» obstétrique Performances et limites de l'échographie obstétricale :

Performances et limites de l’échographie obstétricale :


Par voie endovaginale, le sac gestationnel devient visible à 4 SA + 5 jours et mesure 2 mm, entouré d’une couronne hyperéchogène de 1 mm, il mesure 20 mm à 7 SA révolues.
La longueur craniocaudale est corrélée à l’âge gestationnel, à condition d’éviter d’inclure la vésicule ombilicale dans la mesure, la meilleure précision est obtenue entre 7 et 12 SA révolues, soit pour des longueurs craniocaudales de 10 à 60 mm. Les mesures simultanées du diamètre bipariétal et de la circonférence abdominale n’améliorent pas la précision.
Au 2ème trimestre, l’évaluation est + incertaine, on peut cependant conseiller la mesure du diamètre bipariétal ou de la circonférence céphalique de 14 à 20 SA révolues, et éventuellement la détermination de la longueur du fémur de 14 à 24 SA révolues.
Si grossesse non suivie, découverte au 3ème trimestre, compte tenu de la dispersion importante des valeurs biométriques, toute datation paraît illusoire.
Diagnostic des grossesses gémellaires : il faut définir le plus tôt possible le nombre de chorions et de cavités amniotiques, car mortalité périnatale X 3 si grossesses monochoriales vs bichoriales, et surtout si monochorial monoamniotique suite à l’enchevêtrement des cordons. Au cours des 6 premières SA révolues, tant que l’embryon n’est pas visible, risque de faux positifs si 2ème image circulaire (glande endométriale kystique (5 SA révolues) ou hématome souschorial sur contexte de métrorragies, la recherche systématique de couronne trophoblastique hyperéchogène permet d’éviter ces erreurs. Les faux négatifs sont dus à un balayage incomplet de la cavité utérine, en particulier avec l’emploi de sondes vaginales.
Au cours des 8 premières semaines, c’est la recherche du nombre de sacs gestationnels qui assure le diagnostic de grossesse mono- ou bichoriale, tant que la membrane interovulaire reste épaisse (si les 2 vésicules ombilicales sont séparées par une cloison = grossesse bichoriale, si 2 vésicules accolées avec figure en « huit » ou 1 seule vésicule = grossesse monochoriale.
Le signe du « lambda » est fondé sur l’image du raccordement pariétal des membranes interovulaires des grossesses bichoriales au niveau du placenta. La valeur diagnostique de ce signe avant 14 SA révolues est pratiquement de 100 %. Après le 1er trimestre, la présence de villosités choriales échodenses s’insinuant entre les deux couches du chorion, depuis son origine au niveau de la surface placentaire, réalise le twin peak, mais ce signe peut disparaître durant l’évolution de la grossesse. Le caractère bichorial est affirmé si différence de sexe et si cloison qui sépare les cavités amniotiques est plus épaisse (2,4 vs 1,4 mm si grossesse monochoriale.
Finalement, pour obtenir une sensibilité de l’ordre de 97 % dans les grossesses bichoriales et de 92 % dans les variétés monochoriales, il faut tenir compte de tous les paramètres : sexe fœtal, nombre de placentas, épaisseur des membranes et signe du « lambda ».
Des sexes différents signent le caractère dizygote des fœtus, toutes les grossesses monochoriales sont monozygotes.
Le caractère mono- ou dizygotique ne peut être précisé par la seule échographie dans les grossesses bichoriales à sexes identiques.
Dépistage des malformations fœtales :
Échographie du 1er trimestre : elle sert surtout à confirmer la situation intra-utérine de la grossesse, à vérifier la vitalité fœtale, à rechercher les grossesses multiples, à dépister les anomalies pelviennes associées et surtout, à confirmer l’âge gestationnel par la mesure de la longueur craniocaudale.
La liste des malformations fœtales diagnostiquées avant la 14ème SA révolue s’allonge sans cesse (dont la mesure de la clarté nucale et des hygromas kystiques). La 1ère échographie repère 62 à 81 % des trisomies (5% de faux positifs). Entre 12 et 14 SA on visualise bien les membres > et < qui peuvent être vus simultanément avec leurs 3 segments sur un seul plan de coupe, évitant les faux négatifs d’agénésie des membres, principal motif actuel des plaintes en responsabilité.
Le crâne et le cerveau, le rachis, la face, les quatre cavités cardiaques, l’estomac, les reins, la vessie et les parois sont visibles dès ce stade. Sensibilité globale de 59 à 74 % pour le diagnostic de malformations avant la fin du 1er trimestre de grossesse.
Échographie du 2ème trimestre : grande variabilité de la sensibilité du dépistage du 2ème trimestre qui démontre le rôle fondamental de l’opérateur dans cette technique, taux de détection bien supérieur dans les centres de référence.
Échographie du 3ème trimestre : L’addition d’un examen morphologique entre 30 et 34 SA révolues augmente de manière significative la sensibilité (quasiment doublée).
Performances diagnostiques selon les organes fœtaux : dans l’ordre décroissant : SNC (77,4 %), arbre urinaire (66,1 %), poumons (63 %), syndromes polymalformatifs (61,4 %), TD (56,3 %), squelette (34,4 %), trisomies (24,5 %), cardiopathies (18,7 %). Sensibilité proportionnelle à la gravité de la malformation : 89 % si anomalies létales, 77 % si nécessité de réanimation néonatale, et 30 % si malformations mineures.
En ce qui concerne les malformations mineures, la détection est bonne pour le tractus urinaire (89,1 %), mais médiocre pour le système cardiovasculaire (20,8 %) et l’appareil musculosquelettique (18 %).
L’autopsie est nécessaire si malformation en échographie, car le conseil génétique s’en trouvera amélioré, voire modifié dans 30 à 51 % des cas. Les meilleures concordances entre échographie et autopsie sont observées dans les malformations du SNC (77 %) et si aberration chromosomique (88 %).
Sauf l’anencéphalie, la plupart des malformations sont diagnostiquées au-delà de la 24ème semaine révolue.
En matière d’échocardiographie, l’incidence des quatre cavités avec les valves auriculoventriculaires est obtenue chez 96 à 100 % des fœtus dès 18-24 SA.
Mais seules les malformations significatives sont accessibles de façon fiable au diagnostic prénatal. Une image normale des 4 cavités exclut les malformations graves, avec chirurgie inefficace (hypoplasie du coeur gauche) ou grevées d’un risque opératoire important, et surtout d’une réelle incertitude pronostique à long terme (atrésies tricuspides ou pulmonaires), certaines cardiopathies se révélant tardivement, un coeur normal à 20-24 SA révolues n’est pas une garantie d’intégrité à la naissance.
On réalise des coupes des gros vaisseaux, pour dépister les sténoses aortiques et pulmonaires et la transposition des gros vaisseaux (une sensibilité de 60 %, voire 85 % semble un objectif raisonnable en matière de cardiopathies congénitales).
Le dépistage ds malformations en échographie diminue de un tiers les malformations congénitales majeures à la naissance et diminue leur impact dans la mortalité périnatale (14 contre 23 %) avec augmentation des interruptions thérapeutiques de grossesse, accroissement des traitements et de la surveillance in utero des anomalies curables, meilleure survie néonatale et plus grand nombre de transferts maternels anténatals dans des maternités disposant d’une unité de réanimation néonatale.
Pour les cardiopathies congénitales, l’amélioration est surtout sensible pour les malformations nécessitant une réparation biventriculaire et pour la prise en charge immédiate des transpositions des gros vaisseaux.
Pour les uropathies, la fonction rénale dans la 1ère enfance est améliorée par la prise en charge anténatale. 
L’échographie de routine n’est utile qu’aux femmes convaincues de la nécessité d’un dépistage des malformations congénitales et acceptant une éventuelle interruption de grossesse ;
 
Évaluation de la quantité du liquide amniotique :
– subjective avec aspect +/- recroquevillé du fœtus dans une cavité amniotique sans citerne évidente et absence d’écho dans l’aire de visualisation des membres (oligoamnios) ou fœtus baignant dans un espace liquidien vaste ;
Il existe plusieurs moyens de l’évaluer objectivement : mesure de la plus grande citerne dans un plan vertical par rapport à la paroi abdominale, mesure des diamètres vertical et transversal de la plus grande citerne, mesure de l’index du liquide amniotique (ILA).
L’évaluation échographique semble correcte en cas de volume normal, mais large surestimation (89 %) des oligoamnios et sous-estimation des hydramnios.
 
Profil biophysique de Manning : 98 % des profils biophysiques (PBF) sont normaux et obtenus en moins de 8 minutes, alors que 1,5 % sont douteux (6/10), avec 66 % de retour à la normale lors des contrôles, et que seulement 0,5 % sont anormaux (< 4/10).
La principale cause de faux négatifs est représentée par les malformations létales.
Il est corrélé à l’équilibre acidobasique à la naissance (pH moyen de 7,28 si PBF normaux, de 7,19 si PBF douteux et de 6,99 si PBF pathologiques), à la mortalité / morbidité périnatale, la mortalité résiduelle est liée surtout à des malformations majeures (66,6 %).
 
Localisation placentaire (placenta praevia)
Diagnostic du RCIU :
Pour diagnostiquer une macrosomie fœtale = poids > 90ème percentile ou 4000 g à terme, il convient de prendre en compte les mesures systématiques du pôle céphalique, de l’abdomen et du fémur, selon diverses formules, dont aucune n’est plus plus performante que les autres (importance de la circonférence abdominale > 35 cm). Dans la littérature mauvaise sensibilité pour le diagnostic de macrosomie (11 à 100 %), idem pour la spécificité (de 100 à 48 %).
 
Estimation pondérale : utile si : se pose la question d’une extraction prématurée d’un enfant hypotrophique car la survie dépend du poids du NN, si l’on craint des difficultés lors de l’accouchement par les voies naturelles, si présentation du siège / utérus cicatriciel, ou peur d’une dystocie des épaules sur macrosomie fœtale.
Si fae poids de naissance (RCIU / pématurité), ’évaluation échographique est supérieure à l’appréciation clinique tant que le poids fœtal reste < 2 500 g.
 
Mesure de la longueur du col utérin et de l’ouverture de l’orifice interne : car citère de gravité du risque d’accouchement prématuré, et pramètre prédictif du succès d’un déclenchement artificiel du travail.
Menace d’accouchement prématuré : La mesure de la longueur du col par voie abdominale nécessite un remplissage vésical préalable, avec l’inconvénient d’allonger l’image du canal cervical.
Pour mesurer précisément, par voie vaginale, la longueur du col et surtout pour mettre en évidence le prolapsus des membranes à travers l’orifice cervical interne (tunnellisation), on repère le cul-de-sac vésico-utérin. Dans ces conditions, la mesure échographique est + performante que le TV. Le suivi longitudinal de la longueur du canal endocervical, entre 15 et 24 SA révolues, identifie précocement les béances du col.
Il n’existe pas d’accord, dans la littérature, sur les valeurs pathologiques : entre 18 et 30 mm si menace d’accouchement prématuré et entre 25 et 35 mm à 20-24 SA révolues, ou entre 25 et 39 mm à 27-32 SA révolues chez les femmes asymptomatiques.
Dans la population à bas risque, la sensibilité pour la prédiction de l’accouchement prématuré reste faible. L’ouverture de l’orifice interne du col, a encore une plus faible sensibilité (16 à 33 %), mais une meilleure spécificité (92 à 99 %).
Néanmoins : un col < 25 mm ou une tunnellisation > 50 % de la longueur cervicale laissent présager un accouchement prématuré. Si le col est très court (< 15 mm) le risque de grande prématurité (<= 32 SA révolues) atteint près de 50 %.
Dans la population à haut risque, dont les grossesses gémellaires, un col > 35 mm est rassurant, avec valeur prédictive positive de 97 % pour un accouchement après 34 SA révolues.
Dans les grossesses triples, les valeurs de la longueur du col sont nettement inférieures à celles des grossesses uniques : 25,0 ± 8,0 mm contre 35,2 ± 8,3 mm.
En pratique, une longueur > 30 mm et l’absence de tunnellisation remettent en question le diagnostic de menace d’accouchement prématuré, alors que des valeurs anormales imposent une prise en charge agressive.
En cas de rupture prématurée des membranes avant terme, un col < 20 mm fait craindre un accouchement dans les 2 jours, et invite à transférer la patiente dans une maternité disposant d’un environnement pédiatrique adapté.
Déclenchement du travail : la mesure de la longueur du col lors du terme améliore la prédiction de l’accouchement dans les 7 jours. L’échographie du col avant déclenchement artificiel du travail a donné des résultats discordants.
Le raccourcissement de la phase de latence, en rapport avec l’ouverture de l’orifice interne du col et la durée totale du travail plus courte lorsque le col est au départ < 30 mm, avec davantage de naissances par les voies naturelles, n’ont pas été retrouvés par tous les auteurs.


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