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Prolapsus génitaux


Polapsus génitaux : Le prolapsus génital est un motif fréquent de consultation en gynécologie du fait du vieillissement de la population et d'une demande de prise en charge des symptômes qui étaient autrefois négligés.
Le prolapsus est l'issue anormale des viscères pelviens au niveau de l'orifice vulvo-vaginal.
- stade 1 : prolapsus ne dépassant pas la vulve.
- stade 2 : prolapsus à hauteur de la vulve.
- stade 3 : prolapsus extériorisé.
En avant : cystocèle, parfois urétrocèle, prolapsus de la vessie tapissée de la paroi vaginale antérieure.
Au milieu : hystérocèle (prolapsus de l'utérus), érytrocèle (prolapsus du cul-de-sac de Douglas).
En arrière : rectocèle (prolapsus du rectum tapissé de la paroi vaginale postérieure).
Les organes génitaux sont maintenus par 2 groupes de structures :
Diaphragme pelvien constitué de muscles élévateurs de l'anus et muscles coccygiens. Il limite un point faible, la fente uro-génitale.
Structures conjonctives pelviennes : paracervix, paramètres, lames recto-génito-vésicales et septa entre vessie, vagin, utérus et rectum qui assurent une cohésion solide entre les organes et une élasticité qui permet une répartition des contraintes.
Il existe 2 types de contraintes de pression : le poids des viscères en orthostatisme et les pressions abdominales, surtout à l'effort.
La statique pelvienne est sous dépendance du système d'orientation de l'utérus (ligaments utéro-sacrés), de son système de suspension (paracervix) et du soutènement pelvien (muscle élévateur et noyau fibreux central).
Les prolapsus génitaux sont liés à la modification des contraintes et des structures de soutien des organes pelviens.
Le poids des viscères est augmenté lors de l'obésité et de la grossesse. La ménopause, l'âge, l'obésité modifient les axes osseux et musculaires et les pressions se dirigent vers la fente vulvaire, ce qui favorise le prolapsus. Grossesse et accouchement altèrent les ligaments génitaux / muscles élévateurs/ septa, par élongation et désinsertion.
Conséquences fonctionnelles :
Extériorisation d'un prolapsus à l'orifice vulvaire avec gêne, pesanteur pelvienne (permanente ou intermittente, accentuée par la station debout ou par la fatigue de la journée) voire douleurs, dyspareunie, tuméfaction vulvaire, +/- accentuée, parfois extériorisée avec dans ce cas, des saignements métrorragie (rare)par ulcération du col possibles.
Difficultés à l'exonération, constipation chronique et nécessité de réintégration des prolapsus postérieurs pour émettre des selles, sinon incontinence des gaz / matières liquides.
Incontinence d'urine par insuffisance sphinctérienne avec urgences mictionnelles et fuites non rythmées, parfois aux efforts ou par défaut de transmission (modification de la position du col vésical) avec fuites peu importantes survenant au cours de l'acmé d'un effort (toux).
Incontinence par vessie instable (urgences mictionnelles avec fuites).
L'analyse du prolapsus comporte l'inspection, qui note les saillies anormales, puis l'examen au spéculum, qui révèle les prolapsus latents en refoulant les segments spontanément prolabés.
Segment antérieur : saillie de la paroi vaginale antérieure d'abord striée (colpocèle du segment urétral) puis lisse (colpocèle du segment vésical ou cystocèle), aux efforts de poussée, la valve postérieure du spéculum appliquée sur la paroi postérieure du vagin révèle une colpocèle antérieure ou une incontinence urinaire masquée. Placée en avant du col utérin, elle met en tension la paroi antérieure du vagin et explore les connexions vésico-vaginales.
Segment postérieur : colpocèle postérieure, patente ou révélée par la manœuvre de la valve antérieure, lors d'efforts de poussée.
Segment utérin : hystérocèle, patente ou révélée aux efforts de poussée lors du retrait progressif du spéculum et à la traction sur le col par une pince de Pozzi. Les lèvres du col arrivent à la vulve ou la dépassent, le col utérin peut être normal, parfois il est volumineux, avec lèvres intactes ou déchirées aux commissures latérales ou, plus rarement, en avant ou en arrière (aspect de trèfle), la déchirure se prolongeant +/- haut sur l’isthme utérin, parfois le col est petit, tronconique.
Procidence des organes pelviens : parfois tout le prolapsus est extériorisé, la procidence pend entre les cuisses de la patiente avec col utérin souvent ulcéré, parois vaginales atrophiques inversées en doigt de gant sanguinolentes et pachydermisation. Parfois le prolapsus est exclu de la cavité pelvi-abdominale et enclavé par son volume et son oedème à l’extérieur de l’orifice vulvaire.
Le TV explore l'utérus (mobilité, volume, longueur du col), les annexes, la musculature des releveurs. Le TR explore le tonus du sphincter anal, une rectocèle et une érytrocèle, la cloison recto-vaginale s'il est combiné au toucher vaginal.
L'incontinence urinaire est recherchée en demandant de tousser, vessie en réplétion, 2 manœuvres complètent ce bilan : celle de Bethoux : refoulement du col utérin par un clamp courbe en appui sur la fourchette vulvaire ; celle de Bonney : lors du TV, 2 doigts sont placés de part et d'autre de l'urètre en les rapprochant du pubis, en remontant le cul-de-sac vaginal antérieur vers la cavité abdominale (réintégration du col vésical et du sphincter dans l'enceinte abdominale). Les 2 manœuvres sont positives si elles stoppent la fuite urinaire, et orientent vers une IUE par cervico-cystoptase.
Examen urodynamique :
D'indications larges, l'examen urodynamique montre :
- le mécanisme de l'incontinence urinaire : IUE ou instabilité vésicale.
- une IUE potentielle qui risquerait de se révéler après la chirurgie d'un prolapsus.
- la cystomanométrie mesure les pressions vésicales, notamment au cours du remplissage. Elle dépiste les instabilités mictionelles (contractions non inhibées du détrusor).
- le profil statique mesure les pressions de clôture urétrale au repos et surtout sa longueur. Il dépiste les insuffisances sphinctériennes et les instabilités urétrales.
- le profil dynamique mesure les variations de pressions urétrales au cours d'effort de toux et par conséquent la qualité de la transmission des pressions abdominales à l'urètre. Le défaut de transmission est caractéristique des IUE pures.
- la débitmétrie dépiste un obstacle urétral ou une vessie contractile.
Bien entendu les mécanismes étiologiques de l'incontinence sont souvents intriqués.
Diagnostic différentiel :
Les kystes vaginaux font saillie dans la cavité vaginale ou à la vulve sous la forme d’une tuméfaction liquidienne. Tantôt tendues et irréductibles, gênant l’examen gynécologique, tantôt rénittentes et impulsives à la toux, elles peuvent être confondues avec une cystocèle, une rectocèle ou une élytrocèle. Leur diagnostic passe par l’injection de bleu dans la vessie et par le toucher anal, qui démontrent l’absence de dépendance entre le kyste et les organes pelviens. Une échographie pelvienne révèle habituellement la nature réelle de la tuméfaction dans les cas difficiles.
Les tumeurs bénignes du col utérin prolabées dans la cavité vaginale peuvent être prises pour une procidence (volumineux oeuf de Naboth, souvent léiomyome pédiculé. L’examen au spéculum redresse le diagnostic.
Inversion utérine chronique : la face endométriale du fond utérin fait saillie à travers le col et est prolabée dans la cavité vaginale (tuméfaction ferme, rouge et saignante à l’orifice vulvaire, ou tumeur endocavitaire éversée).


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