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Post-partum


Post-partum : période qui va de l’accouchement jusqu’au retour de couches = premières règles normales, avec disparition progressive des modifications de l’organisme liée à l’état gravidique. Dans le post-partum immédiat : risque d’hémorragie / infection / thrombose.
Chez la femme qui allaite, il faut prévenir et traiter d’éventuelles complications 
Le post-partum immédiat couvre les 10 premiers jours suivant l'accouchement, le post-partum tardif est de délai variable, selon l'allaitement ou une évolution pathologique.
Les objectifs de l’hospitalisation sont d’éviter et de prévenir les complications du post-partum, l’enseignement des jeunes mères (puériculture, alimentation du nouveau-né, rééducation périnéale, contraception).
Le 1er examen assuré en salle d’accouchement a lieu 2 heures après l'accouchement : dépistage d’hémorragie secondaire (pouls, TA, saignement vaginal qui ne doit pas excéder celui des règles), globe utérin ferme et ne dépassant pas le volume d'une grossesse de 18 semaines et dont le volume n’augmente pas. La parturiente doit être bien consciente, parfois frissons ou choc vagal si accouchement difficile (s’assurer de l’absence d’hémorragie, de l’arrêt de l’éventuelle anesthésie péridurale, + oxygénothérapie et vérifier le fonctionnement de la voie veineuse) ; la température peut s’élever jusqu’à 38°C (ou plus) dans les premières 24 heures, sans que cela soit pathologique.
Toutes les demi-heures, on s’assure de la normalité du pouls et de la TA. Le saignement extériorisé doit rester faible mais se méfier, si malaise, d’un thrombus vaginal, même sans saignement à la vulve.
L’allaitement maternel est débuté précocement, dans l’heure suivant la naissance.
La réalimentation maternelle peut être débutée à la fin de cette période initiale de surveillance.
S’il y a eu anesthésie péridurale, le cathéter sera enlevé, de façon aseptique, avant le transfert de la parturiente dans sa chambre.
Durant ces premières 24 heures, il faudra examiner la patiente au moins quatre fois, le principal risque étant l’hémorragie ; faire lever la patiente précocement, 8 heures après l’accouchement, vérifier si elle a pu uriner et en cas de rétention, fréquente après un accouchement difficile, effectuer un sondage évacuateur.
Une crise urinaire (2,5 L en 24 heures) est fréquente.
Si l’allaitement est artificiel, on débute la bromocriptine à la dose de deux comprimés par jour.
Lorsque la patiente est de groupe Rh négatif et que son enfant est Rh positif, on effectue une IV de gammaglobulines anti-D avec recherche d’Ac passifs le lendemain
Les jours suivants : surveillance biquotidienne de l'état général : température prise matin et soir de 37,5°C + pouls, TA notés sur la feuille de surveillance et qui sont utiles pour dépister les complications infectieuses, les plus fréquentes pendant ces premiers jours. Le pouls doit rester concordant avec la température.
les premiers jours du post-partum jusqu’à 38°C si : montée laiteuse à J3, à J1 d’une césarienne, TA + pouls, si tachycardie évoquer une maladie thrombo-embolique, état des conjonctives, poids, évolution d'œdèmes éventuels appréciée quotidiennement (régressent lors de la crise polyurique à J3).
Involution utérine : d’abord rapide puis plus lente jusqu’au 2ème mois, l’utérus passe d’un volume d’une grossesse de 4 mois et demi après la délivrance, soit un poids de 1500 à 1700 g, une hauteur de 20 à 30 cm , à des dimensions d’avant la grossesse (70 g et 7 à 8 cm de hauteur), le segment inférieur disparaît rapidement et le col utérin se reconstitue en quelques jours (à noter la persistance d’un ectropion jusqu’à 6 à 12 mois). Le fond utérin palpé s’abaisse de jour en jour : à J7, il est à mi-distance entre le pubis et l’ombilic, à J15, l’utérus ne dépasse plus la symphyse pubienne et le col utérin est fermé.
Dans la muqueuse utérine, on différencie 2 zones : la zone placentaire de diamètre initial de 9 cm, rouge, surélevée de 4 à 5 mm, parsemée de nombreuses saillies noirâtres dues aux thromboses vasculaires (coagulation intravasculaire localisée), qui subit une dégénérescence fibreuse, et la zone membraneuse, plane , gris rouge, qui se régénère à partir des culs-de-sac glandulaires restants.
La régénération de la muqueuse endométriale se fait en 4 étapes :
Phase de régression (4 à 5 j) : paroi recouverte d’un enduit fibrineux avec cellules déciduales en lyse, laissant place par endroits à des plages épithéliales correspondant à la prolifération des culs-de-sac glandulaires restés en place dans la couche profonde de l’endomètre
Phase de cicatrisation (J 6 à 25), non dépendante de la stimulation hormonale : l’épithélium de surface est complètement reconstitué sous l’effet d’une prolifération anarchique cicatricielle banale.
Phase hormonale de régénération (J 25 à 45), sous l’effet d’une stimulation oestrogénique seule, une phase de reprise du cycle menstruel au-delà de 45 j : le 1er cycle est habituellement anovulatoire, chez les femmes qui allaitent, la première menstruation ne survient en général qu’après l’arrêt de l’allaitement.
Les 2 premiers cycles sont souvent anovulatoires, mais une ovulation précède quasi constamment la 3ème menstruation. En cas d’allaitement prolongé, l’aménorrhée se prolonge fréquemment 4 mois, puis les menstruations peuvent réapparaître, même si l’allaitement est poursuivi.
Au niveau de l’aire placentaire, les couches superficielles se nécrosent de J2 à 7, les vaisseaux spiralés utéroplacentaires involuent complètement (dépôts fibrinoïdes) en 15 jours et à J 30 après l’accouchement, les artérioles spiralées ont repris leur calibre et leur structure habituelle, il se produit alors une restauration épithéliale qui ne sera complète que 6 semaines après l’accouchement, date à laquelle la zone placentaire ne mesure plus que 2 cm.
L’oedème interstitiel disparaît, les fibres musculaires néoformées se hyalinisent et les fibres musculaires hypertrophiées reprennent leur longueur initiale ; ainsi, à la septième semaine du post-partum, la moitié interne du myomètre s’est atrophiée et la moitié externe a retrouvé son aspect normal.
Le segment inférieur disparaît en 2 jours et s’incorpore dans la zone de jonction corps-col. Le col se reconstitue en 1 semaine : il retrouve sa longueur de 1,5 à 2 cm, sa consistance ferme ; il est fermé à l’orifice interne, perméable à l’orifice externe (jusqu’à J 20). Il n’est plus punctiforme comme chez la nullipare, mais allongé transversalement en rapport avec les déchirures commissurales de l’accouchement.
Un ectropion (éversion de la muqueuse endocervicale) est fsouvent visible et persiste pendant 6 mois à 1 an (ne pas l’électrocoaguler).
Le vagin s’atrophie rapidement, perdant la moitié de ses couches cellulaires, et ne reprend sa trophicité qu’à partir de la stimulation hormonale de J 25 (en l’absence d’allaitement).
Sur le plan paraclinique, tant qu’il existe une atrophie, le pH reste haut (> 6) et les frottis montrent une majorité de cellules parabasales (50 %), intermédiaires (46 %) et de très rares cellules superficielles (4 %).
L’hymen est toujours dilacéré par le passage du nouveau-né et il n’en reste que les vestiges : les caroncules myrtiformes.
La vulve reste béante le premier jour, puis reprend sa tonicité et perd son aspect congestif.
Le périnée, en ce qui concerne les muscles superficiels et les releveurs de l’anus, retrouve sa tonicité progressivement en fonction de la qualité de l’accouchement, de la réalisation ou non d’une épisiotomie ou de la réparation correcte des déchirures.
Modifications de l’organisme dans le post-partum : disparition de l’imprégnation hormonale gravidique : les œstrogènes effondrés dès l’accouchement ne réapparaissent qu’à la reprise du cycle ovarien, à partir de J2, pour la progestérone, il faut attendre la reprise d’un cycle ovulatoire, le plus souvent après le retour de couches. Les gonadotrophines hypophysaires sont basses, le test à la LH-RH est négatif pendant 25 J après l’accouchement, puis il apparaît une remontée progressive de la FSH, précédant le pic ovulatoire de LH (qui ne se produit jamais avant le 40e jour après l’accouchement).
La PRL augmente aussitôt après l’accouchement (100 à 150 ng/mL), de façon plus importante si la femme allaite (la succion provoque des pics prolactiniques dont l’amplitude décroît avec le temps), mais commence à diminuer dans tous les cas après J 15, avec des taux de 20 à 30 ng/mL qui se normalisent en 4 à 6 semaines.
L’hypotonie des voies urinaires et des voies biliaires persiste pendant 3 mois, l’hypercoagulabilité persiste au moins 2 à 3 semaines, associée à la stase veineuse, à l’œdème gravidique, à une éventuelle anémie, à la sédentarité, elle explique le risque accru de thrombose pendant cette période, la normalisation de la tolérance aux sucres et des modifications des lipides (triglycérides, cholestérol), il faut attendre le retour de couches pour réaliser le bilan glucido-lipidique préalable à la prescription de contraceptifs oraux.
 
Suites de couches normales :
Douleurs utérines de type contractions intermittentes et douloureuses du post-partum s’accompagnant d’écoulement sanguin ou de caillots = tranchées, plus fréquentes chez la multipare ou chez la femme allaitant (paracétamol), elles sont calmées par des antispasmodiques, des antalgiques, voire des bêtamimétiques.
Douleurs périnéales par déchirures superficielles / épisiotomie, parfois majorées par la mobilisation et les efforts de poussée (miction, défécation).
Douleurs anales, par complications hémorroïdaires (prolapsus et thrombose) , très douloureuse, est souvent présente après l’accouchement. Il faut la traiter par antiinflammatoires, toniques veineux à forte dose. Parfois, il faut inciser, après anesthésie locale à la Xylocaïnet à 1 %, une thrombose hémorroïdaire externe (zone bleutée, dure et très douloureuse au niveau d’un bourrelet hémorroïdaire).
La 1ère selle est en général émise à J3. S’il persiste une constipation, elle est combattue par le lever précoce, une alimentation riche en fibres, des laxatifs doux type lactulose.
L’incontinence anale, rare résulte d’une déchirure complète du périnée, méconnue ou mal suturée. Si persistance, il faut envisager un traitement (chirurgical et/ou de rééducation) après un bilan complet comprenant une manométrie anorectale, une électromyographie anale, une échographie transanale et une étude des potentiels de latence du nerf honteux dont les branches terminales sont fréquemment atteintes lors des déchirures musculaires périnéales (latences > 2 ms)
Douleurs mammaires par engorgement (à J 2-3 après l'accouchement) avec souvent une fièvre parfois importante (39°C).
Douleurs musculaires et osseuses, avec myalgies / crampes, aux MI, souvent bilatérales, même si asymétriques, ce qui les différencie d'une phlébite.
Lochies composés de : sang incoagulable, débris de la caduque, sécrétions cervico-vaginales, d'odeur fade, d'abondance variable : significative le premier jour, leur volume global n'excède pas 600cm3, de durée variable, normalement jusqu'au 10ème jour.
Parfois à J15 chez chez les patientes qui allaitent, recrudescence de saignements pendant 2 J = petit retour de couches, saignement peu abondant, isolé, sans signe fonctionnel ou général.
Troubles urinaires : La dysurie fréquente, souvent isolée (bandelette urinaire ++/- ECBU) par banale inflammation ou infection urinaire. La rétention aiguë d'urine est rare suite à analgésie locorégionale ou complication d'une extraction instrumentale. L'incontinence d'urine, si elle existait auparavant, elle sera majorée après l'accouchement, elle est parfois décompensée après l'accouchement et imposera au préalable une kinésithérapie uro-génitale pas trop précoce. Si infection urinaire lors de grossesse ou patiente sondée à l’accouchement, il faut effectuer un ECBU systématique. Les antibiotiques (type amoxicilline) ne sont utilisés pendant 7 à 10 jours que si infection patente, avec ECBU positif ou si situation à haut risque infectieux (cardiopathie valvulaire, infection urinaire pendant la grossesse, rupture prématurée des membranes > 24 H, travail long > 6 heures après la rupture des membranes et fébrile, manoeuvres pour l’accouchement ou la délivrance).
L’existence de céphalées, parfois en rapport avec l’analgésie péridurale, doit entraîner un repos allongé associé à des médications symptomatiques, voire, si le syndrome est très violent, à la réalisation d’un blood patch 48 heures après l’accouchement.
Ces céphalées sont plus fréquentes chez les patientes ayant déjà eu de tels symptômes pendant la grossesse.
Période de J6 au retour de couches : risque de lymphangite mammaire et complications thromboemboliques. L’examen de la femme est identique à celui des jours précédents.
Sur le plan utérin, l’involution utérine continue : l’utérus, ferme, indolore, n’est plus palpable avec la main abdominale à J12. Les lochies persistent pendant 15 jours à 3 semaines, puis deviennent séreuses.
Une hémorragie durant 48 heures peut parfois survenir vers J 10-12 = petit retour de couches.
Sur le plan des conseils hygiénodiététiques et des prescriptions :
Les douches sont autorisées précocement, alors que les bains restent proscrits tant qu’il y a un écoulement sanglant vulvaire ;
Les rapports (en fait peu fréquents) sont autorisés après la disparition des lochies, fermeture du col et cicatrisation du périnée, ce qui représente en général une période de 4 semaines ;
La rééducation périnéale est entreprise par la patiente précocement, si possible après les conseils d’un kinésithérapeute attaché au service ou d’une sage-femme spécialisée ;
Lorsque l’allaitement est artificiel, la bromocriptine est en règle poursuivie jusqu’à J15 ;
Si accouchement hémorragique, et signes d’anémie, supplémentation martiale pendant 1 mois, pas de transfusions sanguines postaccouchement sauf symptomatologie importante.
Prescription de sortie de la maternité :
Inhibiteur de l'allaitement si la patiente ne souhaite pas allaiter (Bromocriptine (Parlodel) = agoniste dopaminergique, dérivé de l’ergot de seigle, 2 cp / J pendant 14 à 21 J à partir du jour de l'accouchement (sauf si HTA alors : restriction hydrique, désengorgement mammaire par massage après douche chaude, voire utilisation d'ocytocine (2UI sous-cutanées au préalable) + bandage avec cataplasme à l'antiphlogistine. Effets secondaires de la bromocriptine : nausées, vomissements, vertiges, troubles visuels, syndromes d’hypotension orthostatique, rares AVC, crises convulsives, infarctus du myocarde, troubles du rythme cardiaque d’où contreindication chez femmes hypertendues ou avec antécédents cardiovasculaires ischémiques.
Apport martial si anémie.
Contraception  : soit contraception locale jusqu'au retour de couches (préservatif ou utilisation d’ovules ou de crèmes spermicides (Pharmatex)), soit contraception microprogestative (en expliquant parfaitement bien les contraintes et les inconvénients de cette contraception) en cas d'allaitement maternel ou de contre-indication estroprogestative, soit contraception estroprogestative minidosée que l'on peut débuter au moment du retour de couches, soit à l'arrêt du Parlodel en cas d'allaitement artificiel, soit rapidement après l'accouchement en fonction des différentes écoles. Un DIU n'est envisageable que trois mois après l'accouchement.
Complications hemorragiques : rétention intracavitaire de débris ou d'un cotylédon placentaire prévenue par contrôle rigoureux de l'intégrité placentaire lors de la délivrance, forme hémorragique d’endométrite. La rétention placentaire est la partie du placenta accrochée à l’utérus après la délivrance (expulsion du placenta), qui survient 15 à 20 minutes après la naissance, après de nouvelles contractions moins intenses que celles de l’accouchement, qui permettent la rétraction de l’utérus et le décollement du placenta. Lorsque le placenta est sorti, la sage femme ou le médecin vérifient son intégrité ; si une partie semble absente, ou si une hémorragie persiste, on effectue une révision utérine sous anesthésie générale ou péridurale. L’utérus ne peut se contracter et assurer ainsi la fermeture des vaisseaux sanguins que si le placenta est totalement évacué. Au besoin on peut l’aider avec une perfusion d’ocytocine. Les hémorragies du post partum sont la première cause de mortalité maternelle.

L'inertie utérine survient dans les 48 premières heures (multipares, ocytociques pendant le travail, grossesses multiples...), avec non-régression du globe utérin qui est anormalement volumineux ou ramolli. Au TV, le col reste ouvert.

Traitement : selon la cause avec utérotonique en cas d'inertie, antibiotique si endométrite, curetage digital si rétention placentaire + correction de l'anémie (transfusion ou apport martial selon le degré d'anémie).
Complications infectieuses par suppuration et lâchage de suture périnéale (épisiotomie ou déchirure), apparition à J 4-5 d'une fébricule (37,5-38°C), douleurs périnéales, quelques gouttes de pus perlant à l'ablation des fils, et la plaie se désunit partiellement.
Endométrite : Historique : Jusqu’à la dernière guerre mondiale, l’infection puerpérale représentait la plus importante cause de mort maternelle. Dans la 1ère moitié du XIXe siècle, l’accouchement en maternité s’accompagnait d’un risque considérable de mortalité, pouvant atteindre 30 % des accouchées. Semmelweis attira le premier l’attention sur la contagiosité de cette maladie.
Des mesures simples de désinfection des mains des accoucheurs / locaux avaient permis de diviser par dix, puis plus tard bien plus, ces taux de mortalité avant la découverte du streptocoque par Pasteur et avant l’ère des antibiotiques. Mais il est resté, jusqu’à l’apparition des antibiotiques, un contingent d’infections puerpérales mortelles frappant les femmes en bonne santé, après accouchement simple, presque autant que les femmes malades, et les suites d’accouchement compliqué.
L’endométrite du post-partum reste l’une des complications les plus fréquentes en obstétrique, source d’une importante morbidité et mortalité maternelles.
Les germes ont profondément changé en un siècle, le streptocoque bêtahémolytique a presque disparu, dès l’avènement de la pénicilline, les colibacilles / staphylocoques, les ont remplacés, d’autres germes aérobies à Gram négatif et anaérobies sont de + en + souvent isolés actuellement. Ces germes sont souvent multiples, ce qui rend leur identification et l’établissement d’antibiogrammes plus complexes.
Elle se déclare entre J 4 et 10 près l'accouchement : fièvre < 39°C, modification des lochies malodorantes ou fétides, sales, parfois plus hémorragiques. Parmi les signes négatifs, on note : des culs-de-sac libres et indolores, des seins normaux, des urines stériles. L'examen retrouve un utérus mal involué, mais sensible. Le col est ramolli, largement ouvert, mais les culs-de-sac sont libres et indolores. Les prélèvements bactériologiques d'endocol amènent la preuve microbiologique du diagnostic.
Infection annexielle : après endométrite ou primitive : aiguë, avec fièvre et douleurs classiques, ou chronique, sans signe clinique. Une antibiothérapie précoce (avant pyosalpinx) et prolongée permet d’obtenir assez souvent une rémission complète avec conservation de la fécondité. À défaut de coelioscopie (gênée par l’utérus puerpéral encore gros), l’échographie compléte les éléments de l’examen clinique, gêné par la douleur latéro-utérine habituelle, et montre une collection latéro-utérine, tubaire ou tubo-ovarienne.
Phlegmons du ligament large : haut (aileron du ligament large ou mésosalpinx) découvert au palper abdominal ou bas (base du ligament large ou mésomètre) découvert au toucher vaginal.
Ces lésions sont consécutives à des plaies segmentaires par voie basse ou par voie haute (césariennes), elles finissent souvent par rétrocéder, jadis, par résorption (très lente) ou par abcédation.
Elles sont actuellement devenues très rares et l’antibiothérapie suffit en général à obtenir la guérison.
La pelvipéritonite des suites de couches succède à une endométrite méconnue et non traitée à la fin de la 1ère semaine. Les signes généraux sont plus sévères avec, en particulier, une température atteignant 39 à 40 °C, des douleurs pelviennes intenses associées à un état subocclusif, une défense sus-pubienne. Au TV, l’utérus est bloqué, douloureux, les culs-de-sac vaginaux empâtés et douloureux. Possibilité d’abcès du Douglas ou de phlegmon du ligament large. Les péritonites généralisées sont exceptionnelles.
Péritonites généralisées : exceptionnelles, parfois secondaires à une des infections, parfois primitives et précoces, en général de diagnostic difficile, d’évolution rapide et grave.
Diagnostic difficile par modification des signes d’examen : peu ou pas de défense, l’arrêt des matières et des gaz est parfois remplacé par une diarrhée, malgré l’importance des vomissements, ballonnement abdominal avec présence de liquide de stase et de gaz dans l’intestin paralysé par l’infection.
L’évolution est très rapide, dans un tableau de déshydratation intense, voire de toxi-infection.
Autrefois, seule une laparotomie d’urgence, évacuant un épanchement péritonéal de pus abondant et mal lié, permettait d’espérer la guérison, soit par simple drainage, soit en associant l’exérèse des lésions de départ (trompes, utérus) dans les formes secondaires.
Ces péritonites sont devenues très rares depuis la pénicilline.
Elles n’en sont pas moins graves, bien que le pronostic soit bien meilleur grâce à la réanimation médicale pré- et postopératoire et à l’antibiothérapie adaptée.
Les thrombophlébites pelviennes suppurées des gros troncs veineux latéro-utérins sont secondaires à une endométrite. Les signes généraux sont inquiétants, la température est désarticulée, associée à des frissons, on recherche des signes de phlébite pelvienne : douleur latéro-utérine, empâtement ou cordon unilatéral douloureux.
L’évolution est marquée par l’extension de la thrombose et l’apparition de métastases septiques. Le diagnostic clinique était fait sur les poussées fébriles de plus en plus fréquentes, les hémocultures témoignaient des épisodes bactériémiques.
Le diagnostic topographique, très difficile autrefois (surtout pour la phlébite ovarienne), est maintenant confirmé par l’imagerie : échographie, tomodensitométrie, résonance nucléaire parfois.
Le traitement médical associe logiquement l’héparinothérapie à dose hypocoagulante (pour aider à la résorption des caillots) et l’antibiothérapie adaptée aux germes en cause.
Parfois, des ligatures veineuses en aval ont paru nécessaires pour stopper les embolies septiques.
Les septicémies puerpérales sont gravissimes. Primitives (et précoces) ou secondaires à une infection localisée (et plus tardives), elles entraînaient habituellement la mort avant les antibiotiques.
Les germes en cause sont variés : le streptocoque, quasi historique, le staphylocoque doré, connu pour sa résistance aux antibiotiques et la fréquence de ses localisations secondaires, le colibacille, qui peut tuer en quelques heures par choc septique, le perfringens connu pour l’hémolyse et l’insuffisance rénale secondaire qu’il induit.
L’hémoculture permet d’isoler le germe et de choisir l’antibiotique le mieux adapté ou de rectifier le traitement si le premier antibiotique est insuffisant.
L’antibiothérapie doit être parentérale jusqu’à l’apyrexie et prolongée encore plusieurs semaines.
Le tétanos enfin, toxinémie plutôt que septicémie, est exceptionnel en France et devrait disparaître si toutes les femmes étaient vaccinées.
Facteurs favorisants : infection génitale basse non traitée en fin de grossesse, rupture prématurée des membranes, travail prolongé avec touchers pelviens itératifs, toute manœuvre endo-utérine (tocométrie interne, délivrance artificielle ou révision utérine), rétention placentaire ou membraneuse, hémorragie de la délivrance, attrition locale des tissus (contusion ou déchirure des voies génitales), terrain (malnutrition, anémie, toxémie...).
Les germes sont souvent manuportés (sage-femme, accoucheur), insister sur la nécessité du dépistage / traitement des infections génitales pendant la grossesse, d’une asepsie rigoureuse pendant toute le travail, surtout si les membranes sont rompues, les touchers doivent être réduits au minimum nécessaire pour suivre la bonne marche du travail.
Pronostic : l’infection puerpérale ne constitue actuellement que la 5ème ou 7ème cause de mortalité maternelle déjà très diminuée dans son ensemble. Les très rares décès (environ 10-5) ont lieu par sous-estimation de la gravité du risque et du caractère trop tardif ou insuffisant du traitement. La morbidité (endométrite en particulier) représente encore 5 % des accouchements, malgré les mesures de prévention.
 
Le nombre d’infections graves évitées par l’antibioprophylaxie est plus important en cas de césarienne en urgence du fait d’une incidence plus élevée des complications dans ce groupe.
L’utilisation de bêtalactamine à large spectre (ampicilline associée à l’acide clavulanique) donne des résultats comparables aux céphalosporines dans cette indication.
L’efficacité des antibiotiques ayant un spectre plus large (céphalosporines de 2ème ou 3ème génération) ne semble pas > celle des céphalosporines de 1ère génération.
La combinaison ampicilline et aminoside semble supérieure à l’ampicilline seule pour la prévention de la morbidité infectieuse (mais risques d’ototoxicité et de néphrotoxicité).
L’injection parentérale peropératoire est la technique de référence, après clampage du cordon.
La réduction des complications infectieuses induites par les césariennes repose sur : le contrôle du taux de césarienne, le recours à l’antibioprophylaxie, la réduction de nombreux facteurs impliqués dans le risque infectieux tels que la réduction de la durée du séjour préopératoire, le rasage pariétal effectué juste avant l’intervention, la préparation préopératoire du champ abdominal...
Traitement précoce, à base d'antibiotiques à large spectre et d'utérotoniques (Méthergin) permettant une guérison sans séquelles, sous peine de complications plus graves (salpingite, péritonite pelvienne...). La prescription de l’antibiotique de 1ère intention n’attend pas les résultats du laboratoire.
Il faut cependant avoir pratiqué les prélèvements qui risquent d’être négatifs plus tard et qui guideront éventuellement dans le choix d’un deuxième antibiotique.
L’association ampicilline-acide clavulanique seuls ou les associations (ampicilline-aminoside, céphalosporine-aminoside) en 1ère intention donnent des résultats comparables.
Le traitement sera ensuite adapté à l’évolution clinique et aux examens bactériologiques.
La durée du traitement antibiotique est fonction de plusieurs facteurs notamment le ou les germes, la localisation de l’infection, la rapidité et la qualité de la réponse clinique.
Complications thrombo-emboliques :
Facteurs favorisants : varices et mauvais état veineux des membres inférieurs, anémie, hémorragie de la délivrance, infection puerpérale, immobilisation prolongée (après menace d'accouchement prématuré), antécédents thrombo-emboliques, césarienne.
Phlébite des membres inférieurs : vers J 5-7 du post-partum avec : fièvre à 38-38,5°C, tachycardie, fréquemment associée à une sensation d’angoisse, douleurs d'un membre inférieur, provoquée à la palpation d'un trajet veineux + augmentation de chaleur locale, œdème discret unilatéral, diminution du ballottement d'un mollet, douleur provoquée dans le mollet à la dorsiflexion du pied (signe de Homans). Signes pelviens : la thrombose débute au niveau des veines pelviennes, il en résulte des petits troubles urinaires et digestifs.
Confirmer par écho-Doppler des MI + traitement anticoagulant à doses hypocoagulantes sous surveillance biologique.
Prophylaxie par mobilisation précoce, bas de contention, traitement anticoagulant à doses préventives (en règle générale par HBPM en une seule injection souscutanée) chez les patientes à risque (antécédents thromboemboliques, varices importantes, cardiopathies emboligènes ou prothèse, alitement prolongé en cours de grossesse, césarienne et excès pondéral, infection, hémorragie importante ?, âge > 40 ans ?). Il est prolongé pendant 6 semaines et doit comprendre une fois par semaine une numération plaquettaire.
Phlébites pelviennes : problème diagnostique avec une infection puerpérale puisqu'elles associent : fièvre à 38-39°C, douleur pelvienne avec signes urinaires et rectaux, altération de l'état général, mais le pouls est très accéléré et les touchers pelviens peuvent percevoir le cordon dur, douloureux, le long des parois pelviennes.
Risque de constipation : fréquente en fin de grossesse, surtout après épisiotomie ou césarienne, prévention par un lever précoce, pas d’alitement et marche.
Risques d’hémorroïdes ( dilatation anormale de veines de l’anus ou du rectum ) dû aux efforts pendant l’accouchement.
Troubles psychologiques  : le post-partum favorise l'éclosion d'une pathologie psychiatrique en rapport avec des troubles d'adaptation à un nouvel équilibre socio-familial et des troubles de l'équilibre neuro-endocrinien.
Post-partum blues  : signes de tristesse avec pleurs / irritabilité vers J 3 souvent contemporaines de la montée laiteuse ou de difficultés à l’allaitement +/- troubles du sommeil attribués au réveil par le bébé, mais aussi à des douleurs d’épisiotomie ou encore des contractions utérines, se voit chez près de la moitié des accouchées.
Dépression du post-partum : dans 10 à 15 % des cas, de début + plus tardif, entre 4 et 6 semaines après l’accouchement. Pleurs, labilité de l’humeur, découragement, épuisement aggravés le soir, avec des difficultés d’endormissement. Sont caractéristiques : un sentiment d’incapacité à s’occuper de son enfant, l’absence de plaisir à faire les soins, une agressivité vis-à-vis de l’entourage familial et principalement du conjoint.
Son dépistage précoce permet une prise en charge adaptée, il pourrait éviter, chez l’enfant, l’apparition ultérieure de troubles du comportement et de retards d’acquisition.
Psychose puerpérale : dans environ 0,2 % des naissances. Il s’agit d’un état confuso-onirique aigu. De survenue brutale, 12 à 15 jours après l’accouchement : confusion avec désorientation, troubles de l’identification des proches et manifestations oniriques avec, en particulier, des tableaux inquiétants voire terrifiants. On peut voir apparaître parfois un état mélancolique ou un état pseudo-maniaque. L’évolution peut être très dangereuse avec risque de suicide, ou d’infanticide.
Le traitement doit comporter l’isolement en milieu psychiatrique et aboutit habituellement à la guérison totale à distance.
Traitement  : des troubles minimes (" baby blues ") à base d'anxiolytiques. Dans les cas graves, le sevrage et l'isolement du nouveau-né et une consultation psychiatrique sont indispensables.
Examen postnatal : La législation fait pratiquer un examen postnatal dans les 8 semaines suivant l'accouchement, pour confirmer le retour à la normale des voies génitales, et de la fonction de reproduction, toute anomalie devra être corrigée. Vérifier la persistance ou disparition des pathologies révélées par la grossesse ou diagnostiquées pendant la gestation.
Proposer une contraception adaptée. Cet examen comporte : poids, TA, examen du cœur et des poumons, état des muscles abdominaux, des seins, un examen gynécologique centré sur l’examen des cicatrices périnéales, les cicatrices d’épisiotomie ou de déchirures périnéales peuvent être encore sensibles, On apprécie la qualité de la réparation, la souplesse des tissus, recherche un granulome, si reprise des relations sexuelles, dyspareunie ou pas, rechercher un prolapsus, une incontinence urinaire d’effort au cours d’efforts de poussée.
Bilan d'une pathologie survenue lors de la grossesse :
Diabète : gestationnel ou définitif, HTA toxémie gravidique pure ou grossesse chez une hypertendue, On surveille la TA, l'évolution de la protéinurie et du bilan rénal, éventuellement consultation en néphrologie à distance. Bilan d'infection urinaire (ECBU, UIV si récidives).
Contraception dans le post-partum :
Les microprogestatifs sont la contraception la plus adaptée en cas d'allaitement.
Retour de couches hémorragique : quand il est hémorragique avec des caillots, il faut rechercher une cause : endométrite hémorragique infectieuse qui cède facilement à un traitement antibiotique à large spectre, rétention placentaire, l’échographie montre une non-vacuité utérine, il faut alors, après une couverture antibiotique, aller à la recherche du fragment placentaire de façon atraumatique, atrophie de l’endomètre par mauvaise imprégnation oestrogénique (cède à un traitement oestroprogestatif).
Aménorrhée du post-partum : Normalement, les règles reviennent en moyenne 2 à 3 mois après l'accouchement si la femme n'allaite pas. En cas d'allaitement, il n'y a pas de normes.
Exclure une nouvelle grossesse, un retard simple est diagnostiqué devant un examen clinique normal, une courbe thermique basse, un dosage de bêta-HCG négatif.
Le test au progestatif (Duphaston per os pendant 10 jours) est positif si saignement 2 à 5 J après arrêt, signant la normalité de l'utérus. La femme pourra débuter une contraception dans la foulée.
Si aménorrhée > 3 mois après arrêt de l'allaitement, en ayant éliminé une grossesse évolutive et devant la négativité du test au progestatif, chercher une cause organique : synéchies traumatiques dans le cas de suites de couches fébriles ou de manœuvres endo-utérines, rare syndrome de Sheehan dans les suites d'un choc hémorragique sévère, aménorrhée-galactorrhée, dystrophie ovarienne chez une femme ayant déjà des antécédents de spanioménorrhée, voire d'aménorrhée, possibilité d'aménorrhée psychogène, surtout chez une femme ayant fait une psychose puerpérale.


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