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Manifestations hématologiques des infections à Rétrovirus


Manifestations hématologiques des infections à Rétrovirus : Les cellules hématopoïétiques sont les principales cellules cibles des Rétrovirus humains.
Il existe 2 familles de Rétrovirus humains.
– Les virus cytopathiques, VIH-1 et VIH-2, infectent les cellules porteuses du récepteur CD4 et des corécepteurs CCR5 (présents uniquement sur les monocytes) ou CXCR4 (présents sur les monocytes et les lymphocytes) et entraînent à long terme leur destruction, source d’immunodépression.
– Les virus transformants, HTLV-1, endémiques dans certaines zones géographiques, infectent sélectivement les lymphocytes CD4 et peuvent les transformer en un clone malin.
Pathologie hématologique liée au VIH : Quelques cas rapportés d’anémie hémolytique auto-immune, contrastant avec la grande fréquence de la positivité du test de Coombs sans hémolyse. Rare cas d’hémoglobinurie paroxystique nocturne, d’érythroblastopénie sur Parvovirus B19.
Purpuras thrombopéniques (PT) dans 4 à 16 % des SIDA, jusqu’à 36 % chez les toxicomanes. Survient à tous les stades du SIDA, y compris lors de la primo-infection. Souvent asymptomatique, sinon syndrome hémorragique révélateur de l’infection VIH. Des adénopathies et splénomégalie sont fréquentes.
Biologie. Une hypergammaglobulinémie polyclonale, une lymphopénie CD4, un test de Coombs plaquettaire positif sont présents. La thrombopénie résulte de : diminution modérée de la durée de vie des plaquettes et diminution de la production. La zidovudine améliore la production médullaire.
Physiopathologie : Ac antiplaquettes dirigés contre GPIIb/IIIa qui présente des analogies moléculaires avec les protéines d’enveloppe du VIH (gp160/120), immuns complexes liés aux membranes plaquettaires comportant des Ag viraux, trouble de production car : apoptose des mégacaryocytes exprimant la glycoprotéine GPIIb/IIIa, les mégacaryocytes expriment le récepteur CD4 et peuvent être infectés par le VIH.
Traitement : antirétroviraux par zidovudine à doses élevées (1 g/j) avec taux de réponse moyen est de 64,8 %. Ig polyvalentes IV (1 g/kg/j x 2 j), efficacité rapide mais transitoire, si accident hémorragique aigu ou en préopératoire, Ig anti-Rh (25 à 50 mg/kg) : chez les patients Rh+, efficaces avec hémolyse modeste, de coût beaucoup plus faible que celui des immunoglobulines polyvalentes. IFN alpha (3 MU x 3/semaine) : sur PT résistants à la zidovudine, corticothérapie (1 mg/kg/j) : efficace dans 75 % des cas mais de façon transitoire, son utilisation chez ces patients immunodéprimés doit être prudente. Splénectomie : souvent efficace (65 à 100 %) de façon durable, elle ne s’accompagne pas d’un risque accru d’évolution vers le sida. Des complications infectieuses peuvent survenir à distance
Schéma thérapeutique : en l’absence de syndrome hémorragique et avec des plaquettes >20000/mm3 = abstention. Si syndrome hémorragique, en 1ère ligne la zidovudine, si échec, corticothérapie ou splénectomie (après préparation ou non par Ig polyvalentes ou anti-Rh).
Purpura thrombotique thrombopénique : près de 30 cas avec anémie hémolytique à test de Coombs négatif, schizocytes, élévation des LDH et insuffisance rénale.
Syndrome d’activation macrophagique : associant splénomégalie, fièvre, cytopénies, élévation des LDH, hémophagocytose médullaire.
Pancytopénies : fréquentes, surtout à un stade évolué, mais la HAART et la diminution des infections opportunistes vont probablement raréfier ces pancytopénies.
Si tableau fébrile et/ou signes généraux, évoquer une infection opportuniste (mycobactéries atypiques, tuberculose, CMV, leishmaniose, cryptococcose, toxoplasmose) ou un envahissement par une pathologie tumorale (LNH, MH).
Le diagnostic repose sur la biopsie médullaire et la myéloculture.
Lorsque la pancytopénie est isolée, il faut évoquer une cause médicamenteuse, ou un rôle direct du VIH. Dans ce dernier cas, la moelle est de richesse normale avec un aspect de myélodysplasie prédominant sur les lignées érythroblastiques et mégacaryocytaires.
Traitement : EPO efficace sur l’anémie de la zidovudine, le G-CSF ou le GM-CSF efficaces.
Anomalies de l’hémostase :
Anticoagulants circulants (ACC) de type lupique, avec allongement du TCA, d’incidence variable, ou de type anticardiolipide.
Inhibiteurs physiologiques : déficit en protéine S libre (30 à 80 % des VIH).
Conséquences des traitements :
Le traitement par la zidovudine s’accompagne habituellement d’une augmentation du VGM (non corrigée par l’administration de B12, d’acide folique ou folinique).
L’anémie (< 7,5 g/dL) et la neutropénie profonde, initialement observées dans 34 et 16 % des cas à 6 semaines, sont fonction de la dose et du stade de la maladie, plus rares avec des traitements précoces et à doses + faibles (500 à 600 mg/j au lieu de 1200 à 1500 mg/j).
Les autres inhibiteurs de la transcriptase inverse – lamivudine (3TC), didanosine (ddI), zalcitabine (ddc), stavudine (D4T) sont moins cytopéniants.
Lors de traitements par les antiprotéases (indinavir, ritonavir, saquinavir, nelfinavir), des accidents hémorragiques nécessitant une augmentation du traitement substitutif ont été rappportés chez des patients hémophiles.
La prophylaxie et le traitement des infections opportunistes sont associés à des complications hématologiques : effet myélosuppresseur (et thrombopénie immunologique) du Bactrim et de la sulfadiazine ; anémie hémolytique avec la dapsone ; carence en folates avec la pyriméthamine (à prévenir par l’acide folinique) et le triméthoprime ; neutropénie avec le ganciclovir et le cidofovir ; thrombopénie aiguë immunologique avec la pentamidine.
 
Pathologie hématologique liée au HTLV-1 :
Les LNH-T cutanés mycosis fongoïde, syndrome de Sézary, LNH-T périphériques avec atteinte cutanée ont parfois été rattachés à une infection HTLV-1, mais notion contestée.
D’autres types de LNH-T ont été décrits : avec atteinte gastrique ou intestinale ; exprimant le CD30 ; angiocentrique.
Plusieurs cas d’hémopathies B (LLC, LNH) et de Hodgkin ont été décrites chez des patients HTLV-1+.
L’HTLV-1 n’est pas présent dans les cellules tumorales, faisant évoquer un mécanisme indirect : réponse à une stimulation antigénique chronique liée à l’infection HTLV-1 ; sécrétion de cytokines stimulatrices des lymphocytes B, par les cellules T infectées par l’HTLV-1.


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