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Leucorrhées


Leucorrhées : Elles sont le témoin d'une bonne imprégnation hormonale, mais, souvent, la manifestation révélatrice d'une infection cervico-vaginale.
La glaire cervicale est sécrétée par l'épithélium cylindrique du col sous l'action œstrogénique, abondante entre le J8 et 13 d’un cycle de 28 jours, limpide et acellulaire.
La desquamation vaginale est une sécrétion laiteuse, opalescente, parfois abondante et gênante, formée de cellules superficielles vaginales sans polynucléaires. Elles forment la leucorrhée physiologique sans trouble fonctionnel, non malodorante.
Moyens de défense du bas appareil génital :
La flore bactérienne 106 à 109/g, avec 50 à 75% de bacilles de Döderlein et 25 à 50% de saprophytes d'origine cutanée ou digestive qui transforment le glycogène des cellules épithéliales en acide lactique, d’où une acidose (pH < 4,5) qui s'oppose à la multiplication et à l'implantation des autres germes contaminants, sauf le Candida albicans, qui se développe au contraire en milieu acide.
Infection génitale basse : vaginite, vulvo-vaginite, cervicite, voire atteinte du haut appareil par voie ascendante, favorisée par l'hyperacidité du climat œstrogénique (pilule ou grossesse) qui favorise l'éclosion des mycoses ou les carences hormonales, les menstruations le sang accumulé dans les replis vaginaux est un milieu de culture. L’utilisation trop fréquente d'antiseptiques locaux savons / tampons. Le terrain : diabète, immunodépression, malformation génitale, urinaire, tumeur pelvienne. Iatrogénie : corticoïdes, immunosuppresseurs, antibiotiques.
Causes : MST (Chlamydia, gonocoque, Trichomonas, levures, HSV2, avec vulvo-vaginite vésiculeuse) ou infection d'autre origine : peau, gorge, dents, et surtout urinaire et digestive.
Associations d'agents pathogènes, les plus fréquentes sont : levure + Trichomonas, gonocoque + Chlamydia, gonocoque + Candida albicans, gonocoque + tréponème.
Examen gynécologique et général : recherche de congestion, œdème, lésion de grattage de la région vulvo-périnéale, d’écoulement urétral. Examen au spéculum du col et vagin avec état de la glaire (limpide ou louche). Le TV souvent douloureux, apprécie l'utérus, les annexes, les paramètres.
FCV, examen bactériologique si frottis sale avec PN altérés sans Trichomonas ni levures, si suspicion de gonococcie, infections récidivantes, signes cliniques d'infection du haut appareil.
Leucorrhée physiologique : 10% des cas avec pH vaginal < 4,5, frottis propre
Leucorrhées pathologiques  :
Vulvo-vaginites : à Trichomonas vaginalis de transmission vénérienne avec dyspareunie, prurit, spotting, écoulement fluide, abondant, verdâtre, nauséabond (plâtre frais), spumeux, la muqueuse vaginale est rouge, parfois granuleuse (vaginite granulomateuse), le col est framboisé, prenant mal le lugol, réalisant une colpite punctiforme à gros grains visibles à l'œil nu. Diagnostic : pH vaginal à 6-7,5 et frottis sale avec protozoaires flagellés à l'examen extemporané. Images
Traitement : toilette vaginale avec un savon acide (Cytéal), ovules : Atrican, Humatin, Flagyl (1 à 2/j pendant 10 jours), per os (contre-indiqué chez la femme enceinte) sur 10 jours : Flagyl, Atrican (2cp/j) ou traitement court : Fasigyne* 500 (4g en une prise). Traitement du partenaire (local) : de préférence court, car mieux accepté, arrêt des rapports pendant une semaine.
Vulvo-vaginite mycosique : souvent à Candida albicans = 20% des vulvo-vaginites, contamination par contiguïté, le foyer initial étant le plus souvent digestif, sinon contamination vénérienne.
Diagnostic : brûlures vulvo-vaginales, sensation de cuisson, prurit parfois intense, dyspareunie, brûlures mictionnelles, leucorrhées épaisses, blanchâtres, caillebotées, vulve rouge vif, avec irritation qui déborde sur le périnée et est séparée de la peau saine par une limite nette. Cet aspect déborde souvent sur la face interne des cuisses réalisant une image en aile de papillon. la muqueuse vaginale est rouge vif, Avec dépôts blancs.
Sinon : pH vaginal acide et frottis propre.
Traitement : local souvent suffisant : alcaliniser le vagin (Hydralin en sachet, eau + bicarbonate de soude), antifongiques vaginaux / en lait ou pommade vulvo-périnéal pendant 10 j (2 applications / J). Traitement du partenaire (toilette avec savon alcalin), lotion antifongique dans le sillon balano-préputial.
Vulvo-vaginite à germes pathogènes opportunistes, pyogènes ou banals : contamination rarement sexuelle, souvent iatrogène.
La leucorrhée st de type gonococcique, signes inflammatoires constants.
Lutter contre la cause favorisante si possible : modification d'une contraception, conseils d'hygiène génitale, équilibration d'un diabète. Antibiothérapie sera adaptée aux résultats bactériologiques. Dépistage essentiel lors de grossesse : risques de menace d'accouchement prématuré, de complications infectieuses néonatales et du post-partum.
Vulvo-vaginite à HSV2 et HSV1 : lésions ulcéro-vésiculeuses avec parfois leucorrhées.
Le diagnostic repose sur l'isolement du virus sur milieu de culture cellulaire, l'immunofluorescence directe sur un frottis des lésions, sérodiagnostic avec séroconversion ou IgM positives en cas de primo-infection.
Traitement : local : éosine aqueuse, fluorescéine, pommade antivirale : Cuterpès, aciclovir (Zovirax), per os : aciclovir, en dehors de la grossesse (Zovirax, 5cp/j) pendant 5 jours.
- traitement du partenaire par les antiviraux locaux et per os, ainsi que rapports protégés avant la guérison des deux (préservatifs).
Vaginoses bactériennes  : Vaginites à Gardnerella vaginalis et à anaérobies. Leucorrhée filante, glaireuse, transparente, d'odeur alliacée.Absence de signes inflammatoires
Traitement : Flagyl, 4cp/j pendant 7 jours + Flagyl ovules, 1 ovule / J pendant 7 J ou Fasygine 500, 4 comprimés en une prise.
Vaginite à mycoplasme : non spécifique. Le diagnostic se fait au laboratoire mais cet agent n'est considéré comme responsable de la vaginite que s'il existe une réelle infection clinique, associée à une quantité abondante de mycoplasmes, et en l'absence d'autres agents étiologiques.
Traitement : tétracycline (vibramycine 100mg), 2cp/j pendant 15 jours
 
Cervicites : Facteurs favorisants : post-partum, post-abortum, traumatisme du col.
Clinique : leucorrhée glaireuse, purulente, col congestif, œdématié, muqueuse endocervicale éversée, bien visible, rouge, recouverte d'un enduit purulent, une vulvo-vaginite est souvent associée.
Au TV : utérus parfois douloureux, faisant craindre l'association d'une endométrite.
Traitement . local et per os selon les données de l'antibiogramme.
Cervicite à gonocoques : d’origine surtout vénérienne parfois auto-inoculation à partir d'un foyer, maladie à déclaration obligatoire.
Clinique : signes urinaires souvent discrets (chaleur, brûlures mictionnelles, écoulement de pus par les orifices des glandes de Skene). Signes gynécologiques : leucorrhées jaunes, abondantes, nauséabondes, vulve œdématiée, muqueuse vaginale irritée et rouge framboise, col rouge avec pus venant de l'endocol.
Examen bactériologique : la sérologie de la syphilis est systématique.
Traitement : minute : Biclinocilline : 5 ampoules IM (5 millions d'unités), Trobicine : 2g, érythromycine : 2g per os.
Il faut savoir que ces traitements ont 7 à 10% d'échecs.
Mesures d'hygiène : changement de slip et de collants tous les jours, abstention sexuelle jusqu'à guérison bactériologique. Traitement du partenaire, souvent un traitement minute.
L'évolution en l'absence de traitement se fait vers les complications locorégionales : endométrite, salpingite, stérilité tubaire.
Cervicite à Chlamydiae  : NB 5 à 8% des femmes asymptomatiques porteuses de Chlamydiae. Sinon cervicite avec vulvo-vaginite subaiguë dans 30 à 60% des cas.
Diagnostic  : prurit, brûlures, leucorrhées, urétrite, dysurie (20 à 60% des cas), en pinçant le col entre les valves du spéculum, on fait sourdre une glaire sale et louche.
L'évolution se fait souvent à bas bruit vers : une salpingite aiguë ou chronique, une stérilité tubaire postsalpingite.
Traitement du ou des partenaires par cyclines, macrolides ou quinolones pendant 15 jours.
* La femme enceinte doit être traitée impérativement pour éviter la contamination de l'enfant à la naissance :
- Erythrocine* 1.000 : 2 sachets par jour pendant 15 jours.
- ou Rovamycine* : 4cp/j pendant 15 jours.
Leucorrhées de la femme enceinte : la répartition des étiologies est différente
Les leucorrhées physiologiques et mycosiques (hyperacidité du vagin) sont les plus fréquentes.
Diagnostic différentiel : hydrorrhée déciduale qui se tarit assez vite, fissuration de la poche des eaux..
Complications : fragilisation des membranes au pôle < de l'œuf et rupture, chorio-amniotite, accouchement prématuré. Infections néonatales par inhalation et déglutition du liquide infecté ou contamination directe lors du passage.
Certains germes sont responsables d'infections spécifiques : Chlamydia : conjonctivites et pneumonies graves, gonocoque : conjonctivite purulente, HSV2 et Cytomégalovirus : mortalité néonatale et séquelles neuropsychiques.
Traitement selon le germe : Levures : le traitement local prolongé suffit le plus souvent, Trichomonas : éviter les trichomicides par voie générale, Chlamydia : érythromycine. Herpès génital : césarienne prophylactique si virus retrouvé au voisinage du terme, césarienne avant la 4ème heure si rupture des membranes.
Germes opportunistes : traitement local et bêta-lactamines en cas : de menace d'accouchement prématuré, de rupture prématurée des membranes ou de fièvre.
Leucorrhée de la femme ménopausée : à noter la vulvo-vaginite atrophique sénile par carence en estrogènes, avec leucorrhée, prurit, dyspareunie, atrophie vulvaire. Au spéculum : la muqueuse vaginale est pâle, le TV douloureux découvre un vagin étriqué avec disparition des culs-de-sac.
Traitement  : estrogènes à tropisme vaginal par cure de 10 à 15 jours pendant 2 à 3 mois :
- estrogènes locaux : Trophigyl, Colpotrophine (1 ovule par jour).
- estrogènes per os : Colpormon, Ovestin.
Mais tout écoulement purulent, surtout s'il existe un gros utérus et une métrorragie, doit faire penser à un cancer de l'endomètre sous-jacent et le rechercher.
Enfin, si la ménopause n'est pas trop ancienne, elle peut être l'occasion de discuter de la mise en route d'un traitement substitutif.
Leucorrhées de la petite fille : fréquence plus élevée des infections à germes banals, spécificité de : oxyurose, corps étranger, parfois radio-opaque, puberté précoce.


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