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Menace d’accouchement prématuré


Menace d’accouchement prématuré (MAP) : La prématurité est la survenue d’un accouchement avant 37 SA, elle est la 1ère cause de morbi-mortalité néonatales. L’infection est la première cause de prématurité (hormis les formes idiopathiques).
Le traitement repose sur l’éradication de la cause éventuelle, le repos et les tocolytiques (bêta-sympathomimétiques, inhibiteurs calciques et antagonistes de l’ocytocine).
La menace d'accouchement prématuré pose 4 problèmes : la prévention de sa survenue, une bonne évaluation clinique de sa gravité, l'instauration d'une tocolyse efficace, la conduite à tenir obstétricale en cas d'échec de la tocolyse.
Nécessite de connaissance précise du terme (importance de l'échographie du 1er trimestre)
Ne pas confondre avec un RCIU (poids de naissance < 2500g).
La MAP intéresse environ 15 à 20% des grossesses, dont une majorité accouchera à terme et 6% d'accouchements prématurés, dont 80% entre 33 et 37 SA, grande prématurité entre 28 et 32 SA
L'accouchement prématuré est la 1ère cause de morbimortalité périnatales avec 80% de la mortalité périnatale, 20 à 30% des prématurés décèdent, dont 66% si < 29 SA.
Cette mortalité est liée au terme et au poids de naissance.
Le prématuré est particulièrement exposé aux risques suivants : maladie des membranes hyalines, souffrance cérébrale et hémorragie intraventriculaire, entérocolite ulcéronécrosante, infections, ictère néonatal grave, hypoglycémie, hypothermie, persistance du canal artériel, complications liées à la réanimation.
La prématurité génère des séquelles : un tiers des prématurés nés avant 32 SA présentent à long terme des séquelles surtout neurosensorielles.
Etiologies : materno-fœtale dans un tiers des cas, rupture prématurée des membranes dans un tiers des cas et idiopathique dans un tiers des cas.
Causes maternelles générales : surtout les infections qui favorisent la survenue de contractions utérines et le déclenchement du travail par le biais de la fièvre. L'infection urinaire, haute (pyélonéphrite) ou basse (asymptomatique dans 15% des cas), à rechercher du fait de sa fréquence / rôle déclenchant surtout lors de récidives, ainsi que l'infection cervicovaginale surtout si rupture de la poche des eaux. De principe, devant toute fièvre durant la grossesse, chercher une listériose. Autres causes : altération de l'état général, anémie, cardiopathie, toxémie, diabète, tabagisme, alcoolisme et la toxicomanie.
Causes maternelles locales : malformations utérines congénitales (utérus bicorne, unicorne, hypoplasique ou cloisonné) ou acquises (synéchies, fibromes, utérus cicatriciel). Béance cervico-isthmique, congénitale (isolée ou associée à une autre malformation utérine) ou acquise (secondaire à des dilatations instrumentales du col ou à la suite de traumatismes obstétricaux), avec avortements tardifs / prématurité dans près de 100% des cas si elle n'est pas traitée. Y penser si : antécédents de fausse couche tardive avec expulsion sans contraction, antécédents de rupture prématurée des membranes sans cause infectieuse ou ovulaire, antécédents de travail rapide < 2 heures avant terme, avec très peu de contractions. Son diagnostic peut être fait sur les modifications cervico-segmentaires de la 1ère moitié de grossesse, sans contraction utérine, +/- mesure du diamètre de l'orifice interne par échographie endovaginale, c’est la seule vraie indication du cerclage à la fin du 1er trimestre. Hors grossesse, le diagnostic de béance repose sur le calibrage du col à l'aide d'une bougie de Hégar n 8 en phase lutéale, lorsque celle-ci passe l'orifice interne sans difficulté. On peut également s'aider d'une hystérographie, en visualisant un aspect en cheminée du défilé cervico-isthmique.
Causes ovulaires : grossesses multiples, placenta prævia, hématome rétroplacentaire, rupture prématurée des membranes (risque infectieux). Le diagnostic est évoqué devant un écoulement vaginal de liquide clair. Il est confirmé par un examen au spéculum avec écoulement de liquide provenant de l’orifice cervical. Un test pH colorimétrique (le pH vaginal normal est acide, il devient alcalin en cas de rupture des membranes) ou par un test à la diamineoxydase (DAO) confirme le diagnostic. Toute malformation fœtale peut être responsable du déclenchement du travail et le bilan morphologique échographique doit être systématiquement réalisé.
Hydramnios : la surdistension utérine entraîne des contractions utérines et un accouchement prématuré, y penser si : hauteur utérine excessive (confirmé par échographie obstétricale), les causes d’hydramnios peuvent être maternelles (diabète gestationnel ou permanent) ou fœtales (malformation (atrésie de l’œsophage, atrésie duodénale…), myasthénie, myopathie), parfois il est idiopathique.
Toute souffrance fœtale (RCIU) et toute infection ovulaire (chorio-amniotite) peuvent entraîner une MAP, la tocolyse est alors contre-indiquée.
Facteurs favorisants :
Antécédents obstétricaux : antécédents d'accouchement prématuré et de MAP, de fausse couche tardive et IVG (au moins 2 et après 10 SA).
Conditions socio-économiques : milieu défavorisé, niveau d'études peu élevé, pénibilité du travail, port de charges lourdes, travail sur machine, station debout prolongée, célibat, grossesse non désirée illégitime ou peu suivie.
Age maternel < 18 ans ou > 35 ans, taille < 1,50m et poids prégravidique < 45kg.
Cependant, 50% des femmes qui accouchent prématurément ne présentent aucun de ces facteurs de risque.
Diagnostic : Les signes fonctionnels sont les suivants :
Contractions utérines, 1er motif de consultation (ressenties, douloureuses, régulières à la fréquence d'au moins une toutes les 10 minutes + durcissement de la paroi de l’utérus), à différencier de l’activité contractile utérine physiologique en fin de grossesse. Elles peuvent être atypiques : douleurs lombaires basses intermittentes, non latéralisées, simple durcissement de la paroi abdominale sans douleur ressentie, sensation de pesanteur pelvienne.
Métrorragies, écoulement de liquide amniotique dont l'existence modifie la prise en charge et les indications thérapeutiques.
Le TV évalue le col : raccourcissement (longueur < 1cm), dilatation (orifices ouverts à 1cm au moins), consistance (ramollissement), position (centrage) du col, début d'ampliation du segment < (amincissement de zone suscervicale), confirmé par l'échographie cervicale par voie endovaginale en coupe sagittale médiane, vessie vide et en dehors d'une contraction, descente de la présentation (au niveau ou au-dessous des épines sciatiques).
Si ces modifications se produisent en l'absence de contractions utérines = incompétence cervicale.
Diagnostic différentiel : Erreur de terme (toujours vérifier la date des dernières règles et l'échographie du premier trimestre). Contractions utérines physiologiques (irrégulières et ne modifiant pas le col). Toute douleur abdomino-pelvienne chez une femme enceinte ne correspond pas nécessairement à des contractions utérines, s'assurer de l'absence de pathologie digestive (appendicite), urinaire et ostéo-ligamentaires.
Le meilleur traitement de la MAP est préventif. Recherche systématique de facteurs de risque d'accouchement prématuré, chiffrés par le coefficient d'accouchement prématuré (CRAP) proposé par Papiernik.
Mesures :
Amélioration des conditions de travail (aménagement du poste de travail, interdiction du port de charges lourdes, arrêt de travail si nécessaire).
Limitation des longs trajets, abstention des voyages au 3ème trimestre.
Respect des congés prénatals et conseils de repos.
Interdiction des sports violents et règles d'hygiène (arrêt du tabac).
Traitement précoce des infections urinaires et cervico-vaginales.
Cerclage à 15 SA en cas de béance cervico-isthimique confirmée.
Traitement curatif : Antibiothérapie si infection, ponctions évacuatrices si hydramnios.
Repos et mesures psychologiques et sociales : Si repos impossible à domicile, alors alitement hospitalier (si strict alors prévention des maladies thrombo-emboliques (bas de contention, kinésithérapie et anticoagulation prophylactique). Mesures sociales pour soulager la femme à son domicile. La surveillance par une sage-femme à domicile est, dans de nombreux cas, une alternative intéressante pour les MAP peu sévères.
Traitement symptomatique : la tocolyse :
Contre-indications : accouchement imminent (dilatation cervicale trop avancée) ou si terme proche (> 35 SA), malformation fœtale létale / mort in utero, toute souffrance fœtale aiguë, chorio-amniotite et listériose, hématome rétroplacentaire, toute pathologie maternelle contre-indiquant la prolongation de la grossesse (cardiopathie (valvulopathie, troubles du rythme, cardiomyopathie ; hypocalcémie ; hyperkaliémie), pré-éclampsie sévère), placenta praevia hémorragique, hyperthyroïdie.
Contre-indications relatives : souffrance fœtale chronique et RCIU, en l'absence de signe de gravité, hydramnios et malformations utérines, diabète (gestationnel ou non) mal équilibré, métrorragies sévères d’origine indéterminée.
Indications de la tocolyse
Si les membranes sont intactes :
Si MAP légère (quelques épisodes de contractions utérines et modifications modérées du col), le repos seul à domicile suffit, sous surveillance conjointe médecin et sage-femme à domicile.
Si MAP plus importante, la distinction entre MAP moyenne et sévère se fait sur l'efficacité du repos et de la tocolyse : Si la cédation des contractions utérines est difficile à obtenir, la maturation pulmonaire fœtale sera débutée immédiatement (terme < 34 SA) et le transfert de la patiente vers un établissement hospitalier avec réanimation néonatale sera envisagé. Si l'évolution est rapidement favorable, le traitement pourra être diminué et l'indication de la maturation pulmonaire fœtale discutée.
Si les membranes sont rompues :
Tocolyse à partir du terme avec prise en charge pédiatrique possible (24 à 26 SA) et arrêtée à 34 SA, date à laquelle les risques infectieux deviennent > risques de la prématurité, durant ce traitement, les cures de maturation pulmonaires seront réalisées. L’antibiothérapie n’est pas systématique pour tout le monde car ne doit pas masquer une chorio-amniotite débutante.
Si au cours de la surveillance au moins 2 des signes suivants : fièvre > 37,8 °C, tachycardie maternelle, aspect louche et malodorant du liquide s'écoulant, tonicité utérine), tococardiographique (tachycardie fœtale > 160 batt/min, reprise des contractions utérines sous tocolyse), bactériologique (germes pathogènes sur les prélèvements de l'endocol) et biologique (hyperleucocytose sanguine > 18.000, augmentation de la CRP, alors chorio-amniotite et extraction fœtale.
Tocolytiques usuels : Bêta-mimétiques (salbutamol) avec sédation des contractions utérines dans 90% des cas même si leur efficacité diminue avec la durée de la tocolyse. En IV avec pousse-seringue électrique / pompe à débit contrôlé, en utilisant la dose minimale efficace, après 24 à 48 heures de sédation des contractions utérines, soit possibilité d'arrêter le traitement progressivement, soit relais per os jusqu'à la 35ème SA.
Du fait des effets secondaires : bilan préthérapeutique avec interrogatoire, auscultation cardiaque, ECG, ionogramme sanguin, glycémie pour certains.
Effets secondaires :
- cardio-vasculaires : tachycardie (effet chronotrope positif, constant et dose dépendante, doit rester < 130 battements / minute), augmentation du débit cardiaque.
- métaboliques : hyperglycémie avec hyperinsulinisme réactionnel, lipolyse avec augmentation des triglycérides et des acides gras libres, rétention hydrique, hypocalcémie et hypokaliémie.
- neuro-psychiatriques : tremblements (excellent signe d'imprégnation excessive), anxiété et nervosité.
- ECG : sus-décalage mineur du segment ST.
Les accidents et complications cardio-vasculaires (OAP, ischémie myocardique, cardiomyopathie, AVC) sont rares. Ils se produisent dans certaines circonstances (grossesse multiple et tocolyse parentérale prolongée à fortes doses, cardiopathies préexistantes méconnues, corticothérapie associée).
Effets secondaires fœtaux :
- tachycardie (dose-dépendante, elle doit rester < 180 battements /minute).
- hypoglycémie néonatale.
AINS (Indocid, Profénid) : tocolytiques puissants par leur action anti-prostaglandine. Compte tenu des risques fœtaux (fermeture prématurée du canal artériel, HTAP et insuffisance rénale fonctionnelle source d'oligo-amnios), leur indication privilégiée est la MAP associée à un hydramnios. Ils doivent être prescrits sur une courte durée (< 7 jours) et arrêtés au plus tard avant 34 SA.
Autres tocolytiques :
Les inhibiteurs calciques (nifédipine (Adalate) ou nicardipine (Loxen 50)) semblent aussi efficaces que les bêta-mimétiques et mieux tolérés. Ils peuvent être prescrits en 1ère intention, si contre-indication ou intolérance aux bêta-mimétiques et si toxémie associée. Les effets secondaires sont modérés et nécessitent exceptionnellement une interruption du traitement : flush, céphalées, veinite au point de perfusion (nicardipine), oedèmes, rarement hypotension. L’efficacité semble au moins comparable à celle des b-mimétiques.
 
Dans le cadre d'un fonctionnement en réseau périnatal, le transfert médicalisé d'une patiente avec MAP sévère vers un établissement spécialisé avec réanimation néonatale est envisagé si terme précoce pour optimiser la prise en charge du bébé.
Maturation fœtale pulmonaire : avant 34 SA, par corticothérapie qui diminue l'incidence de la maladie des membranes hyalines, mais également celle des entérocolites nécrosantes et des hémorragies intraventriculaires. Bêtaméthasone (Célestène) 12mg en 1 injection IM à renouveler 24 heures plus tard ou dexaméthasone (Solu-Décadron) 12mg en 2 injections IM espacées de 12 heures à renouveler 24 heures plus tard. Les cures de 48 heures sont à répéter tous les 7 jours en fonction de l'évolution clinique. Les contre-indications des corticoïdes sont rares : chorioamniotite clinique, ulcère gastro-duodénal évolutif. La rupture prématurée des membranes n’est pas une contre-indication.
De même, le diabète n’est pas une contre-indication absolue.
Conduite a tenir en cas d'accouchement prématuré : voie basse privilégiée si travail rapide. Toute présentation dystocique (présentation podalique avant 32 SA) ou toute souffrance fœtale lors du travail, est une indication à la césarienne. Le pédiatre alerté de l'imminence de l'accouchement est présent à la naissance. Prélèvements bactériologiques chez la mère (placenta) et l'enfant (liquide gastrique).
A distance de l'accouchement (3 mois) : hystérographie et échographie pelvienne recherchant une malformation ou une béance, un calibrage du col cherchant une béance.


http://www.medix.free.fr/sim/accouchement-premature.php



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