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Lithiase des voies biliaires



Calculs de la voie biliaire principale (20 à 25 % des lithiases biliaires) : L'origine des calculs de la VBP est vésiculaire dans 90 à 95 % des cas. Les autres calculs se forment en amont d'un sténose chronique (sténose post-opératoire, cholangite, anomalie congénitale). La lithiase peut être unique ou multiple, obstructive (et donc symptomatique) ou non, selon la taille des calculs et leur enclavement dans la VBP ou l'ampoule de Vater. Le tableau classique d'angiocholite comporte une douleur de type biliaire, suivie de fièvre élevée avec frissons, puis d'un ictère, éventuellement choc septique. La résolution survient souvent spontanément en quelques jours. Souvent une lithiase migratrice entraîne une simple colique hépatique, accompagnée d'une montée transitoire des enzymes hépatiques et pancréatiques. Elle peut parfois entraîner une pancréatite aiguë sévère. Un calcul ou même un empierrement cholédocien peuvent être latents.


Clinique : Angiocholite (voir ci-dessous)


Forme asymptomatique : découverte lors d'une cholécystectomie pour lithiase vésiculaire au moment de la cholangiographie peropératoire, nécessite une extraction, assurant la vacuité de la voie biliaire principale, car risque de rétention biliaire chronique et d’évolution vers la cirrhose biliaire secondaire.


Forme douloureuse isolée / forme fébrile isolée / forme ictérique isolée.


Si ictère cholestatique : le diagnostic différentiel d’hépatite cholestatique est écarté facilement car, en cas de lithiase, la voie biliaire principale se dilate. La recherche de virus de l’hépatite élimine ce diagnostic. Eliminer un obstacle du bas cholédoque (tumeur de l’ampoule de Vater, cancer du pancréas ou des voies biliaires, cause parasitaire comme une distomatose) surtout si le patient a été cholécystectomisé ou si l’échographie ne décèle pas de lithiase vésiculaire. Une duodénoscopie élimine le diagnostic d’ampullome, le scanner ou l’écho-endoscopie élimine le diagnostic de tumeur de la tête du pancréas.


Une opacification de la voie biliaire principale par voie percutanée ou par cathétérisme rétrograde de la papille permet de montrer le siège et la nature de l’obstacle.


Une sphinctérotomie endoscopique peut suivre le cathétérisme rétrograde de la papille.


En dernier recours, l’exploration chirurgicale fait le diagnostic de lithiase de la voie biliaire principale et son traitement.


Sur le plan clinique, l’absence de palpation d'une grosse vésicule est un argument pour une origine lithiasique.


Forme grave : angiocholite aiguë ictéro-urémigène avec syndrome septique grave au 1er plan, associant en un laps de temps très court : choc toxi-infectieux puis rapidement une insuffisance rénale organique oligurique. C'est une urgence thérapeutique (décompression de la voie biliaire principale) et, éventuellement, dialyse.


Pancréatite aiguë biliaire :


Bilan biologique : CRP, hémocultures, tests hépatiques : cholestase avec cytolyse, amylasémie


Imagerie : L'échographie n'est pas aussi sensible qu'en cas de calculs vésiculaires. Les calculs se présentent comme des images hyperéchogènes avec un cône d'ombre postérieur parfois à peine visible. La dilatation de la voie biliaire d'amont n'est ni constante ni spécifique, mais elle constitue généralement le signe le plus évident lorsqu'il est présent. La situation du calcul est directement indiquée par la limite inférieure de la dilatation. Les mesures du cholédoque (<4mm), n'ont qu'une valeur limitée en raison des variations individuelles ou des antécédents biliaires.


La sensibilité de la cholangiographie intraveineuse pour le diagnostic de lithiase de la VBP est inférieur à 70%. Malgré ses risques et ses insuffisances, elle est demandée par certains chirurgiens avant cholécystectomie cœlioscopique. Les progrès des techniques opératoires cœlioscopiques permettent souvent le contrôle de la VBP dans des conditions proches de la laparotomie (<= 7 % d'échec).


Scanner : La lithiase cholédocienne apparaît, si elle est +/-calcique, est hyperdense intracanalaire, souvent distale. Les calculs cholestéroliques, isodenses, et les microcalculs ne sont pas identifiés (on recherche le caractère obstructif avec dilatation de l'arbre biliaire, suggérant une origine lithiasique en l'absence d'obstacle tumoral pancréatique ou ampullaire). La sensibilité de la TDM pour la détection des calculs de la VBP ne dépasse pas 70%. L'écho-endoscopie aurait une sensibilité diagnostique au moins égale à celle de l'opacification directe des voies biliaires, et un risque de complication iatrogène inférieur à celui du cathétérisme rétrograde. L'image échogène doit être clairement située dans la voie biliaire et, si le calcul est mobile, en position déclive. Ces signes permettent d'éviter la confusion avec une aérobilie ou un repli de la convergence cystico-cholédocienne. En cas de calcul infra millimétrique, le cône d'ombre caractéristique de la lithiase peut être absent, et la distinction avec du sludge biliaire difficile.


Cathétérisme rétrograde endoscopique (CRE)  : Les calculs des voies biliaires sont des images lacunaires, mobiles ou enclavées, +/- dilatation des voies biliaires d'amont. Les tumeurs bourgeonnantes endoluminales (adénome villeux) sont le principal diagnostic différentiel des calculs. Le caillotage des voies biliaires après hémobilie donne également un aspect lacunaire, très caractéristique lorsqu'il se présente sous forme d'un moulage de l'arbre biliaire, mais plus difficile à distinguer d'un calcul lorsqu'il est localisé.


Le CRE permet de confirmer l'indication de sphinctérotomie endoscopique qui est pratiquée dans le même temps.


Cholangio-IRM : Les progrès de l'IRM permettent actuellement d'obtenir d'excellentes cartographies biliaires et du canal de Wirsung. Cette technique va encore s'améliorer dans l'avenir pour supplanter l'écho-endoscopie et la CPRE dans le diagnostic positif de lithiase de la voie biliaire principale.


Les avantages de la cholangio-IRM sont : son innocuité est totale, sa cartographie biliaire complète et le fait qu'on retrouve les mêmes performances que pour l'écho-endoscopie.


Imagerie : #0, #1, #2, #3, #4, #5, Endoscopie, Infundibulotomie


 


Traitement  : il peut être chirurgical, par laparotomie ou cœlioscopie (car risque de complication de type angiocholite ou pancréatite), NB une évacuation spontanée des calculs de la voie biliaire principale se fait dans 30% des cas. Le Traitement associe une cholécystectomie à une désobstruction de la voie biliaire principale par cholédocotomie ou voie transcystique, les calculs sont retirés par pinces, lavage ou sondes d'extraction voire cholédoscope +/-draînage (Kehr) qui est clampé au 7ème j et retiré au 21ème j (formation d'adhérences intrapéritonéales qui réduisent le risque de chélopéritoine.


L’extraction percutanée de calculs résiduels après chirurgie peut s’effectuer par l’intermédiaire d’un drain de Kehr (taux de réussite de 95 %). Le taux de complications est de 9,2 %, incluant pancréatite, fièvre, perforation du trajet. Si la procédure échoue par le drain de Kehr, alors sphinctérotomie endoscopique avec retrait à la sonde de Dormia.


Une lithiase volumineuse ou impactée résistante au traitement endoscopique peut bénéficier d’une tentative d’extraction par un trajet transhépatique.


Extraction de calculs par voie percutanée transhépatique :si échecs du traitement endoscopique : calculs volumineux ou impactés, anastomose biliodigestive, papille intradiverticulaire, calcul en amont d’une sténose haut située, calculs intrahépatiques.


Extraction de calculs par cholécystostomie pour extraire des calculs du cystique ou de la voie biliaire principale (calcul extraits ou poussés au travers de la papille) dans le cas où le patient est porteur de calculs vésiculaires et des voies biliaires.


Il peut aussi être endoscopique : extraction des calculs par la papille après sphinctérotomie, réalisable dans 95 % des cas. En cas de calcul volumineux ou impacté, la sphinctérotomie est associée à une fragmentation préalable (lithotritie extracorporelle, lithotritie mécanique ou de contact électrohydraulique, laser intracorporel). Cette méthode est admise lorsqu'il s'agit de calculs résiduels après cholécystectomie ou chez le sujet âgé ou à gros risque opératoire. En cas d’échec du traitement endoscopique, l’extraction lithiasique peut être effectuée par voie chirurgicale ou percutanée transhépatique. Elle est proposée également, mais n'est pas admise par tous, en association avec la cholécystectomie cœlioscopique, avant ou après celle-ci. En + réanimation, antibiothérapie à large spectre contre les BGN et les germes anaérobies (bithérapie) si angiocholite. Une anastomose biliodigestive est indiquée si empierrement cholédocien faisant redouter une désobstruction incomplète (anastomose cholédochoduodénale), ou de lithiase intrahépatique (anastomose hépaticojéjunale).


http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/DIGESTIF/13DG.html


 


Détails du traitement de la lithiase de la voie biliaire principale : Les objectifs sont d’extraire les calculs, de prévenir leur récidive, d’assurer le drainage de la bile vers le tube digestif, et de traiter les conséquences des complications.


L’abord laparoscopique de la voie biliaire principale supplante progressivement la laparotomie, les avantages reconnus pour la réalisation d’une cholécystectomie étant transposables à la chirurgie de la voie biliaire principale. Le taux de conversion en laparotomie est cependant élevé, voisin de 13 %, rendant compte de la difficulté technique de la méthode.


L’abord de la voie biliaire principale est en règle associé à une cholécystectomie.


Extraction des calculs : par sondes à panier / à ballonnet de type Fogarty, ou de pinces de Desjardins ou de Mirizzi, à angulations différentes qui permettent de saisir ou de fragmenter les calculs. Différentes canules permettent aussi de laver sous pression la voie biliaire.


Des lithotripteurs ultrasoniques de contact fragmentent les calculs difficiles à extraire en raison de leur taille. Ces instruments sont introduits dans la voie biliaire, soit par voie transcystique (évite d’ouvrir la voie biliaire principale, diminue les risques de fuite biliaire postopératoire, et prévient les sténoses cicatricielles sur suture, utilisable ,si diamètre du canal cystique > 2 mm), soit par cholédocotomie. Elle n’autorise l’extraction que des calculs de diamètre < celui du cystique.


Après clairance de la voie biliaire, le cystique est ligaturé sur une drain transcystique, puis cholangiographie de contrôle postopératoire.


La cholédocotomie, transversale ou longitudinale, est indiquée lorsque la voie précédente n’est pas suffisante. Elle permet d’aborder et d’explorer la totalité de la voie biliaire extrahépatique, les canaux hépatiques droit et gauche, quelques canaux segmentaires.


Sa longueur est adaptée au diamètre du cholédoque et à la taille des calculs à extraire.


Le taux de succès de l’extraction est proche de 100 %.


Les calculs enclavés dans l’ampoule de Vater peuvent être mobilisés par pression manuelle après décollement rétroduodénopancréatique lorsque l’on intervient par coeliotomie.


Les calculs peuvent aussi être poussés dans le duodénum, pour être éliminés par les voies naturelles. Toutes ces manoeuvres endoluminales doivent être effectuées avec prudence pour ne traumatiser ni la voie biliaire ni la papille, et éviter une pancréatite postopératoire. Les incidents de désobstruction sont rares. Il peut s’agir de fausses routes avec lésion de la paroi biliaire et hémorragie, ou de l’incarcération de la sonde de Dormia dans le duodénum.


Cette complication peut nécessiter un abord de la papille par voie transduodénale.


La sphinctérotomie transduodénale est exceptionnellement réalisée. Elle permet d’extraire des calculs enclavés non extirpables par voie haute.


Actuellement la collaboration médicochirurgicale permet d’extraire ces calculs par sphinctérotomie endoscopique réalisée en peropératoire.


Vérification de la vacuité des voies biliaires : cholangioscopie = cholédocoscopie = méthode de choix, les cholangioscopes souples ont un diamètre de 3 à 5 mm, les rigides ont un diamètre de 5 à 7 mm avec canal opérateur admettant sans difficulté une sonde de Dormia, permettant l’extraction des calculs sous contrôle de la vue. Toutes sont utilisables à ventre ouvert ou par laparoscopie.


La cholangiographie est réalisée soit par voie transcystique après fermeture de la cholédocotomie, soit par un drain de Kehr. L’échographie peropératoire, technique plus rarement utilisée, est non invasive et évite toute irradiation. 


Dans tous les cas, un drain est laissé en sous-hépatique pour éviter la formation d’ une collection en cas de fuite biliaire au niveau des sutures.


Au niveau de la voie biliaire, plusieurs éventualités : fermeture de la voie biliaire sans drainage, suture avec drainage biliaire externe, le drainage biliaire interne.


La suture biliaire sans drainage est la méthode la plus simple, elle implique la certitude de la vacuité de la voie biliaire, et une perméabilité oddienne à faible pression. Cette suture est réalisée par des points séparés ou un surjet de fil à résorption lente de manière à éviter la formation de calculs sur corps étrangers.


Ses avantages sont la simplicité et la suppression de la morbidité liée au drainage externe.


Elle a pour inconvénient l’impossibilité de réaliser une cholangiographie de contrôle postopératoire.


Le drainage biliaire externe consiste à laisser dans la voie biliaire un drain extériorisé en transcutané dans la région épigastrique ou hypocondrale droite.


Ce drain peut être placé dans la voie biliaire principale par voie transcystique, que l’extraction des calculs ait été réalisée par cette voie ou que la cholédocotomie ait été suturée.


Les drains de Kehr en T sortent de la voie biliaire par la cholédocotomie.


Ce drainage externe transitoire permet de décomprimer les voies biliaires, de réduire le risque de déhiscence suturaire de la cholédocotomie, d’effectuer une cholangiographie de contrôle postopératoire entre J 3 et 6. Il ne sera retiré que dans un délai de 21 J après mise en place.


Durant cette période, une réaction fibreuse se produit autour du drain formant un néocanal qui évitera lors de son ablation une fuite de bile intrapéritonéale.


Si la papille est perméable, un éventuel écoulement biliaire succédant à l’ablation du drain se tarit en quelques heures. Un écoulement persistant doit faire rechercher un obstacle.


En cas de calcul résiduel, le drain de Kehr constitue en outre une voie d’accès à la voie biliaire pour réaliser des lavages, voire des manoeuvres instrumentales.


Drainages internes : plus de sphinctérotomie transduodénale depuis les méthodes endoscopiques transpapillaires, car complications graves : pancréatites aiguës et fistules duodénales mettant en jeu le pronostic vital.


Les anastomoses biliodigestives assurent le drainage de la bile vers le tube digestif si obstacle au niveau du cholédoque. Elles évitent les déperditions biliaires des drainages externes. Leur réalisation est d’autant plus aisée que le diamètre de la voie biliaire est large. Les anastomoses sur une voie biliaire < 5 mm exposent au risque de sténose cicatricielle.


La voie biliaire principale peut être dérivée, soit dans le duodénum, soit dans une anse jéjunale en Y.


La cholédocoduodénostomie ou hépaticoduodénostomie en fonction du siège de l’anastomose est l’abouchement de la voie biliaire dans le duodénum. La réalisation technique de cette intervention est simple, le duodénum se situant à proximité immédiate de la voie biliaire.


L’anastomose est latérolatérale ou terminolatérale.


Ce type d’anastomose expose au risque d’angiocholite par reflux de liquide digestif dans la voie biliaire.


Elle est cathétérisable par voie endoscopique. L’anastomose hépatico- ou cholédocojéjunale consiste à aboucher la voie biliaire dans une anse jéjunale en Y.


Cette deuxième technique a pour avantage de prévenir le reflux de liquide digestif dans la voie biliaire à condition que l’anse exclue ait une longueur d’au moins 70 cm.


Sa réalisation est plus longue que celle de la cholédocoduodénostomie, et elle nécessite une anastomose digestive supplémentaire au pied de l’anse.


En cas d’anastomose terminolatérale, il ne sera plus possible d’accéder à la voie biliaire par voie endoscopique.


Résultats : L’ extraction des calculs de la voie biliaire principale est réalisable avec succès par voie transcystique dans 53 à 62 % des cas et dans près de 100 % par cholédocotomie.


Le taux de clairance des calculs est supérieur à 94 %. Après abord de la voie biliaire principale, la mortalité varie de 0 à 1,6 %, mais atteint 4 % chez les patients à haut risque chirurgical. La morbidité globale varie de 8,5 à 23 %.


La complication la plus fréquente est la fuite biliaire dont l’évolution est favorable lorsqu’un drainage sous-hépatique a été laissé en place et qu’il n’y a pas d’obstacle biliaire.


Après anastomose biliodigestive, le taux de mortalité est de 3,8 % quelle que soit la méthode utilisée (corrélé à l’âge des patients). La morbidité précoce est constituée par les fistules anastomotiques dont la prévalence est de 1,3 à 4,5 %. La morbidité à distance est constituée par la cholangite liée au reflux de liquide digestif dans les voies biliaires.


Indications : Soit vésicule biliaire en place, soit patient précédemment cholécystectomisé.


Si vésicule en place, avec lithiase de voie biliaire principale suspectée en préopératoire, 3 options sont envisageables : sphinctérotomie endoscopique, chirurgie seule ou association des 2 méthodes.


Pas d’avantage à la sphinctérotomie endoscopique préopératoire chez les patients ASA I ou II, elle peut être proposée chez les patients ASA III ou IV, et si angiocholite ou pancréatite aiguë.


Si calcul de la voie biliaire principale découvert lors d’une cholécystectomie, il est enlevé par voie transcystique ou par cholédocotomie si voie biliaire principale > 5 mm. Si difficultés en laparoscopie, alors conversion en laparotomie qui permet de retirer les calculs dans près de 100 % des cas ou associer une sphinctérotomie endoscopique peropératoire. Si celle-ci n’est pas réalisable, le canal cystique est refermé sur un drain biliaire externe dont l’extrémité interne passant à travers la papille sert, en postopératoire, de guide à l’endoscopiste pour la réalisation de la sphinctérotomie endoscopique et l’extraction des calculs.


Si lithiase de la voie biliaire principale chez un cholécystectomisé, l’extraction des calculs relève de la sphinctérotomie endoscopique. La chirurgie n’est indiquée qu’en cas d’inaccessibilité de la papille, en raison d’antécédents de gastrectomie suivie d’anastomose gastro- ou oesojéjunale excluant le duodénum, ou d’échec lié à la taille, au nombre ou à l’inextirpabilité des calculs.


Les sténoses bénignes de la voie biliaire principale, ou de la région oddienne, les calculs récidivés relèvent de la confection d’une anastomose biliodigestive sur anse en Y, ou cholédocoduodénale si le patient est fragile ou âgé. En + réanimation, antibiothérapie à large spectre contre les BGN et les germes anaérobies (bithérapie) si angiocholite


 


http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/DIGESTIF/13DG.html


http://www.medix.free.fr/cours/gastro_c_021.php


 



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