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Allogreffe de cellules souches


Allogreffes de cellules souches hématopoïétiques dans les hémopathies malignes et les aplasies médullaires : réalisation et complications : Traitement curatif d’hémopathies malignes et dans certaines maladies non malignes de la moelle osseuse ou du système immunitaire (notamment les aplasies médullaires, les hémoglobinopathies, les déficits immunitaires congénitaux).
Dans les hémopathies malignes, l’allogreffe a pour but d’éradiquer un clone malin ; dans les autres cas, il s’agit schématiquement de remplacer une moelle déficiente par une moelle fonctionnelle.
La réalisation d’une allogreffe implique un conditionnement qui permet :
– l’immunosuppression de l’hôte nécessaire à la prise de greffon et à la prévention du rejet de greffe ;
– la destruction des cellules hématopoïétiques de l’hôte, visant à supprimer un clone malin potentiel et éventuellement à assurer la vacuité médullaire.
La greffe de CSH peut s’accompagner de réactions immunologiques dues à la disparité des groupes tissulaires entre le donneur et le receveur : il s’agit principalement de la réaction de GVH et de rejet de greffe.
La GVH est aussi responsable de la destruction des cellules tumorales résiduelles du receveur (effet greffon contre leucémie (GVL (graft versus leukemia)). Cet effet justifie les allogreffes de CSH dans les hémopathies malignes.
L’utilisation de greffons de cellules souches périphériques (CSP) et de conditionnements non myéloablatifs permet de greffer des patients plus âgés ou plus fragiles.
Le recours à des greffons de sang placentaire et à des techniques de manipulation ex vivo du greffon permet d’envisager des greffes chez des patients sans donneur parfaitement HLA compatible.
Enfin, l'injection de lymphocytes du donneur a prouvé son efficacité dans le contrôle de certaines rechutes post-greffe.
Principes et méthodes :
Greffon médullaire : majorité des allogreffes, donneur prélevé sous AG niveau des crêtes iliaques postérieures et, si besoin, des crêtes iliaques antérieures et du sternum. A chaque aspiration, une faible quantité de moelle (3 a 5 mL) est prélevée, qui est héparinée et ensuite filtrée. Puis compte de cellules nucléées sur échantillon qui permet de calculer un volume a prélever pour assurer un minimum de 2 a 3.108 cellules nucléées/kg de poids de receveur.
La moelle est ensuite transfusée au receveur qui a reçu le conditionnement de greffe, si besoin après séparation des hématies, du plasma ou manipulation immunologique du greffon.
Une incompatibilité érythrocytaire fait courir le risque d'hémolyse des cellules du greffon exprimant l'Ag contre lequel sont diriges des Ac naturels ou immuns du receveur. Risque prévenu par la desérythrocytation du greffon. Pour éviter une GVH post-transfusionnelle, tous les produits sanguins labiles d'un tiers (susceptibles d'être contamines par des lymphocytes) doivent être irradiés.
Greffon de sang périphérique (cellules souches périphériques) : prélèvement sanguin après mobilisation par facteurs de croissance hématopoïétiques (G-CSF à la dose de 10 µg/kg/j) avec 1 à 3 cytaphérèse(s) à partir de J5 du G-CSF (1 tel greffon contient en moyenne quatre fois plus de cellules souches (CD34 +) (meilleure prise de greffe et reconstitution hématopoïétique plus rapide) et dix fois plus de lymphocytes T qu'un greffon médullaire, mais risque plus élevé de GVH chronique qu’après greffe de moelle.
Sang placentaire : soit sang de cordon dès le clampage de celui-ci alors que le placenta n'est pas encore expulsé, soit transport du placenta dont on recueille le sang placentaire dans un second temps. La 1ère technique donne un prélèvement plus abondant, la seconde est de réalisation plus facile.
Bien que le nombre de cellules nucléées soit plus faible dans le sang placentaire que dans un greffon médullaire, les CSH du sang de cordon ont des capacités de prolifération et d'expansion plus grandes, favorisant la prise de greffe. La naïveté du système immunitaire pourrait diminuer l'intensité et la fréquence de la GVH. Ceci permet des greffes dans des situations avec 1/plusieurs différence(s) HLA cependant la reconstitution hématologique est plus longue qu’après greffe de moelle et le risque de rejet est supérieur.
L'utilisation d'un greffon de sang placentaire est limitée par le poids du receveur : nécessité de 3.107 cellules nucléées/kg de receveur, les greffes de sang placentaire sont donc surtout réalisées chez des enfants.
Greffe HLA haplo-identique : 40% des patients avec indication d’allogreffe n’ont pas de donneurs familiaux ou non apparentés HLA compatibles. Presque tous ont un donneur potentiel familial haplo-identique (identique sur un haplotype et différent sur l’autre) : parent, enfant, germain. Dans ce type de greffe, il existe un conflit immunologique majeur entre donneur et receveur.
Plus l’incompatibilité au niveau des Ag majeurs d’histocompatibilité est grande, plus la dose injectée doit être importante. L’utilisation de greffons très riches en cellules souches permet la prise de la greffe malgré une T-déplétion majeure, nécessaire à la prévention de la GVH. Ainsi, la pratique de telles greffes s’appuie-t-elle sur 3 principes : un conditionnement alourdi et très immunosuppresseur pour combattre le rejet, prévention du GVH par la T-déplétion la plus radicale possible du greffon, dose très élevée de cellules CD34 injectées en utilisant un greffon de CSP, recueillies chez le donneur par trois à quatre cytaphérèses après mobilisation par G-CSF.
Si une telle approche prévient efficacement la GVH et le rejet, la déplétion radicale du greffon en lymphocytes T s’accompagne d’un profond déficit immunitaire post-greffe et d’un risque de rechute important dans certains types d’hémopathies.
Ces techniques constituent cependant un espoir pour de nombreux malades qui n’ont pas de donneur HLA-identiques.
La plupart des allogreffes sont encore réalisées a partir de fratrie HLA identique, mais augmentation du nombre de greffes à partir de donneur non apparenté.
L'identité HLA est contrôlée pour les Ag de classe I par tests sérologiques +/- techniques de biologie moléculaire, pour les Ag de classe II par typage en biologie moléculaire des antigènes HLA DR, DQ et DP. Si plusieurs frères et sœurs HLA identiques avec le patient, le donneur est choisi en fonction de son statut CMV et de facteurs de risque de GVH (sexe du donneur, différence de sexe entre le donneur et le receveur, nombre de grossesses chez la femme donneuse). La généralisation des techniques de biologie moléculaire de haute résolution permet un meilleur appariement entre donneur et receveur et une amélioration du taux de survie des patients.
Donneur non apparenté : 35% des patients avec indication d'allogreffe ont un donneur HLA identique dans la fratrie. Pour les autres : allogreffe à partir d'un donneur non apparenté avec risque accru de GVH et de rejet, sauf si bon appariement par techniques de biologie moléculaire de haute résolution, (Ag HLA A, B, C, DR, DQ, DP).
Donneur familial non HLA identique : En l'absence de donneur familial géno-identique et de donneur non apparenté, des greffes a partir d'un donneur familial non géno-identique (semi-identique dans la plupart des cas) peuvent être envisagées dans certains cas. Mais risque majeur de GVH et de rejet, nécessitant les mises en oeuvre de techniques particulières : pour prévenir la GVH : manipulation ex vivo du greffon pour supprimer les lymphocytes T du donneur, pour prévenir le rejet : conditionnement alourdi et apport d'un greffon très riche en cellules souches CD34+.
Conditionnement à la greffe :
Conditionnement myéloablatif :il a plusieurs objectifs : immunosuppression de l’hôte nécessaire à la prise du greffon, destruction de cellules hématopoïétiques de l’hôte permettant la vacuité médullaire hématologique et la destruction d’un éventuel clone malin.
TBI dont l’effet biologique varie selon le nombre de fractions et débit de dose.
Soit 1 seule dose de 10 Gy au cobalt 60, les effets secondaires immédiats sont : digestifs (nausées, vomissements, diarrhée), hyperthermie, céphalées, parotidite et syndrome sec, ils régressent en quelques heures / J. Les effets plus tardifs surviennent dans les semaines / mois post-greffe avec pneumopathies interstitielles, maladie veino-occlusive (MVO) du foie, cataracte et troubles endocriniens. Un faible débit de dose de l’ordre de 3 cGy/min réduit la toxicité de la TBI, l’interposition de caches en plomb entre la source d’irradiation et le patient pendant une partie de l’ICT, réduit la dose pulmonaire délivrée à 8 Gy.
Soit 12 Gy en 6 fractions de 2 Gy sur 3 jours + cache pulmonaire interposé pendant une partie de l’irradiation pour réduire la dose à ce niveau, ceci réduit le risque de pneumopathie interstitielle, de MVO, ainsi que les effets secondaires immédiats ou retardés (cataracte).
L’irradiation lymphoïde totale (ILT) (territoires ganglionnaires et rate irradiés par 2 faisceaux antérieurs et postérieurs opposés de 6 MeV (6 Gy en 3 séances de 2 Gy / 4 séances de 1,5 Gy chez le petit enfant), en protégeant les poumons et le foie) : immunodépressive.
Chimiothérapie : un ou plusieurs agents de chimiothérapie + TBI ou busulfan.
Indications :
Hémopathies malignes : TBI en dose unique à 10 Gy + cyclophosphamide (60 mg/kg pendant 2 jours), on peut substituer le busulfan à forte dose à la TBI.
Sinon TBI + cytarabine (Ara-C) à forte dose ou melphalan, voire étoposide (VP16) à forte dose (60 mg/kg), ou cyclophosphamide dans les LAL, voire melphalan.
Conditionnements sans TBI : busulfan (à 16 mg/kg chez l’adulte) souvent associé au cyclophosphamide (120 ou 200 mg/kg).
En résumé, il n’y a pas de conditionnement idéal pour l’allogreffe d’une hémopathie maligne.
Il faut choisir entre 2 risques : toxicité (immédiate ou retardée) et rechute.
Chez le jeune enfant, l’association cyclophosphamide-busulfan paraît séduisante, car elle diminue les séquelles endocriniennes observées après TBI.
Si hémopathie réfractaire à la chimiothérapie ou en rémission précaire, on ajoute du VP16 ou de l’Aracytine.
Aplasies médullaires sévères : Chez les rares malades non transfusés avant greffe, conditionnement par cyclophosphamide seul (50 mg/kg pendant 4 jours), si transfusion antérieure et immunisation anti-HLA, risque de rejet jusqu’à 40 à 50 %. On associe au conditionnement soit une irradiation (TBI ou ILT), soit du sérum antilymphocytaire (SAL).
Si aplasie de la maladie de Fanconi, vu la fragilité chromosomique particulière aux alkylants et à la radiothérapie, les doses de cyclophosphamide et de radiothérapie sont réduites.
Les problèmes particuliers concernent les greffes non HLA identiques et les greffes déplétées en lymphocytes T.
Toute greffe non strictement HLA identique entraîne, outre un risque élevé de GVH, un risque accru de non-prise et de rejet, le risque de non-prise et de rejet est important après greffes déplétées en lymphocytes T, d’où des conditionnements plus fortement myéloablatifs (thiotépa) et surtout plus immunodépresseurs (SAL, fludarabine, anticorps monoclonaux).
Conditionnement non myéloablatif : avec moindre toxicité extrahématologique (patients + âgés (> 55 ans) / mauvais état général / patients ayant déjà reçu un conditionnement de greffe myéloablatif, chez qui un conditionnement myéloablatif est contre-indiqué). NB : l’effet antitumoral de l’allogreffe est plus en rapport avec l’effet GVL qu’avec le conditionnement myéloablatif, la destruction de la moelle du receveur par le conditionnement n’est pas indispensable à la prise de greffe.
Ce conditionnement est + immunosuppresseur que myéloablatif (cyclophosphamide / busulfan, à doses + faibles que dans le conditionnements classique, ou TBI à dose < 5 Gy + fludarabine ou SAL. Elles restent grevées d’une lourde toxicité, car elles sont réalisées chez des patients âgés à des stades avancés de leur maladie.
GVH :
Non-prise et rejet de greffe : par persistance, après le conditionnement, de lymphocytes T de l’hôte capables de s’activer et de rejeter le greffon, une non-prise peut être liée à une inhibition de l’hématopoïèse toxique ou virale. Le rejet est rare (< 2 %) après greffe de moelle géno-identique avec conditionnement myéloablatif et sans manipulation ex vivo du greffon.
Elle est favorisée par la disparité HLA entre donneur et receveur, conditionnement non myéloablatif, greffon pauvre en cellules CD34+, déplétion en cellules T du greffon.
En prévention : conditionnement + immunosuppresseur pour détruire les lymphocytes T résiduels de l’hôte (SAL, Ac monoclonaux anti-T…), augmentation des cellules souches périphériques CD34 du greffon.
Réaction du greffon contre la leucémie (GVL) : elle est très corrélée à la GVH avec moins de rechutes de leucémie si GVH aiguë et/ou chronique, mais peut exister sans GVH (taux de rechutes + si greffon déplété en lymphocytes T), et est liée aux lymphocytes T / NK contenus dans le greffon. L’efficacité de la GVL dépend du type d’hémopathie maligne, elle est marquée dans la LMC (15 % de récidive si greffon non manipulé vs > 70 % si greffon déplété en cellules T, moindre si LMA et surtout LLA.
Complications infectieuses : lors de l’aplasie des premières semaines post-greffe, avec infections bactériennes et fungiques, les infections virales ou à parasites (Toxoplasma gondii ou Pneumocystis carinii) sont + tardives, surtout si déficit profond.
Durant la période d’aplasie, le risque infectieux est lié à la neutropénie, altération de la barrière digestive suite à la chimio- et/ou radiothérapie, les cathéters centraux, avec symptomatologie souvent pauvre, car absence de signe inflammatoire, la fièvre est souvent le seul signe d’infection. Le + souvent les foyers sont : pulmonaires (radiographie parfois normale malgré l’infection, le foyer n’apparaissant qu’à la sortie d’aplasie), les cathéters, buccopharyngé.
Parmi les infections bactériennes 70 % par cocci à Gram + (staphylocoques à coagulase négative sur cathéters centraux) et 30 % de bacilles à Gram – (entérobactéries ou bacilles pyocyaniques (souvent du tube digestif).
Toute lésion cutanée doit être rapidement prélevée pour culture et examen histologique. Le point de ponction du cathéter doit être examiné régulièrement.
Les infections du TD sont volontiers sévères (bacilles à Gram -), une décontamination digestive par médicaments non absorbables diminue l’incidence des septicémies à bacille Gram -.
Reconstitution immunitaire post-greffe : lente après greffe de CSH avec risques infectieux et tumoraux. Lors des premiers mois post-greffe, les lymphocytes T proviennent en majorité du greffon, réapparition de population naïve témoignant d’une différenciation à partir des cellules souches survient chez l’adulte au-delà de 1 an post-greffe.
La majorité des patients perdent leur immunité vaccinale et doivent être revaccinés après la greffe.
Après greffe géno-identique non manipulée, lymphopénie CD4 pendant les 6 premiers mois alors que le taux des lymphocytes CD8, des NK et des lymphocytes B redevient rapidement normal.
Le déficit immunitaire post-greffe est majoré par : traitements préventifs et curatifs de la GVH, la GVHD elle-même, disparité HLA entre le donneur et le receveur.
Infections virales : suite au déficit de l’immunité spécifique, surtout à virus du groupe herpès (CMV, EBV, HHV-1 / 2, varicelle zona, HHV-6).
Infections à CMV : chez 60 % des patients séropositifs avant greffe (réactivation virale) et chez 30 % des patients séronégatifs greffés à partir d’un donneur séropositif (transmission par greffon ou par produits sanguins maintenant systématiquement déleucocytés).
La détection des réactivations à CMV par antigénémie ou PCR permet un diagnostic précoce et un traitement préemptif (par ganciclovir ou Foscavirt), qui a permis une diminution importante de la morbidité et de la mortalité due au CMV.
Virus de la varicelle et du zona : en l’absence de traitement spécifique, la varicelle est souvent mortelle chez des patients immunodéprimés. L’aciclovir a transformé l’évolution de cette infection, à condition d’être administré précocement.
Le zona est secondaire à une réactivation du virus de la varicelle présent dans l’organisme.
Chez ces patients allogreffés, il est volontiers étendu et parfois extensif. Il doit être traité très rapidement par aciclovir.
HHV-1 : infections herpétiques précoces, fréquentes, de la bouche, peau = facteurs aggravants des mucites secondaires au conditionnement de greffe. Cette fréquence justifie l’utilisation systématique d’aciclovir durant l’aplasie survenant après le conditionnement.
HHV-6 : réactivations de l’HHV-6, fréquentes après allogreffe, souvent asymptomatiques, parfois avec fièvre, rash cutanés, cytopénies, pneumopathies, encéphalites qui doivent être traitées par ganciclovir ou Foscavir.
Hépatites B et C : réactivations possibles après allogreffe de CSH si porteurs chroniques ou même, pour l’hépatite B, chez des patients ayant un statut de guérison (porteur des anticorps anti-HBs et anti-HBc). Le virus peut également être transmis par le donneur.
Ces réactivations ou ces infections se manifestent par une augmentation de la réplication virale, favorisée par le déficit immunitaire, suivie lors de la restauration d’une cytotoxicité lymphoïde T, d’une hépatite aiguë avec parfois une défaillance hépatique mortelle (dans 12 à 20 % des cas).
Les porteurs chroniques du virus de l’hépatite B semblent, en revanche, ne pas avoir de risque accru de développer une MVO du foie ou une GVH hépatique.
Autres infections virales : L’adénovirus peut être responsable d’hépatites fulminantes, de pneumopathies, de syndromes d’activation macrophagique ; le virus BK de cystites hémorragiques ; le virus JC de la leucoencéphalopathie multifocale progressive et doit être évoqué devant tout trouble neuropsychiatrique.
Infections tardives non virales : le conditionnement de greffe, en particulier TBI et GVH entraînent un hyposplénisme donc susceptibilité vis-à-vis des germes encapsulés, dont le pneumocoque, et prévention systématique est réalisée par la prise quotidienne de pénicilline « ad vitam aeternam ». Une vaccination anti-Haemophilus doit être pratiquée après la greffe.
Les patients avec GVH sous corticothérapie sont sujets aux infections par le Pneumocystis carinii et un traitement préventif doit être proposé par cotrimoxazole, ou aérosol de pentamidine.
Les infections par Toxoplasma gondii peuvent être dues à des réactivations chez les patients séropositifs ou à des contaminations par le greffon.
Les réactivations semblent plus fréquentes chez les patients séropositifs greffés à partir de donneurs séronégatifs (absence de transfert de l’immunité spécifique du donneur au receveur).
Les anguilluloses peuvent se produire chez les patients greffés, à l’origine d’un envahissement massif du tube digestif et de pneumopathies.
Les sujets à risque doivent recevoir, de manière systématique, un traitement préventif.
Néoplasies secondaires :
Lymphoproliférations liées au virus Epstein-Barr : ils surviennent surtout dans les premiers mois post-greffe, lorsque le déficit immunitaire est le plus important, leur fréquence est étroitement corrélée au degré d’immunodépression des patients greffés (de 0,4 % après greffe géno-identique non compliquée à 24 % après greffe déplétée en lymphocytes T ex vivo).
Ils surviennent dans la majorité des cas sur les cellules du donneur.
Le diagnostic évoqué devant une fièvre et un syndrome tumoral est confirmé par la présence de cellules tumorales exprimant le génome de l’EBV.
Une réplication EBV importante (mesurée par la charge virale en PCR) est prédictive du risque de développer un syndrome lymphoprolifératif lié à l’EBV.
Elle doit être recherchée chez les patients à risque pour permettre un traitement précoce.
La réduction des traitements immunosuppresseurs et la chimiothérapie donnent des résultats médiocres.
D’autres approches ont prouvé leur efficacité, que ce soit l’utilisation d’anticorps monoclonaux anti-B, ou l’injection de lymphocytes T du donneur (population globale, lignées ou clones de lymphocytes T cytotoxiques anti-EBV).
Tumeurs solides : après allogreffe de CSH risque accru de cancer X 8 à 10 ans post-greffe, avec incidence cumulée de 6,7 % à 15 ans (mélanomes, cancers de la cavité buccale, foie, SNC, thyroïde, os et tissus mous. Les facteurs de risque principaux sont l’existence d’une GVH chronique et un conditionnement avec haute dose de TBI.
Autres complications de l’allogreffe :
Complications précoces :
Pneumopathies interstitielles (PI) non bactériennes et non fongiques dans les 6 premiers mois post-greffe avec maximum de fréquence entre la semaine 8 et 12, surtout à CMV avant le traitement systématique et précoce des réactivations à CMV. Le LBA identifie souvent l’agent infectieux responsable : virus herpès, adénovirus, virus respiratoire syncitial, ou Pneumocystis carinii. Si aucun agent pathogène n’est retrouvé = PI idiopathique (agent pathogène inconnu, GVH, toxicité des conditionnements), dans 7 à 18% des allogreffes.
Facteurs favorisants : TBI (surtout à forte dose et non fractionnées), antécédents de RTE pulmonaire, infections systémiques.
Le taux de mortalité excède 60 %.
Clinique : fièvre, toux non productive, polypnée et hypoxie.
Radiologie : infiltrats diffus alvéolaires et/ou interstitiels.
Aucun traitement autre que symptomatique n’a prouvé son efficacité.
Maladie veino-occlusive du foie (MVO) : elle débute dans les 2 à 3 premières semaines post-greffe et complique entre 5 et 20 % des allogreffes après conditionnement myéloablatif.
Complications neurologiques : des leucoencéphalites démyélinisantes peuvent s’observer après RTE et chimiothérapie intrathécale. La succession d’une irradiation fractionnée du SNC à dose élevée, d’une chimiothérapie intrathécale et d’une TBI constitue les conditions de survenue de telles complications.
Ces encéphalites toxiques doivent être différenciées des leucoencéphalites multifocales progressives en rapport avec le virus JC ou les exceptionnelles encéphalites à CMV.
D’autres virus peuvent être responsables de méningites ou méningoencéphalites ; il s’agit principalement des virus du groupe herpès, dont l’HHV-6 incriminé de manière non exceptionnelle chez les patients présentant des troubles neurologiques après allogreffe.
Complications tardives : après TBI à dose unique, risque de cataracte de 75 % à 6 ans, moindre si irradiation fractionnée et après conditionnements sans TBI. Les corticoïdes utilisés de façon prolongée pour le traitement d’une GVH aggravent ce risque.
Un dysfonctionnement thyroïdien biologique est retrouvé chez la moitié des transplantés à distance de la greffe ; chez 80 % d’entre eux cependant, une compensation par augmentation de la TSH est observée.
Complications gonadiques : suite aux alkylants à haute dose et irradiation. Chez l’homme, la fonction endocrinienne (production de testostérone) est rarement gravement altérée, mais il existe une atteinte fréquente de la spermatogenèse avec stérilité définitive chez la quasi-totalité des hommes traités par busulfan ou TBI, alors qu’il existe une restauration de la fonction endocrine chez 60 % des patients conditionnés par cyclophosphamide seul.
Chez la femme, le risque de stérilité est fortement corrélé à l’âge au moment de la greffe et au type de conditionnement utilisé. Sous cyclophosphamide ou melphalan à haute dose, la majorité des patientes ont une restauration de la fonction ovarienne (définie par une normalisation des taux de LH, FSH, œstradiol et la réapparition de règles), surtout si patientes jeunes avec moins d’alkylants avant le conditionnement. Le busulfan entraîne une stérilité définitive. La TBI provoque une stérilité chez toutes les patientes > 25 ans.
Après TBI, un retard de croissance par déficit de GH doit être recherché et traité.
L’irradiation du squelette peut, surtout chez le très jeune enfant, contribuer à ce défaut de croissance.
Rechutes après allogreffe de cellules souches hématopoïétiques pour hémopathies malignes : surtout dans les 2 ans post-greffe, après ce délai, la rechute est rare, et exceptionnelle après 5 ans. La très grande majorité des rechutes surviennent sur les cellules de l’hôte (persistance de cellules leucémiques résiduelles après le conditionnement). Exceptionnels cas de rechutes survenues sur les cellules du donneur.
Facteurs de risque de rechute post-greffe : greffe en phase avancée de maladie, greffe en 2ème ou 3ème rémission complète (RC) vs 1ère RC. ; si LMC si greffe en phase d’accélération / transformation, prophylaxie de GVH avec déplétion T ex vivo, absence de GVH.
Actuellement la rechute est détectée précocement, avant apparition de syndrome tumoral clinique ou radiologique, sur une infiltration médullaire (cytologiquement ou histologiquement), en biologie moléculaire suite à transcrit chimérique / réarrangement génique spécifique (suivi post-greffe des LMC, ou étude de la maladie résiduelle pour certaines LAM, LAL, ou lymphomes avec transcrits spécifiques.
La prise en charge de la rechute diffère selon son moment de survenue par rapport à la greffe (rechute précoce ou tardive) et selon son importance (moléculaire, caryotypique, hématologique ou clinique). La chimiothérapie seule peut parfois donner des résultats temporairement satisfaisants. Si rechute tardive (> 1 an), des tentatives de seconde greffe ont été effectuées, amis lourde toxicité du second conditionnement, générateur de MVO ou de pneumopathies interstitielles. L’injection de lymphocytes du donneur (DLI) a transformé le pronostic des rechutes postgreffe peu importantes (caryotypique ou moléculaire) des LMC avec rémission moléculaire chez plus de 70 % des patients. Ces lymphocytes recueillis par cytaphérèse chez le donneur et injectés au patient ne sont pas rejetés car, lors de la rechute, l’hématopoïèse résiduelle et l’immunité restent le plus souvent en majorité celles du donneur.
La quantité de lymphocytes injectée varie de 107 à 2×108 CD3/kg de receveur. L’effet des DLI est souvent retardé et peut n’apparaître que plusieurs mois après l’injection avec risque de GVH et d’insuffisance médullaire (surtout si rechute hématologique).
Les DLI sont plus rarement efficaces dans les rechutes de LAM (un quart des cas) et exceptionnellement dans les rechutes de LAL.
Des succès plus fréquents seraient observés dans des rechutes de myélomes, de LLC, voire de lymphomes.


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