» COLON Diarrhée chronique de cause colique

Diarrhée chronique de cause colique


Le syndrome de l'intestin irritable est fréquent (80 % des diarrhées chroniques), mais gêne fonctionnelle et recours intempestif à des examens paracliniques inutiles.
Les causes coliques organiques (lésion macroscopique ou microscopique identifiable par les moyens usuels) = 10 % des causes de diarrhée chronique, souvent sévères, surtout si reconnues avec retard (diarrhée de type exsudatif et/ou sécrétoire).
La coloscopie s'impose en 1ère intention si :
- antécédents familiaux évocateurs : MICI, FAP, cancer colorectal
- diarrhée + émissions rectales anormales : sang et/ou glaires
- douleurs abdominales à type de colique, en cadre ou localisées dans un flanc et/ou une fosse iliaque, soulagées par l'émission de gaz ou de selles
- manifestations extra-intestinales évocatrices d'une MICI.
- age> 45 ans, début récent de la diarrhée (< 3 mois), si fièvre, altération de l'état général, syndrome inflammatoire, importance de la gêne fonctionnelle.
La coloscopie est facultative (ou différée)en l’absence de critère d'alarme : examen clinique normal, < 40 ans, évolution > 6 mois, caractère intermittent et capricieux (diarrhée souvent déclenchée par le stress), test au rouge carmin positif, efficacité des ralentisseurs du transit (lopéramide (Imodium)).
Les colites infectieuses sont responsables de diarrhée aigue d'évolution parfois prolongée pendant quelques semaines ou mois qui peut poser un difficile problème diagnostique avec les autres causes de colite ulcérée notamment.
Yersiniose : diarrhée d'évolution limitée, parfois prolongée de quelques semaines à plusieurs mois : la coloscopie montre des lésions disséminées, de l'iléon + côlon proximal, avec érythème et petites ulcérations, sur fond de muqueuse normale, à différencier d’un Crohn / tuberculose intestinale.
Diagnostic : coprocultures sur milieux spécialisés, inconstamment positives, culture des biopsies iléo-coliques. Sérodiagnostic : taux significatif (> 1/320) ou ascension des Ac à 15 jours d'intervalle
Traitement : Antibiothérapie prolongée (3 semaines) : quinolones, sulfaméthoxazole-triméthoprime (Bactrim, Eusaprim).
Tuberculose colique : topographie iléo-colique droite prédominante, parfois colique pure.
Contexte : immunodépression, immigration, niveau socio-économique bas (inconstants).
Clinique : absente dans 10 à 35 % des cas), sinon : douleur abdominale de la FID avec parfois syndrome de König, diarrhée inconstante, rarement isolée, de type sécrétoire ou stéatorrhée, masse de la fosse iliaque droite, altération de l'état général : asthénie, amaigrissement, fièvre, sueurs nocturnes.
Transit du grêle : sténose iléale avec dilatation d'amont, infiltration, voire disparition de la valvule iléo-cæcale, rétraction du cæcum.
Coloscopie : épaississement pariétal, ulcérations de forme et de taille variable, sténose colique, rétraction cæcale.
Histologie : granulome tuberculoïde avec nécrose caséeuse et, parfois, présence de BAAR au Ziehl.
Bactériologie : examen direct souvent négatif, mise en culture (plus de 3 semaines) / PCR.
Traitement antituberculeux par quadri-antibiothérapie habituelle pendant 2 mois puis bi-antibiothérapie pendant 4 mois. Geste chirurgical dans les formes compliquées : hémorragie sévère, perforation, occlusion sur sténose. Le traitement antituberculeux reste nécessaire.
Colites virales : CMV avec parfois diarrhée prolongée si syndrome immunodéficitaire, ou MICI.
La diarrhée chronique est révélatrice, quasi constante, fécale ou hydrique, avec douleurs abdominales, altération de l'état général avec fièvre et amaigrissement. Parfois : hémorragie, colectasie, perforation.
Coloscopie : souvent diffus, lésions non spécifiques avec ulcérations aphtoïdes sur fond de muqueuse érythémateuse, parfois confluantes et plus profondes dans les formes graves.
Diagnostic : recherche de virus dans les selles rarement positive.
Histologie : cellules à inclusion intranucléaire centrale basophile (biopsies sur muqueuse pathologique ou sur muqueuse d'aspect normal), immunomarquage anticorps anti-CMV.
Diagnostic indirect : sérologie rarement contributive en raison de l'immunodépression.
Traitement : Ganciclovir (Cymévan) ou foscarnet (Foscavir).
Colites parasitaires :
Amoebome = pseudo-tumeur inflammatoire du côlon, rare, intéressant préférentiellement le côlon droit et le recto-sigmoïde, avec syndrome tumoral colique parfois responsable de diarrhée.
Coloscopie : aspect de tumeur, parfois ulcérée.
Histologie : pseudo-tumeur inflammatoire, parasites rarement présents.
Sérodiagnostic : intérêt capital > 1/100).
Traitement : antiparasitaire efficace confirmant le diagnostic, chirurgical réservé aux complications ou au doute diagnostique.
Colopathie postamibienne = TFI séquellaires d'une amibiase, en rapport possible avec une atteinte des plexus d'Auerbach et de Meissner. L'examen parasitologique des selles est négatif. La coloscopie est normale.
Bilharziose : Schistosoma mansoni et intercalatum ont un tropisme colique préférentiel.
Signes coliques dès que la ponte, par les vers adultes vivant dans le système porte et veineux mésentérique, a débuté avec diarrhée glairosanglante, d'évolution parfois prolongée, souvent intermittente par poussées entrecoupées de rémissions prolongées. Notion de séjour dans une région tropicale (bains en eau douce).
Biologie : hyperéosinophilie modérée et inconstante à ce stade, sérodiagnostic (ELISA) faiblement + sauf si bilharziose hépatique associée.
Endoscopie colique : anormale dans 50 % des cas, lésions prédominant sur le recto-sigmoïde, sous forme de granulations blanchâtres saupoudrant la muqueuse (30 %), lésions non spécifiques fréquentes : érythème, hyperhémie, suffusions hémorragiques, ulcérations.
Examen parasitologique des selles avec technique d'enrichissement (Kato) : faible sensibilité.
Examen parasitologique des biopsies rectales (sensibilité de 95 % pour 3 prélèvements).
Histologie : recherche des granulomes centrés par les oeufs.
Traitement : Praziquantel (Biltricide) en une cure (40 à 60 mg/kg en une à deux prises), renouvelée en cas d'échec 3 mois plus tard.
Balantidiose :
Parasitose cosmopolite due à Balantidium coli, le plus gros des protozoaires humains, hôte habituel du porc : clinique souvent absente, tableau de colite chronique pseudo-amibienne rare, diagnostic : examen parasitologique des selles (présence de trophozoïtes ou de kystes).
Traitement : par doxycycline 100 mg/j pendant 10 jours, habituellement efficace.
MICI
Cause colique à coloscopie normale : absence de lésions macroscopiques en endoscopie mais lésions microscopiques (colite collagène et lymphocytaire et entérocolite cryptique à éosinophiles).
Colite collagène et colite lymphocytaire  : Elles prédominent chez la femme (sex-ratio : 4) autour de la cinquantaine et sont souvent associées à des affections dysimmunitaires : thyroïdites, PR, diabète de type I (colite collagène surtout).
L'entérocolite péricryptique à éosinophiles est une affection rare, différente de la gastro-entérite à éosinophiles par l'absence de terrain atopique et la distribution des lésions histologiques. Elle prédomine chez la femme autour de la cinquantaine, et est souvent associée à une connectivite (50 %).
Clinique : diarrhée chronique sécrétoire à selles fréquentes (> 10/j) et abondantes (> 500 g/j), d'évolution continue ou intermittente, +/- douleurs abdominales, état général conservé.
Biologie : hyperéosinophilie (600 à 3 500 PNE / mm3).
Histologie : infiltrat inflammatoire du chorion et de la musculaire muqueuse par des cellules mononuclées et des PNE, sans anomalie de l'épithélium ou des cryptes.
Traitement : ralentisseurs du transit, corticothérapie (0,5 à 1 mg/kg/j) en association avec l'aziathioprine (efficace dans 70 % des cas).
Causes tumorales :
Polyposes rectocoliques : seuls la polypose adénomateuse familiale et le syndrome de Cronkhite-Canada s'accompagnent de façon habituelle d'une diarrhée chronique.
Tumeurs villeuses rectocoliques : la symptomatologie fonctionnelle est riche dans plus de 80 % des cas : écoulement mucoglaireux fréquent et évocateur, parfois diarrhée hydrique (dilution). Le retentissement hydro-électrolytique dépend de la taille de la lésion, les pertes liquidiennes pouvant atteindre 2 à 3 l/j sont parfois responsables d'une hypokaliémie parfois sévère, menaçant le pronostic vital.
Autres tumeurs : Toutes les tumeurs (et pseudo-tumeurs) du côlon peuvent être responsables d'une diarrhée persistante, par un mécanisme exsudatif quand elles sont ulcérées, ou sécrétoire quand elles sont responsables d'une sténose. La diarrhée est le plus souvent associée à d'autres manifestations cliniques (douleur abdominale, rectorragie...).
Maladies rares du côlon :
Malacoplasie : souvent asymptomatique, de découverte fortuite, en endoscopie ou au lavement baryté, parfois avec diarrhée chronique ou de rectorragie, en coloscopie : plaques jaunâtres de taille variable disséminées sur la paroi colique, molles avec ulcérations centrales.
Evolution : sévère si malacoplasie isolée avec décès dans 50 % des cas, en rapport avec des complications (abcès, fistule),guérison possible sous traitement.
Traitement : de l'affection associée si possible : chirurgie colique d'exérèse ;
Si malacoplasie isolée : acide ascorbique + antibiothérapie (sulfaméthoxazole-thriméthoprime ou ciprofloxacine), chirurgie, en cas d'échec du traitement médical.
Diarrhée par sténose colique non tumorale : de mécanisme sécrétoire prédominant.
Clinique : douleur abdominale et troubles du transit (constipation/diarrhée), complication tardive, parfois révélatrice. La sténose est d'aspect souvent régulier.
Sténose radique : plus rare que l'entérite radique, survient dans 5 % des cas à 5 ans à 45 Gy et, dans 25 à 50 % des cas, à 5 ans pour 65 Gy.
Clinique : douleur abdominale, rectorragie, syndrome occlusif, diarrhée chronique possible, de type exsudatif, ou sécrétoire en cas de sténose.
Coloscopie : aspect atrophique et pâle de la muqueuse, avec télangiectasies disséminées, plus rarement hémorragiques, sténose cicatricielle à un stade évolué.
Traitement : chirurgie si complications (hémorragie massive, occlusion sur sténose).
Médical : régime sans résidus, anti-inflammatoires par voie locale : lavements de corticoïdes ou de mésalazine.
Sténose d'origine ischémique  : dans sa forme non gangréneuse, parfois responsable de diarrhée chronique sécrétoire si évolution sténosante. Contexte : sujet âgé, athérosclérose, cardiopathies emboligènes, avec antécédents de colite ischémique aigue, documentée ou non (douleur abdominale, rectorragies...).
Coloscopie  : sténose régulière, fusiforme ou tubulée avec induration pariétale et parfois ulcérations nécrotiques grises. Topographie segmentaire répondant à un territoire vasculaire intéressant : le côlon gauche et le sigmoïde dans 75 % des cas, le côlon transverse dans 13 % des cas et le rectum dans 5 % des cas.
Traitement : chirurgie vasculaire de reperméabilisation de l'artère mésentérique <, si possible, et avant la survenue des complications, colectomie segmentaire si complications (hémorragies, perforations).
Sténoses d'origine inflammatoire : diverticulose avec sténose sigmoïdienne si poussées évolutives aigues répétées et/ou négligées
Le Crohn et RCH peuvent se compliquer de sténoses coliques, de nature inflammatoire et/ou fibreuse, de topographie variable, surtout au côlon distal (charnière recto-sigmoïdienne) si RCH.
Sténoses recto-coliques médicamenteuses : sur colite ulcérée iatrogène (AINS), parfois sténoses courtes en diaphragme, surtout du côlon droit. L'usage inconsidéré et répété, le plus souvent en automédication (parfois non signalé, voire dissimulé) de certains suppositoires est responsable de rectites ulcérées, parfois nécrosantes pouvant évoluer vers la constitution de sténoses rectales (suppositoires de dextropropoxyphène et paracétamol).
Sténoses coliques de cause extrinsèque : Tous les processus expansifs intra-abdominaux peuvent être responsables de sténoses coliques, avec parfois diarrhée chronique sécrétoire.
L'écho-endoscopie, permet des biopsies dirigées. Chez une femme en période d'activité génitale (ou sous THS), évoquer une endométriose (recto-sigmoïde (70 %), cloison recto-vaginale (13 %), plus rarement l'iléon, le cæcum et l'appendice), avec douleurs abdominales + rectorragies de faible abondance, pendant 3 à 6 J lors des règles.


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.