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Anémie hémolytique extracorpusculaire


- Les hémolyses extracorpusculaires non immunologiques résultent d’un ensemble hétérogène d’étiologies, évoluant sur un mode aigu ou chronique avec ou sans anémie.
Dans les formes très chroniques, on supplémente le patient, d’une part en acide folique afin d’alimenter au mieux l’érythropoïèse compensatrice, d’autre part en fer en cas d’hémoglobinurie (qui est synonyme de fuite martiale urinaire).
- les syndromes de fragmentation dus à un dommage direct aux globules rouges de cause soit mécanique par turbulences (valve artificielle, macroangiopathies), dans la CIVD ou microangiopathies du fait du passage des globules rouges à travers les travées de fibrine, qui peut se voir aussi dans le cas d’un adénocarcinome colloïde, d’un purpura thrombopénique thrombotique, d’un syndrome hémolytique urémique, une septicémie à gram- ou une hypertension artérielle maligne. La déformation de la membrane érythrocytaire, puis sa rupture, explique la présence d’hématies de morphologie altérée : les schizocytes.
Prothèses valvulaires ou vasculaires : stigmates biologiques d’hémolyse chez deux tiers des patients porteurs de prothèses mécaniques alors qu’une anémie patente n’apparaît que dans 5 %. Les hémolyses les plus significatives se voient avec les prothèses aortiques (zone de plus fort gradient de pression). Souvent suite à une dysfonction du matériel (fuite...) pouvant nécessiter une ré-intervention.
Outre les marqueurs biologiques d’hémolyse, l’échocardiographie est l’examen complémentaire le plus contributif. Parfois positivité du test de Coombs (phénomène auto-immun (démasquage de néoantigènes ?)). L’intensité de l’hémolyse s’accroît à l’effort et à l’inverse se minimise au repos.
Une corticothérapie, voire l’EPO recombinante, peuvent parfois être proposées.
Des hémolyses cliniques en relation avec des bioprothèses sont plus rares (18 cas).
Pathologies valvulaires ou vasculaires non opérées : Des hémolyses mécaniques ont également été observées chez des patients présentant un dysfonctionnement sévère des valves aortiques ou mitrales (insuffisance ou rétrécissement), voire des pathologies des gros troncs (coarctation de l’aorte). Il a été rapporté de très rares cas d’endocardites infectieuses nécessitant un remplacement valvulaire afin de contrôler l’hémolyse.
Circulation extracorporelle : une hémolyse hydrodynamique peut être observée après passage du sang dans les circuits de circulation extracorporelle (chirurgie cardiaque, hémodialyse). Son intensité dépend des caractéristiques propres du circuit et de la pompe.
Chocs palmoplantaires répétés : Lors de marches / courses prolongées, les hématies subissent des agressions intenses et répétées au niveau des lacis sanguins des plantes des pieds avec hémoglobinurie de marche des marathoniens. Le même phénomène au niveau des mains peut être retrouvé chez les joueurs à main nue (pelote basque), les percussionnistes (tam-tam, conga) ou les karatékas.
Les micro-angiopathies thrombotiques recoupent essentiellement 2 entités : le purpura thrombotique thrombopénique (PTT) et le syndrome hémolytique et urémique (SHU).
L’anémie hémolytique schizocytaire à test de Coombs négatif fait partie de la pentade diagnostique qui comprend une thrombopénie, fièvre, insuffisance rénale et troubles neurologiques centraux.
Vu l’urgence diagnostique, la présence d’une anémie hémolytique avec schizocytes et d’une thrombopénie, sans cause clinique évidente, suffit à instituer le traitement spécifique.
On distingue le PTT du SHU, qui se présente typiquement chez l’enfant avec une atteinte rénale, souvent sévère.
Ces cas peuvent être idiopathiques ou consécutifs à diverses situations : infectieuses (toxines Shiga d’entérobactéries, en particulier Escherichia coli O157 : H7, cause classique du SHU après un contexte de colite hémorragique), néoplasiques (surtout cancers glandulaires mucosécrétants, en particulier gastriques, en général de stades avancés), médicamenteuses (quinine, ticlopidine, mitomycine C, ciclosporine, pentostatine), après greffes de cellules souches hématopoïétiques ou durant la grossesse ou le post-partum.
Le traitement repose sur les échanges plasmatiques le plus précocement possible (a fait passer le taux de mortalité de 90 à 15-30 %).
La physiopathologie du SHU ne fait pas appel à un défaut d’activité de la protéase de clivage du facteur von Willebrand ni à des anomalies du facteur lui-même.
Outre le PTT et le SHU, l’hypertension maligne, les angiomes disséminés ou géants (syndrome de Kasabach-Merritt), certaines CIVD peuvent être à l’origine de l’apparition de micro-angiopathies thrombotiques.
Hémolyses infectieuses ou parasitaires :
Septicémies à Clostridium perfringens et autres germes : les septicémies à Clostridium perfringens étaient une complication redoutable après manœuvres abortives septiques, parfois observée après pathologie biliaire, néoplasies profondes, affections intestinales (malformations artérioveineuses, entérocolite nécrosante du NN), endocardite, voire exceptionnellement sans affection sous-jacente détectable.
Le tableau hémolytique intravasculaire est d’installation rapide et profond, avec ictère et insuffisance rénale aiguë avec état de choc et souvent coagulopathie de consommation. L’hémolyse est dûe à la toxine alpha qui est une phospholipase C induisant l’hydrolyse des phospholipides membranaires (lécithine essentiellement). Le traitement repose en urgence sur les fortes doses de pénicilline G (20 millions d’unités) par voie veineuse plus une approche chirurgicale selon les cas.
Autres bactéries incriminées dans des hémolyses aiguës par le biais ou non d’une toxine (bacilles Gram - (E coli), streptocoques / staphylocoques.
Infection par Bartonella bacilliformis : maladie de Carrión. Maladie infectieuse endémique en Amérique du Sud (vallées andines entre 600 et 3000 m) transmise par un phlébotome.
Après la piqûre infectante, la maladie évolue sous 2 formes. Après incubation de durée très variable (quelques semaines à quelques mois), succède une phase septicémique (fièvre de la Oroya), avec fièvre anarchique, douleurs articulaires, polyadénopathies, hépatosplénomégalie, anémie hémolytique sévère avec anisopoïkilocytose, érythroblastose et polynucléose neutrophile. Non traitée, évolution possible vers des complications hémorragiques et neurologiques puis le décès.
Puis phase éruptive (verruga), spontanément résolutive, avec lésions maculeuses ou plus souvent verruqueuses pourpres, prurigineuses, de taille variable, de la peau, surtout au voisinage des grosses articulations, mais aussi au niveau des muqueuses où elles peuvent entraîner des hémorragies.
Diagnostic par mise en évidence des Bartonella sur hémocultures, les biopsies des verrues ou les frottis sanguins colorés au Giemsa.
Ces bactéries ciliées à Gram négatif ont une morphologie évolutive suivant le stade de l’infection (d’abord bacilles puis cocci). Elles peuvent s’associer, formant des aspects en V ou en Y. Les antibiotiques, les pénicillines en premier lieu, décapitent la phase septicémique qui comporte un risque vital, mais n’empêchent pas l’apparition des lésions cutanéomuqueuses.
Infections par protozoaires :
Trypanosomiase africaine : à l’origine de la maladie du sommeil, parfois anémie hémolytique de mécanisme mixte : atteinte toxique directe du protozoaire et destruction des hématies via la production d’anticorps.
Hémolyses par troubles métaboliques :
Hypercuprémie : maladie de Wilson. Le cuivre accélère l’oxydation de l’Hb, inactive certaines enzymes intra-érythrocytaires et endommage la membrane des hématies.
L’hypercuprémie, stigmate principal de la maladie de Wilson est responsable de l’hémolyse, des premiers temps de la maladie, avant l’apparition des manifestations patentes hépatiques ou neurologiques. L’hémolyse apparaît de façon discontinue, avec des degrés variables de gravité.
Biologie : baisse de la céruléoplasminémie et excrétion accrue de cuivre dans les urines. Une enquête familiale doit être effectuée car cette affection est de transmission autosomique récessive.
Le traitement repose sur la D-pénicillamine. Dans les formes fulminantes, les échanges plasmatiques peuvent permettre de réduire rapidement le taux de cuivre circulant.
Hypophosphatémie : si déficit important en phosphore par nutrition parentérale ou antiacides ou éthylisme important prolongés, il apparaît une baisse importante de l’ATP et du 2,3 DPG intra-érythrocytaires, avec réduction de la déformabilité membranaire de l’hématie (sphérocytose) qui accélère sa destruction.
Hépatopathies :
Syndrome de Zieve : associe anémie hémolytique, ictère, hépatomégalie et hypertriglycéridémie. Des douleurs abdominales aiguës et de la fièvre sont fréquemment retrouvées. Sur le plan biologique, les hématies présentent un accroissement du degré d’autohémolyse in vitro avec correction partielle par le glucose et un tableau de déficit acquis en pyruvate kinase (élévation de l’ATP et baisse du 2,3 DPG intracellulaires).
Stomatocytose / acanthocytose acquises : stomatocytes lors d’hépatopathies chroniques (alcoolisme notamment) et acanthocytose (hématies en forme d’oursins = spur-cell anaemia), au stade terminal des cirrhoses.
Insuffisance rénale chronique : schizocytes / échinocytes par toxicité membranaire. Corrélation entre les taux de carnitine et le degré de lyse osmotique des hématies chez les patients hémodialysés.
Hémolyses dues aux agents chimiques :
Toxiques industriels ou domestiques :
Plomb : saturnisme
Cuivre : En dehors de la maladie de Wilson, l’ingestion suicidaire ou accidentelle de sulfate de cuivre (pesticides, bouillie bordelaise) peut entraîner une hémolyse aiguë. Une prise en charge rapide en milieu spécialisé est nécessaire. Il est parfois nécessaire d’utiliser l’exsanguinotransfusion ou l’hémodialyse. L’adjonction de vitamine E combat les effets néfastes liés à l’apparition de radicaux libres.
Hydrogène arsenié : par inhalation de vapeurs de zinc chez les ouvriers de la métallurgie, avec hémolyse aiguë dans les heures suivant l’exposition. Des hématies fantômes, correspondant à des lambeaux de membranes vidées de leur contenu, sont visibles sur les frottis sanguins.
Traitement : mesures symptomatiques (oxygénothérapie, lutte contre l’acidose), épuration extrarénale, voire exsanguinotransfusion.
Les mesures préventives incluent la présence de systèmes efficaces de ventilation des locaux, le port de masques de protection et une bonne information des travailleurs vis-à-vis de ce problème.
Médicaments : composés à caractère oxydant avec formation de corps de Heinz (précipitation de l’Hb + sulfhémoglobinémie et méthémoglobinémie), dont la phénacétine, analgésique retiré de la distribution, sinon : sulfamides, sulfones (dapsone). L’hémolyse est dose-dépendante et son seuil de déclenchement est fortement abaissé en cas de déficit en G6PD.
Venins d’animaux : le venin de cobra est hémolytique si la morsure se traduit par l’injection directe du venin dans le flux sanguin. Cas d’hémolyse avec certaines araignées, guêpes, abeilles ou scorpions. Lors de piqûres multiples de guêpes chez des enfants, il a été rapporté quelques observations d’hémolyses intravasculaires compliquées d’insuffisance rénale requérant des séances de dialyse.
Champignons vénéneux : parfois hémolyse +/- méthémoglobinémie. L’hémolyse est liée à la présence de certains dérivés toxiques tels que la phalline, sucre thermolabile présent chez les amanites (hémolyse si le champignon est consommé cru) ou l’acide helvellique, principe thermostable, retrouvé chez les helvellacées.
Hémolyses par agents physiques : après brûlures profondes (3ème degré) et étendues (> 15 à 20 % de la surface corporelle). Elle survient dès les 24-48 premières heures et est directement liée à l’effet de la chaleur sur les hématies (altérations membranaires par atteinte de la spectrine, le plus souvent à type de sphérocytose). Une exposition prolongée à de très basses températures, se traduisant cliniquement par des gelures, conduit à des agressions identiques sur les hématies.
Surcharge aqueuse intravasculaire : hémolyse osmotique (afflux massif d’eau intravasculaire) lorsde 2 circonstances : irrigation abondante à l’eau distillée lors des résections transurétrales de prostate et absorption ou inhalation importantes d’eau (survivants de noyades).
Hypersplénisme : destruction accélérée des hématies, suite aux désordres rhéologiques qu’elles subissent en traversant la rate. L’intensité de l’hémolyse n’est pas forcément proportionnelle à l’importance de la splénomégalie. De plus, le volume sanguin contenu dans la rate est majoré, ce qui accroît la proportion d’hématies exclues de la circulation systémique.
L’anémie, lorsqu’elle existe, est peu marquée et peut s’accompagner d’un degré variable de leucothrombopénie.


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