à une réduction chirurgicale, d’autres estiment que quelques heures de réanimation médicale efficace ajoutée à un certain degré d’involution utérine permettent une nouvelle tentative manuelle.


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