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Traumatismes hépatiques




Traumatismes hépatiques :


Les traumatismes hépatiques fermés (THF) sont observés dans 33 % des contusions de l’abdomen dont 72% d’accidents de la voie publique (AVP), 12% de chutes et 8 % de traumatismes direct. L’incidence des lésions associées dans les THF est de 4 à 15 % ce qui multiplie par 5 la mortalité. Ruptures diaphragmatiques associées dans 3 à 9% des cas.


Plaies du foie dans 29 à 39 % des traumatismes pénétrants de l’abdomen, souvent associées à des lésions gastro-intestinales, jusqu’à 63 % des cas.


Les THF intéressent surtout le lobe droit par :


- décélérations avec déchirement des points d’attaches, surtout à droite entre la capsule de Glisson et le ligament triangulaire, qui se prolonge en séparant les segments VI et VII des segments VIII et V. À l’extrême, la veine sus-hépatique droite peut être lésée, désinsérée à son abouchement dans la veine cave inférieure.


–contusions appuyées par compression directe contre les côtes ou le rachis, touche surtout le foie gauche avec atteinte fréquente du bloc duodénopancréatique et du côlon transverse (fracture verticale le long du ligament falciforme, voire transsection complète qui détache les segments II et III et s’étend en profondeur au pédicule hépatique ainsi qu’au segment I.


On observe :  


Plaies, lacérations, fractures, hématomes intraparenchymateux ou sous-capsulaires +/- rupture de la capsule de Glisson :


Lésions des gros vaisseaux hépatiques : + souvent si fracture que si hématome isolé avec surtout désinsertion de la veine sus-hépatique droite, exceptionnellement de lésions du pédicule porte, de la veine cave inférieure ou de l’artère hépatique, thromboses des veines sus-hépatiques ou de la VCI.


Lésions des voies biliaires : souvent méconnues à la phase aiguë, de diagnostic difficile, rarement fait en préopératoire, souvent suspecté lors de complications tardives (péritonite biliaire, bilome).


Celles des voies biliaires intrahépatiques sont fréquentes, avec risque de fuite et de biliome.


La classification de Moore révisée en 1994, est la plus utilisée. Les grades 1 à 5 représentent des traumatismes de complexité croissante, classés selon l’étendue de l’hématome, des fractures parenchymateuses et l’existence d’une plaie veineuse rétrocave ou sus-hépatique.


Le grade 6 est une lésion destructrice incompatible avec la survie. La mortalité augmente avec le grade (< 9 % pour les grades 1 à 3, 23 % si grade 4 et 41 % si grade 5). Les grades sont corrélés aux besoins transfusionnels, difficultés opératoires et complications secondaires. La tomodensitométrie (TDM) sous-estime l’étendue des fractures hépatiques et détecte mal les lésions proches du ligament falciforme.


Toute plaie pénétrante thoracique droite sous-mammelonnaire peut léser le foie. Une plaie pénétrante de l’abdomen impose une exploration chirurgicale.


Traumatismes fermés : évoquer un hémopéritoine traumatique si patient choqué au ventre distendu, mat et augmentant rapidement de volume. L’importance du remplissage initial, la persistance d’une instabilité hémodynamique + anémie témoignent d’une hémorragie sévère.


L’irritation diaphragmatique entraîne une douleur scapulaire, celle du péritoine, une douleur spontanée / défense, le TR est douloureux si hémopéritoine pelvien. L’atteinte hépatique est évoquée devant une douleur, défense de l’hypochondre droit, impact basithoracique et fracture des dernières côtes droites.


L’empreinte de la ceinture de sécurité doit alerter sur l’existence d’un traumatisme abdominal et d’une perforation du grêle associés.


Des signes cliniques de péritonite orientent vers une perforation d’organe creux.


Biologie : L’hématocrite microméthode en qq minutes etHb < 9 g confirment la déglobulisation. Des transaminases > 130 UI/mL requièrent une exploration morphologique hépatique.


Imagerie : L’ASP recherche des fractures des dernières côtes droites et du rachis, un pneumopéritoine témoigne de la perforation d’un organe creux. L’ASP peut localiser un projectile dans l’aire hépatique. Le cliché de thorax recherche un épanchement pleural droit, ascension de la coupole droite et des signes de traumatisme thoracique associé.


L’échographie est l’examen à réaliser en salle d’urgence à l’arrivée d’un traumatisé abdominal instable. Elle montre l’hémopéritoine avec une sensibilité de 98 % (aspect transsonore avec zones déclives échogènes de caillotage), qui peut être confirmé par ponction échoguidée. Elle le quantifie : minime (500 mL) si périhépatique / périsplénique ; modéré (< 1 L) si périhépatique, périsplénique et gouttières pariétocoliques ; abondant (> 1 L) si intrapelvien. Elle détecte un hématome rétropéritonéal, traumatisme splénique /rénal associé.


Elle est utile chez les patients non coopérants ou intoxiqués. L’échographie est insuffisante pour le suivi évolutif en cas de traitement conservateur.


La TDM est l’examen actuel de choix pour l’évaluation des THF hémodynamiquement stables. Elle classe le traumatisme hépatique selon la classification de Moore, quantifie l’hémopéritoine et détecte des lésions associées spléniques, duodénopancréatiques, rénales et sous-péritonéales.


Images pièges : bandes artefactuelles en provenance des côtes et de l’estomac (niveau, air, liquide) à ne pas confondre avec des traits de fractures ; effacement d’hématome sur l’angioscanner lors de la stéatose hépatique (égalisation relative des contrastes entre la zone hémorragique et graisseuse) rappelant l’intérêt des coupes non injectées.  


L’hémopéritoine, en dehors de sa localisation périhépatique préférentielle, n’a aucune particularité.


Il peut être difficile de distinguer un hémopéritoine localisé d’un hématome sous-capsulaire.


L’épanchement rétropéritonéal, localisé dans l’espace pararénal antérieur droit, peut être retrouvé de façon isolée, sans signe péritonéal, en rapport avec une lésion postérieure du foie ou des veines sus-hépatiques.


Quatre types de lésions tomodensitométriques sont définies : l’hématome sous-capsulaire (HSC) = collection biconvexe hypodense comprimant le parenchyme, qui disparaît en 6 à 8 semaines, la contusion est une zone hétérogène mal définie de faible densité après injection +/- hyperdensités (sang coagulé), qui évolue vers une collection liquidienne à bord lisse pouvant augmenter de volume, la fracture est une ligne hypodense irrégulière, voire ramifiée, qui peut simuler des structures vasculaires ou biliaires dilatées.


L’atteinte de la bifurcation portale fait craindre un traumatisme biliaire. L’activité fibrinolytique de la bile, en retardant de plusieurs mois la cicatrisation des fractures, retarde la disparition des images radiologiques. Les lésions vasculaires de la veine cave rétrohépatique sont suspectées quand la fracture atteint le confluent cavo-sus-hépatique ou la veine cave, et qu’il existe une hémorragie abondante derrière le lobe droit ou l’arrière-cavité des épiploons.


Les lésions vasculaires périhilaires entraînent une dévascularisation hépatique partielle.


Les hypodensités périportales traduisent une dissection hémorragique périglissonnienne ou une hyperpression veineuse centrale liée à un remplissage abondant.


L’hémorragie active donne une extravasation irrégulière de produit de contraste de densité supérieure à celle du sang coagulé.


L’abcès hépatique et la surinfection d’un HSC sont diagnostiqués sur une collection pouvant contenir de l’air. La nécrose parenchymateuse stérile peut s’accompagner d’air intrahépatique.


Le traitement repose sur la ponction-aspiration associée au drainage percutané.


Le syndrome de Budd-Chiari post-traumatique est dû à la compression d’un hématome expansif. La TDM retrouve une ascite, l’absence de visualisation d’une ou plusieurs veines sus-hépatiques et/ou la compression de la VCI rétrohépatique.


Lésions biliaires :


Extravasation de bile intra- ou extraparenchymateuse sous forme d’un épanchement libre (cholépéritoine) ou collection, de densité proche ou inférieure à celle de l’eau. En fait, le mélange fréquent de bile et de sang ne permet pas de le différencier d’une simple ascite ou d’un épanchement sanguin vieilli.


Hémobilie avec hyperdensité spontanée intravésiculaire sur lésion des voies biliaires / parenchyme (rupture d’un hématome ou d’un faux anévrysme). Elle n’est spécifique que si aucun produit de contraste n’a été injecté dans les 48 H.


La ponction percutanée, voire la scintigraphie biliaire, confirment le diagnostic chez les patients symptomatiques. Le cholépéritoine se traduit par un épanchement liquidien hypodense qui augmente rapidement de volume, avec rehaussement du péritoine épaissi.


La ponction confirme le diagnostic.


La TDM sélectionne les patients dont la gravité des lésions impose une surveillance en unité de soins intensifs.


La TDM et l’échographie ont supplanté la ponction-lavage du péritoine (PLP) dans l’évaluation des traumatismes abdominaux. La PLP reste utile pour le diagnostic urgent d’hémopéritoine si ces 2 examens sont indisponibles. Elle caractérise l’épanchement en cas de suspicion de lésion intestinale. Un cathéter est introduit par voie sous-ombilicale sous AL. Un litre de sérum physiologique à 37 °C est instillé lentement. L’examen est positif si > 10 mL de sang sont aspirés avant tout lavage ou si> 105 GR/mm3 sont recueillis. La présence de bactéries, fibres végétales ou bile témoigne d’une rupture digestive. Elle ne put pas diagnostiquer un hématome rétropéritonéal. Sa positivité conduit à un taux d’interventions inutiles de 3 à 25%.


La laparoscopie peut affirmer le caractère pénétrant d’une plaie de l’abdomen, elle est controversée et peu utilisée dans les THF, avec risque de pneumothorax suffocant si rupture diaphragmatique associée. Elle diagnostique les ruptures diaphragmatiques si plaies thoraco-abdominales.


Traitement : monitorage hémodynamique, sondage urinaire et mise en place de voies veineuses pour commencer ou continuer le remplissage avec réchauffage des liquides de perfusion pour prévenir l’hypothermie liée au remplissage massif et au choc. Si patient stabilisé hémodynamiquement alors méthodes de diagnostic (scanner, laparoscopie), si persistance du choc malgré le remplissage, alors laparotomie en urgence. Si lésions thoraciques associées, le drainage du thorax doit précéder la laparotomie.


Traitement conservateur : avec surveillance stricte en USI, surtout si traumatismes de grades 4 et 5, avec contrôle par scanner entre J 7 et 10 puis entre la 3ème et 6ème semaine. Les complications les plus fréquentes sont : récidive de l’hémorragie (3,5 %), lésions intestinales et pancréatiques inaperçues (1 %), abcès périhépatiques et bilome.


Laparotomie : Le système d’autotransfusion (cell saver) peut être utilisé si le liquide aspiré correspond à du sang. Le 1er geste à faire, sur plaie hépatique, est la compression bimanuelle du foie ou la compression de l’organe contre le diaphragme avec des champs abdominaux.


Ceci permet d’une part la restauration de l’hémodynamique du malade, d’autre part la réalisation d’un bilan des lésions. Si cela est nécessaire, la mobilisation du foie en sectionnant ses ligaments est effectuée.


Clampages vasculaires : L’interruption du flux sanguin afférent au foie permet le contrôle transitoire de l’hémorragie. Le clampage du pédicule hépatique est souvent nécessaire et suffisant pour obtenir une hémostase temporaire. Il permet de différencier une hémorragie des pédicules portaux (arrêt du saignement avec le clampage) d’une hémorragie veineuse sus-hépatique (clampage inefficace). Ce temps de clampage ne doit pas dépasser 20 minutes.


Le clampage intermittent du pédicule (clampage de 10 minutes suivi de déclampage de 5 minutes) permettrait d’augmenter plusieurs fois la durée totale du geste.


Le triple clampage (pédicule hépatique, veine cave sus- et soushépatique) est proposé si échec du clampage du pédicule et inefficacité de l’hémostase des branches sus-hépatiques au fond de la brèche hépatique. Cela traduit souvent une plaie du carrefour cavo-sus-hépatique, associée fréquemment aux lésions des segments postérieurs. Le risque majeur du triple clampage est le désamorçage cardiaque par absence de retour veineux cave. Pour éviter cette complication : mise en place d’un shunt veinoveineux (cavocave, atriocave) nécessitant parfois une courte sternophrénotomie pour aborder la veine cave intrapéricardique, ou la mise en place d’un shunt fémoroaxillaire.


Cette situation comporte une très haute mortalité (> 80 %), sauf si lésion isolée de la veine sus-hépatique gauche.


Le quadruple clampage (triple clampage + clampage aortique) nécessite une dissection de l’aorte sus-coeliaque qui s’avère souvent difficile en présence d’une hémorragie active.


Hémostase des plaies du foie :


Les gestes hémostatiques définitifs peuvent être utilisés le plus souvent (70-85 %). L’hémostase des décapsulations peut être faite au bistouri électrique ou avec des compresses hémostatiques résorbables. Si la plaie ne saigne pas,ne pas écarter les berges pour l’explorer. Si plaie profonde qui saigne, après clampage pédiculaire, on écarte les berges pour débrider digitalement ou par écrasement à la pince de Kelly, et repérer individuellement les différents éléments vasculaires et biliaires qui ont besoin d’être liés ou clippés. La brèche est suturée ensuite au fil résorbable et, si elle est très large, l’épiploon peut être pédiculisé pour combler la cavité.


Si rupture stellaire, éclatement lobaire ou hématome centrohépatique, possibilité d’ischémie nécessitant une résection mineure du parenchyme non vascularisé.


La ligature de l’artère hépatique (plaies complexes), n’est pas sans risque sur un foie dont le débit portal est réduit par l’hypovolémie (plaie profonde dont l’hémostase directe est difficile et si l’hémorragie s’est arrêtée grâce au clampage du pédicule). Si possible de façon sélective (ligature des artères hépatiques ou segmentaires) pour minimiser le risque de nécrose.


Si le patient a reçu > 10 culots de sang (plaies complexes, hémostase difficile car lésions du carrefour sushépaticocave), s’orienter vers un geste transitoire pour reprogrammer une laparotomie qq J + tard, car risques des transfusions massives. Le tamponnement périhépatique (packing) avec des champs abdominaux est la méthode classique pour obtenir l’hémostase temporaire pendant 18 à 72 H avant de réopérer le malade.


On peut proposer la compression hémostatique par enveloppement hépatique avec treillis résorbable (polyglactine) qui évite la compression des organes périhépatiques (diaphragme, rein, viscères creux), supprime la nécessité de ré-intervention pour enlever les champs, et non interférence avec les éventuels contrôles d’imagerie.


Si les lésions sont complexes avec équipe chirurgicale sans expérience suffisante, il vaut mieux avoir recours à l’hémostase transitoire avant que le malade n’ait des troubles majeurs de la coagulation par polytransfusion. Cela permet de réopérer le malade dans de meilleures conditions en milieu spécialisé.


Cholangiographie peropératoire : si brèche profonde,car dépiste des lésions des canaux biliaires hépatiques ou segmentaires pour prévenir la bilirragie postopératoire. La réparation d’une plaie de l’arbre biliaire doit être suivie d’un drainage cholédocien ou transcystique.


Radiologie interventionnelle : dans le contexte d’un traitement combiné (tamponnement périhépatique + stent cave, par exemple).


L’artériographie avec embolisation éventuelle reste indiquée :


– lors d’une hémorragie persistante retardée ou récidivante objectivée par la majoration de l’hémopéritoine ou de l’hématome intrahépatique à la TDM ;


– lors d’une extravasation artérielle à la TDM dans les traumatismes de grades 3, 4 ou 5. Cette indication est controversée si l’état hémodynamique est stable ;


– après packing, en cas de persistance hémorragique malgré la correction des troubles de l’hémostase, de l’hypothermie et de l’acidose.


Le temps veineux peut diagnostiquer une plaie cavo-sus-hépatique ;


– lors d’une hémobilie pour rechercher un pseudoanévrisme artériel ;


– le clampage percutané de l’aorte à l’aide d’un cathéter à ballonnet a été proposé pour améliorer la réanimation préopératoire d’un malade choqué, et éviter ainsi le désamorçage hémodynamique au moment de la laparotomie.


Complications précoces ou tardives.


La persistance ou l’aggravation d’un hémopéritoine / augmentation de volume d’un hématome, traduit un saignement actif de traitement chirurgical / radiologique.


Les complications vasculaires (hémobilie, hémorragie / hypertension portale).


La fistule artérioportale se traduit par un rehaussement précoce d’un vaisseau porte, le pseudo-anévrysme par une formation arrondie, intensément rehaussée au temps artériel.


Les complications biliaires (bilome, fistule, sténose) sont souvent décalées (parfois plusieurs semaines / mois). Des collections liquidiennes encapsulées, anéchogènes et/ou hypodenses, +/-quelques septa, correspondent souvent à des lésions canalaires distales. Ces lésions peuvent être difficiles à différencier d’autres collections postopératoires (hématomes en cours de liquéfaction, abcès). Après confirmation de leur contenu bilieux par ponction à l’aiguille fine, on les drainent par voie percutanée, car risque infectieux. Le cholépéritoine est une indication de laparotomie.


Lors des contrôles successifs, l’apparition d’une dilatation des voies biliaires intrahépatiques doit faire évoquer une sténose biliaire qui est rare, mais d’autant plus grave qu’elle se situe près de la convergence.


Les complications septiques sont fréquentes (15 %).


La surinfection d’un hématome, d’un bilome ou d’une nécrose parenchymateuse peut aboutir à un abcès intra-abdominal dont le traitement de choix reste la ponction-drainage percutanée.


La constatation TDM de zones parenchymateuses dévitalisées impose cependant une résection chirurgicale des tissus nécrotiques.


La morbidité du traitement chirurgical ou conservateur des traumatismes du foie dépend de la sévérité des lésions.


– L’hémorragie postopératoire est la complication la plus fréquente (2-7 %). Elle est favorisée par les troubles de la coagulation mais elle peut être due à des lésions inaperçues ou à une hémostase chirurgicale imparfaite.


– Les fistules biliaires et les bilomes surviennent chez 1 à 5% des malades. Ils sont la conséquence d’une plaie inaperçue de l’arbre biliaire. Le cholépéritoine impose un drainage par laparotomie ou coelioscopie. Les collections sont souvent accessibles à un drainage radiologique percutané. Une fistule biliaire qui ne se ferme pas doit faire rechercher un obstacle sur la voie biliaire ou une production de bile par un secteur de foie exclu.


– Les complications infectieuses intrahépatiques (séquestre, abcès hépatique), ou péritonéales (abcès périhépatique) restent graves.


Cependant, une partie d’entre elles peut bénéficier du traitement non chirurgical (drainage percutané, antibiotiques).


– D’autres complications moins fréquentes peuvent être citées : hémobilie, nécrose du foie, fistules artérioportales.


Mortalité : de 14% dans les THF, surtout par hémorragie per- ou postopératoire, surtout si lésions cavo-sus-hépatiques, nécessité d’une intervention d’emblée, transfusion durant toute l’hospitalisation > 20 culots globulaires, polytraumatisme et > 65 ans.


Ainsi mortalité de 23 % des traumatismes hépatiques opérés d’emblée (16 % si fractures profondes, 41 % si lésions cavo-sus-hépatiques vs 0% si hématomes sous-capsulaires et plaies linéaires) vs bon pronostic du trairement conservateur initial avec mortalité de 0,8 %.


L’hémorragie per- ou postopératoire représente la principale cause de décès.


Il faut distinguer la gravité des traumatismes hépatiques opérés d’emblée associés à un taux de mortalité de 23 %, au bon pronostic du traitement conservateur initial dont la mortalité est de 0,8 %.



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