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Conduite devant une amylasémie


Conduite à tenir devant une hyperamylasémie : L’alpha-amylase est une endoglucosidase qui catalyse l’hydrolyse des liaisons alpha-1,4 glucosidiques des chaînes internes de polysaccharides comme l’amidon, le glycogène pour donner du maltose, du maltotriose et d’autres oligosaccharides et des résidus glucose.
Il existe 2 groupes d’iso-enzymes : le type pancréatique (P) et le type salivaire (S).
L’amylase est retrouvée dans les sécrétions pancréatiques, salivaires, lacrymales, mammaires, sudoripares, ainsi qu’au niveau des poumons, de l’appareil génital féminin, des leucocytes, des plaquettes, des entérocytes...
Le dosage de l’activité amylasique du sérum et des urines repose sur une méthode colorimétrique enzymatique à substrat défini, comme le 2-chloro-4-nitrophényl maltotrioside.
Pour la détermination des isoenzymes, la technique la plus utilisée est une méthode d’immuno-inhibition sélective de l’alpha-amylase salivaire par Ac monoclonaux. L’activité amylasique résiduelle du sérum traité correspond à celle de l’amylase pancréatique qui n’est pas inhibée. L’isoenzyme pancréatique représente 30 à 50 %de l’amylase sérique chez le sujet sain. Avec ces techniques, les valeurs normales chez l’adulte sont pour l’amylasémie totale inférieures à 80 U/L.
Hyperamylasémie et syndromes douloureux abdominaux :
La pancréatite aiguë est la première cause à évoquer, l’élévation de l’amylasémie est souvent importante, > 3 ou 5 X la limite > de la normale, rapide de 2 à 12 heures après le début des signes cliniques, avec maximum en 24 à 36 heures, retour à la normale en 3 à 4 J. En pratique clinique, le dosage de la lipasémie, plus spécifique du pancréas, remplace la détermination des isoenzymes de l’amylase. Amylasurie élevée qui persiste plus longtemps que l’amylasémie (parfois absente dans les pancréatites nécrosantes graves).
Après cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), élévation de l’amylasémie (40 à 50 % des cas), sans signes cliniques de pancréatite aiguë, sauf dans 1 à 3 % des examens (facteurs favorisants = injection sous forte pression du canal de Wirsung, canulations répétées de la papille, sphinctérotomie sur voie biliaire fine, osmolarité du produit de contraste utilisé).
En cas de difficulté d’interprétation, le dosage des iso-amylases peut permettre de différencier l’amylase d’origine pancréatique de l’amylase d’origine salivaire.
 
De nombreux syndromes douloureux abdominaux, en dehors de la pancréatite, peuvent s’accompagner d’une élévation de l’amylasémie. Les plus fréquents sont la perforation d’ulcère, l’occlusion intestinale et l’infarctus du mésentère, sinon péritonites, GEU et salpingite, appendicite aiguë, dissection aortique.
Hyperamylasémie sans syndrome douloureux abdominal :
Toute affection des glandes salivaires peut entraîner une augmentation de l’amylase qui concerne sa fraction salivaire (oreillons), ainsi chez l’alcoolique chronique, l’élévation de l’amylasémie n’est pas toujours synonyme de pancréatite (chez 10 à 15 % de ces malades : élévation de l’amylasémie modérée, < 3 X la normale, qui peut persister plusieurs J après sevrage, de l’iso-enzyme salivaire.
Hyperamylasémie fréquente chez les boulimiques / anorectiques mentales, d’origine salivaire, jusqu’à 3 à 4 X la normale dans 10 % des cas.
Une fibroscopie oesogastroduodénale peut aussi entraîner une augmentation de l’isoenzyme salivaire de l’amylase dans, maximale 2 H après l’acte endoscopique qui persiste jusqu’à 24 heures, < 3 X la normale.
Au cours de l’acidose lactique, l’hyperamylasémie résulte de la présence d’amylase salivaire en excès. En cas d’acidocétose, l’élévation peut être d’origine pancréatique, salivaire ou les deux.
Sécrétion d’amylase en postchirurgie : parfois authentique pancréatite aiguë sévère dans < 3 % de telles interventions, suite à une ischémie pancréatique.
Sécrétion d’amylase d’origine tumorale : Cas anecdotiques (cancers pulmonaires, ovariens ou mammaire, LLC, lymphomes, myélomes, en hémato-oncologie, l’hyperamylasémie est un critère pronostique défavorable).
Amylasémie et SIDA : lors du SIDA, 14 % présentent une poussée de pancréatite aiguë pendant un suivi de 1 an (infections opportunistes, médicaments, Kaposi / lymphome pancréatique, cholangite du sida.
Élévation de l’amylasémie et insuffisance rénale : du fait de l’élimination urinaire de l’amylase, augmentation modérée de cette enzyme (les 2 iso-enzymes) si insuffisance rénale.
Macroamylase : complexe sérique entre l’enzyme et des Ig / glycoprotéines / polysaccharides.
Ces grandes molécules ne sont plus filtrées par le rein et restent circulantes. La macroamylase est la plus fréquente des macroenzymes (0,4 % de la population générale et 2,5 à 5,9 % des malades avec hyperamylasémie, surtout après 60 ans). L’hyperamylasémie contraste avec une amylasurie basse ou normale, en l’absence d’insuffisance rénale. La lipasémie est normale.
L’isoenzyme impliquée dans la macroamylase est le plus souvent l’amylase de type salivaire.
La macroamylase persiste lors de l’évolution, mais parfois elle fluctue, voire disparaît par moments. Elle peut n’être associée à aucune pathologie, décrite lors de : lymphomes, SIDA, cancers, maladies du foie, maladies auto-immunes, maladie cœliaque.


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