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Hépatite cryptogénétique


Hépatites d’étiologie inconnue : Les hépatites sont dites cryptogénétiques lorsque aucune étiologie ne peut être mise en évidence = diagnostic d’exclusion. Elles représentent 3 à 31 % des hépatopathies évoluées et sont à l’ origine de 7 à 14 % des transplantations hépatiques.
Les patients sont souvent asymptomatiques ou paucisymptomatiques (cytolyse et/ou cholestase).
La liste des virus potentiellement hépatotropes continue de croître avec les découvertes du virus de l’hépatite G (GBV-C/VHG) en 1995 et du virus TTV en 1997. Récemment, les virus Yonban, Sanban et SEN -V proches du TTV, ont été découverts.
Cependant, leur pathogénicité hépatique n’a pas encore été établie.
La biologie moléculaire montre des infections occultes par les virus de l’hépatite B (VHB) et/ou C (VHC), infections non diagnostiquées par les tests sérologiques et/ou moléculaires de routine.
L’hypertransaminasémie chronique portant à la fois sur les ALAT et les ASAT est très évocatrice d’atteinte hépatique.
L’examen histologique du foie des patients avec perturbation chronique du bilan biologique hépatique d’étiologie indéterminée en clinique et biologie, retrouve des lésions non spécifiques parfois associées à de la stéatose dans 33 % des cas, une stéatohépatite non alcoolique dans 16 %, une hépatite chronique dans 38 % et une cirrhose dans 13 %.
Etiologies à éliminer devant une hépatopathie chronique :
Causes toxiques : excès de boissons alcoolisées, médicaments ou autres hépatotoxiques.
Seuls les virus des hépatites B (avec ou sans co -infection delta) et C peuvent être à l’origine d’hépatopathies chroniques.
Les virus Herpès (EBV, CMV, HSV1/HSV2 et VZV (varicella zoster virus)) peuvent être associés à des hépatites parfois graves mais non chroniques.
Rarement, des entérovirus, adénovirus, parvovirus B19 ont été impliqués dans la genèse de lésions hépatiques, sous forme d’hépatites aiguës.
L’hépatite auto-immune (HAI) est une hépatite chronique essentiellement périportale, classiquement avec hypergammaglobulinémie et auto-Ac circulants. Elle touche des patientes avec haplotype HLA A1-B8-DR3 ou DR4, et des manifestations cliniques extrahépatiques.
Des critères diagnostiques internationaux précis permettent de faire le diagnostic différentiel entre une HAI et une hépatite d’autre origine.
De plus, les HAI coexistent assez fréquemment avec d’autres atteintes auto-immunes qui affectent le tractus biliaire comme la cirrhose biliaire primitive et la cholangite sclérosante primitive, pouvant constituer un syndrome de chevauchement.
Les hépatopathies d’origine métabolique, nutritionnelle ou génétique sont essentiellement représentées par les stéatohépatites non alcooliques (NASH), contexte de diabète sucré de type II, d’obésité et dyslipidémie.
L’histologie du foie permet le diagnostic, la plupart des spécificités histologiques disparaissent si cirrhose constituée.
 Infections occultes par le VHB : La disparition de l’Ag HBs dans le sérum, chez un patient porteur du VHB indique la séroconversion HBs/anti-HBs synchrone de la guérison.
Possibilité de réactivation de VHB latent, HBsAg (-) après chimiothérapie et/ou traitement immunosuppresseur, ou d’hépatites B après transplantation de foie ou de rein de donneurs négatifs pour l’Ag HBs (certains étant porteurs d’Ac anti-HBc de manière isolée, seul marqueur d’une infection antérieure par le VHB), car présence de séquences ADN du VHB circulant dans leur sérum en faible quantité. 
Les donneurs de sang anti-HBc à transaminases normales sont exceptionnellement porteurs de séquences de l’ADN du VHB, cette proportion s’inverse chez des patients anti-HBc isolés à transaminases élevées, dans les zones d’endémie élevée du VHB la présence d’infections VHB occulte est plus élevée ;
 Infections occultes par le VHC : La prévalence de ces hépatites C occultes et leur implication dans le développement des hépatites d’étiologie inconnue restent à démontrer.
Virus de l’hépatite G : La prévalence du VHG en PCR chez les donneurs de sang est de 1,4 %, de 3 % chez les hémodialysés. Les études réalisées n’ont pas démontré la réalité d’hépatites G post-transfusionnelles, très souvent les patients avec hépatite cryptogénétique sont négatifs pour l’ARN du VHG.
Virus TTV et SEN-V : virus à ADN simple brin circulaires décrits chez l’homme.
Ils sont très variables avec de nombreux génotypes et sous-types identifiés.
Ce virus TTV présente une variabilité inhabituelle pour un virus à ADN. Le TTV a été à l’origine suspecté d’être transmis essentiellement par voie parentérale mais le fait que l’ADN du TTV puisse être retrouvé dans des échantillons biologiques tels que la salive ou les selles en plus du plasma suggère plusieurs voies de transmission.
La prévalence du TTV parmi les patients avec hépatite aiguë, chronique ou fulminante varie de 11,5 à 71 %.
Trois autres virus reliés au TTV, les virus Sanban et Yanban ainsi que le virus SEN-V seraient des variants du TTV. Le virus Sanban n’a que 50 % d’homologie avec le TTV. Ces différents virus partagent des similitudes d’organisation moléculaire et structurale, ce sont tous de petits virus à ADN, simple brin, circulaires.
Il semble qu’ils dessinent avec le TTV une nouvelle famille de virus méconnue chez l’homme, qui reste à classifier officiellement et pourraient constituer la famille des « Paracircoviridae ».
Ces virus ne sont reliés pour l’instant à aucune pathogénicité mais certains de leurs variants pourraient s’avérer jouer un rôle seul ou lors de co-infections avec d’autres virus des hépatites.


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