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Diabète insulinodépendant




 


Diagnostic du diabète : Le diabète se définit par une hyperglycémie chronique, soit une glycémie à jeun > 1,26 g/L (7 mml/L) à 2 reprises, qui est l’équivalent de la glycémie à la 2ème heure de l’HGPO est > 2 g/L, il existe alors un risque de survenue de microangiopathie dans les 10 à 15 ans suivants (rétinopathie / néphropathie/ neuropathie diabétique).


NB : jusqu’en 1998, on retenait 2 valeurs glycémiques seuils : soit > 1,40 g/L à jeun, soit 2 g/L à la 2ème heure de l’HGPO (et ce à deux reprises).


On distingue donc désormais : les sujets normaux, les hyperglycémiques non diabétiques (glycémie entre 1,10 et 1,25 g/L à jeun), les diabétiques (glycémie > 1,26 g/L). Les intolérants au glucose restent à ce jour définis par une glycémie comprise entre 1,40 et 2 g/L à la 2ème heure de l’HGPO.


Clinique : Pour poser le diagnostic de diabète, il faut répéter le dosage de la glycémie à jeun. Souvent asymptomatique, parfois faible perte de poids (1 à 3 kg) et asthénie, le syndrome cardinal diabétique de polyuropolydipsie (glycosurie importante, avec polyurie osmotique, et donc polydipsie), amaigrissement, hyperphagie n’existe que pour des glycémies > 3 g/L. Une infection cutanée, urogénitale (balanite, mycose vaginale, cystite...) peut révéler le diabète.


NB : absence de seuil glycémique à risque macroangiopathie, car risque augmenté dès que glycémie > 1,10 g/L, idem lors de la grossesse, une glycémie maternelle à jeun > 1 g/L est anormale, car absence de seuil glycémique à risque pour la macrosomie foetale


L’HGPO est inutile si : glycémie à jeun > 1,26 g/L, si bilan métabolique à jeun (glycémie, cholestérol, triglycérides, HDL cholestérol) normal, après 70 ans, car ne modifie pas le traitement, glycémie à jeun entre 1,10 et 1,26 g/L avec syndrome d’insulinorésistance métabolique (obésité, répartition androïde des graisses, hérédité diabétique, HTA, hyperlipidémie). Le traitement hygiénodiététique (activité physique, équilibre alimentaire) doit être prescrit d’emblée, compte tenu des facteurs de risque vasculaire.


L’HGPO garde une place limitée dans des situations difficiles à interpréter : élévation de la glycémie au-dessus de la normale tout en restant inférieure à 1,26 g/L en l’absence de contexte d’insulinorésistance métabolique ou glycémie à jeun normale mais glycémie postprandiale, c’est-à-dire 90 minutes à 2 heures après le début du repas, élevée, comprise entre 1,40 et 2 g/L. Elle permet alors de poser le diagnostic de diabète (glycémie à la 2ème heure > 2 g/L), alors que le dosage de l’HbA1c n’est pas assez standardisé et fiable pour permettre aujourd’hui son utilisation comme critère diagnostique.


Intolérance aux hydrates de carbone ou hyperglycémie à jeun non diabétique : si glycémie a jeun entre 1,10 et 1,26 g/L / glycémie à la 2ème H de l’HGPO entre 1,40 et 2 g/L avec une valeur intermédiaire (30, 60, 90 minutes) > 2 g/L, 25-50% évolueront vers le diabète,(ceux qui ont une glycémie proche du seuil diabétique / surcharge pondérale importante / avec hérédité diabétique), 25-50% restent intolérants au sucre et 25 % retrouveront une tolérance glucidique normale. Absence de risque de microangiopathie diabétique, mais risque accru de macroangiopathie,selon les facteurs de risques associés (obésité /répartition androïde des graisses / sédentarité / HTA).


Les données cliniques sont essentielles pour le diagnostic étiologique.


L’âge du patient, son poids et son histoire pondérale, l’existence d’une éventuelle cétonurie, l’hérédité familiale de diabète, les antécédents personnels de maladies auto-immunes en particulier thyroïdiennes, les antécédents de diabète gestationnel (poids de naissance > 4 kg à terme ou > 90e percentile quel que soit le terme), la notion d’examens antérieurs ayant retrouvé des glycémies déjà un peu élevées, l’association à une HTA ou une hypertriglycéridémie, la prise de médicaments potentiellement diabétogènes (corticoïdes sous quelque forme que ce soit, pilule oestroprogestative, diurétiques thiazidiques, bêtabloquants...) orientent le diagnostic étiologique.


Le diabète insulino-dépendant : il représente 20% des diabètes sucrés, est de prévalence accrue depuis 10 ans avec incidence maximale en Finlande (40/105 habitants/an) et minimale en Asie (1.2/105 habitants/an). En France, l'incidence avant l'âge de 15 ans est de 10/105 habitants/an et la prévalence est de 0,3%, il survient en l'absence de tout antécédent familial dans 90% des cas


Etiologie : auto-immune car terrain génétique (> 90% avec allèle DR3 et/ou DR4, dont 40% hétérozygotes DR3/DR4, fréquence des haplotypes DR4-DQ8 et DR3-DQ2, gradient de risque de diabète chez des apparentés en fonction de l'identité HLA avec le malade (5% en cas d'haplo-identité, 15% en cas d'HLA-identité, 40% chez des jumeaux monozygotes)).



La présence d'auto-anticorps : anti-cytoplasme d'ilôts (ICA), anti-insuline (IAA) avant insulinothérapie, anti-protéine 64kD/GAD (Glutamate Décarboxylase).
L'association à d'autres maladies auto-immunes : maladie de Basedow, thyroïdite d'Hashimoto, maladie d'Addison, vitiligo, maladie de Biermer.



La possibilité chez l'animal et chez l'homme, de ralentir la destruction auto-immune des cellules bêta grâce à des thérapeutiques immunomodulatrices.


Longue phase asymptomatique où des auto-anticorps spécifiques peuvent être mis en évidence. Les symptômes de la maladie, parfois à début brutal, surviennent après destruction de plus de 90% des cellules bêta.


Facteurs environnementaux : expliquent les fortes différences d’incidence selon les populations (beaucoup plus fréquent en Finlande qu’en Corée)


Action de virus qui endommagent les cellules bêta, exposant des Ag qui déclenchent une réaction auto-immune


Physiopathologie : La carence profonde en insuline est responsable d'une hyperglycémie par
augmentation de la production hépatique de glucose à la fois par augmentation de la néoglucogénèse et de la glycogénolyse et
diminution de l'utilisation périphérique du glucose. La glycosurie survient lorsque la glycémie dépasse le seuil rénal du glucose 1.8g/l (10mM//l), avec polyurie osmotique compensée normalement par une polydipsie. L'hyperglycémie dépasse rarement 4g/l (22mM/l) en l'absence d'insuffisance rénale, du fait de cette fuite rénale de glucose.


Par augmentation de la lipolyse périphérique avec
afflux d'acides gras libres vers le foie, alimentant la néoglucogénèse en se transformant en Acétyl-CoA,
la cétogénèse hépatique est accrue (acide acéto-acétique, acide ß-hydroxy-butyrique, acétone) par l'afflux d'acides gras libres, la carence insulinique, l'excès de glucagon. L'excrétion urinaire des corps cétoniques sous forme anionique favorise la déperdition de cations (NA+, K+). L'ionisation des corps cétoniques entraîne un apport massif d'ions H+ responsable de l'acidose.


- d'une diminution de l'anabolisme protéique, notamment musculaire responsable de l'asthénie


L'excès d'hormones hyperglycémiantes aggrave les troubles métaboliques. Le glucagon, l'hormone de croissance, les catécholamines, le cortisol favorisent la néoglucogénèse en mobilisant les substrats protéiques et lipidiques et en favorisant la glycogénolyse. Ce système contre-régulateur est activé au cours des situations de stress comme l'hypovolémie, la deshydratation, l'acidocétose.


Clinique : polydipsie, polyurie, asthénie, amaigrissement malgré un appétit conservé


Ces signes imposent la recherche de glucose et de corps cétoniques dans les urines par bandelettes réactives, ainsi que la recherche d'une hyperglycémie



L'interrogatoire s'attache à déterminer : l'ancienneté des symptômes, un facteur déclenchant ou révélateur éventuel (syndrome grippal, stress), des antécédents familiaux de diabète de type I, des antécédents personnels et familiaux de maladies auto-immunes




Biologie :
hyperglycémie avec glycémie veineuse à jeûn > 7,8mM/l (1,4g/l), glycémie veineuse ou capillaire par bandelettes au dessus de 11mM/l (2g/l) à n'importe quel moment de la journée.
Glycosurie massive,
Cétose avec acétone dans les urines (Ketodiastix) diminution de la réserve alcaline, mais dans cette forme de début, le pH sanguin n'est que modérément abaissé


Auto-anticorps anti-ilôts, anti-insuline


Le diabète peut être découvert
devant un coma acido-cétosique, précédé d'un important syndrome polyuro-polydipsique, de douleurs abdominales, d'une dyspnée, il associe : troubles de conscience, deshydration, collapsus cardio-vasculaire. Il peut être
découvert lors d'un examen systématique, par
identification d'un sujet à risque lors d'un dépistage familial,
surveillance d'un sujet avec hyperglycémies transitoires ou
anomalies de l'hyperglycémie provoquée par voie orale (prise de 75g de glucose pour les adultes, 1.75 g/kg pour les enfants) avec une glycémie à la 2° heure du test supérieure à 11mM/l (2g/l).


Histologie : insulinite précoce avec atrophie nette et fibrose, déplétion marquée de cellules bêta. image1


Diabète de type 1 d’évolution lente : après 40 ans avec ou sans surpoids, avec DNID non cétosique, associé à une maladie auto-immune (dysthyroïdie, maladie de Biermer, vitiligo). Existence d’une insulite auto-immune avec positivité des marqueurs d’auto-immunité (Ac anti-îlots de Langerhans / anti-GAD (anti-acide glutamiqque décarboxylase) en faveur d’une insulinothérapie dès le diagnostic. Le diabète est alors facile à équilibrer avec de petites doses d’insuline.


Diagnostic différentiel : potomanie ou un diabète insipide grâce aux mesures de la glycémie, melliturie ou diabète rénal par abaissement du seuil d'élimination du glucose, d'origine familiale ou acquise médicamenteuse


Il est parfois plus difficile devant
un diabète MODY (Mature Onset Diabetes of the Young) de l'enfant, avec un caractère héréditaire dominant, le terrain génétique différent, la négativité du bilan immunologique, la fréquence de l'excès pondéral, la fréquence de l'efficacité du traitement hypoglycémiant oral. Chez l'adulte, un diabète secondaire par pancréatite chronique ou hémochromatose. Ceci souligne la nécessité d'un dosage systématique du fer sérique et de la ferritine, d'une échographie pancréatique à la recherche de calcifications.


Complications métaboliques


Acido-cétose diabétique  : chez des diabétiques de type I connus au cours d'infections sévères (50%), de stress (infarctus, traumatismes, gangrène artéritique), d'une corticothérapie, bêta-minétiques, agents adrénergiques, AVC, insuffisance coronaire aiguë (pfs sans douleur), infarctus myocardique, hyperthyroïdie, hypercorticisme / phéochromocytome évolutif. Une autosurveillance défectueuse est fréquemment retrouvée (patient créant de toute pièce la forme de diabète instable à céto-acidoses répétées, par opposition au diabète instable avec hypoglycémies sévères répétées), soit involontaire (mauvais fonctionnement d’un stylo à insuline, panne d’une pompe à insuline, avec dans ce dernier cas échappement rapide en céto-acidose du fait de l’absence d’insuline retard).


On constate de rares cas de paralysie d’îlot par bêtamimétique, diazoxide, hydantoïne. et pentamidine.


Parfois révélateur d'un diabète (30% des cas). Elle associe : hyperglycémie (> 2,5 g/L), cétonémie positive ou cétonurie (>ou= ++),pH artériel < 7,30 ou de bicarbonates plasmatiques < 15 mEq/L.


Clinique : Elle s’installe rarement en quelques heures (enfant, infarctus, pompe), souvent en 2 à 3 jours. Au début, cétose sans acidose, avec signes de manque d’insuline (fatigue, soif, polyurie, amaigrissement, parfois troubles visuels) avec signes évocateurs de cétose (nausées, douleurs abdominales, anorexie, crampes). En l'absence de traitement, survient de façon progressive
une dyspnée proportionnelle à la gravité de l'acidose (dyspnée de Kussmaul plus ample, profonde et bruyante que rapide (30 à 45/min)),
des troubles de conscience avec état stuporeux, avec parfois confusion, mais rarement coma hypotonique calme sans signe de localisation (10 %). Déshydratation extracellulaire (pli cutané, hypotonie du globe oculaire, hypotension artérielle), souvent mixte avec une note intracellulaire (sécheresse des muqueuses), avec collapsus cardio-vasculaire, vomissements, douleurs abdominales, odeur acétonique de l'haleine, évolution non traitée vers un coma profond, risque d'hyperkaliémie et d'arrêt cardiaque


Biologie : hyperglycémie franche entre 3 et 7 g/L, acidose métabolique, avec intense hypocapnie et cétonémie importante, kaliémie normale ou élevée, mais la déplétion potassique est constante. La natrémie est variable en fonction de l'importance des pertes hydrosodées. Il existe parfois une hyponatrémie factice conséquence d'une forte hypertriglycéridémie. Pour calculer la natrémie corrigée, on ajoute 1,6 mmol/g de glycémie au-dessus de la normale. Une valeur élevée de la natrémie corrigée indique une déshydratation intracellulaire associée à la céto-acidose. Une pseudo-normo- ou hyperkaliémie secondaire à l’acidose peut apparaître.


Pour que la kaliémie reflète le pool potassique, il faut enlever 1 mmol/L par 0,1 point de pH en dessous de 7,4. Ainsi, le pool potassique d’un patient se présentant avec une kaliémie à 6 et un pH à 7,1 correspond en fait à une kaliémie théorique de 3 mmol/L en situation de non-acidose.


Le trou anionique est < 3 et augmente en cas d’acidose rénale et (ou) lactique associée.


On constate des signes d’hypovolémie et de déshydratation extracellulaire : créatinine et urée modérément élevées, hémoconcentration avec hématocrite élevé.


L’hyperlipémie est souvent majeure avec sérum lactescent.


D’autres éléments biologiques sont trompeurs : une hyperleucocytose même en l’absence d’infection, une augmentation des enzymes pancréatiques, hépatiques et cardiaques, en l’absence d’atteinte spécifique de ces organes.


Un ECG est indispensable (recherche d’infarctus et de signe de dyskaliémie) avec monitoring continu si possible ainsi qu’une hémoculture, un examen cytobactériologique des urines (ECBU), des prélèvements locaux, radiographie du thorax, hCG (human chorionic gonadotrophin), une hémostase, un groupage uniquement en cas d’orientation clinique.


 


L'évolution est habituellement favorable avec la réhydratation, l'insulinothérapie intensive, la correction de l'acidose, la correction des déplétions sodée et potassique. Parfois compliquée par collapsus par deshydratation et acidose intenses, hypoglycémies, œdème cérébral par l'excès d'apport liquidiens hypotoniques ou la réduction trop rapide de l'hyperglycémie (aggravation paradoxale progressive du coma sous traitement), accidents thromboemboliques.


La surveillance clinique toutes les heures pendant 8 h puis toutes les 2 h est essentielle : pouls, tension artérielle, auscultation pulmonaire, glycémie, acétone, diurèse. Le monitoring de l’ECG avec fréquence cardiaque et TA, est souhaitable. L’ionogramme doit être répété à 3, 6, 12 et 24 h. La fin de la réanimation doit survenir dans les premières 24 h.


Les critères de retour à l’insulinothérapie sous-cutanée sont : sujet conscient pouvant s’alimenter, glycémie stabilisée entre 2 et 2,5 g/L, ionogramme normalisé avec réserve alcaline de 25 mEq/L, une petite cétonurie peut persister quelques heures.


L’évolution est défavorable voire mortelle dans 4 % des cas surtout chez le sujet âgé, débilité.


Il est plus prudent de faire appel à un service de réanimation s’il faut une catéthérisation centrale, si des troubles cardiovasculaires sont présents et si le pH artériel est inférieur ou égal à 7, et la kaliémie à 4.


Insuline IV : ActrapidRi.v. au pousse-seringue (50 U/ 50 ml) après bolus en IV de 10 unités, à débit fixe, à 0,15 U/kg/h selon la glycémie avec relais en s.c. dès disparition de la cétonurie, le malade pouvant s’alimenter (24e heure). Réhydratation : 2 l NaCl 0,9 % en 2 h (colloïdes si collapsus : TAS < 90 mmHg), on donne en 24 h : 5 l (ou perte de poids si connue) + compensation diurèse volume pour volume (à mesurer sur 3 h) + pertes insensibles (800 ml + 1 ml/kg/h par degré > 37°), la moitié de ce volume administré dans les 8 1ères heures avec du NaCl 0,9 % si glycémie > 250 ; glucosé 5 % (10 %) NaCl 0.45 % si glycémie < 250.


Ce volume est réajusté en cours de réanimation en fonction de la tolérance clinique. En cas d’hyperosmolarité associée, ou chez les sujets âgés il est prudent d’étaler cet apport non sur 24 mais 48, voire 72 h. Exceptionnellement les premiers solutés perfusés peuvent être des solutés d’expansion plasmatique en cas de collapsus ou du bicarbonate isotonique (maximum 500 cm3) seulement en cas de pH < 6,9.


En particulier chez le sujet âgé, et si la diurèse n’est pas amorcée et n’atteint pas au moins 50 cm3/h après les 3 premières heures, il faut se méfier de la surcharge hydrosodée et ralentir les débits, après avoir vérifié l’absence de globe vésical en posant une sonde urinaire (il s’agit de la seule indication licite de sondage).


Le potassium est passé idéalement indépendamment des solutés à la seringue électrique.


L’apport doit commencer dès la réception de la kaliémie si elle est inférieure à 6, à la dose de 1 à 2 g/h. Si la kaliémie est inférieure à 4, il faut passer plus de 2 g/h, mais uniquement sur voie veineuse centrale.


En cas d’hyperosmolarité majeure (forme mixte), on commence par du sérum physiologique que l’on remplace par du salé hypotonique à 4,5 pour 1 000 de façon à corriger progressivement sans brutalité le déficit en eau libre.


Toujours pour être plus progressif, les apports en insuline et potassium pourront être moins importants.


Introduire l’alimentation orale (jus de fruits, bouillons de légumes) dès que possible, en principe : arrêt des perfusions à la 24e heure. Potassium : KCl au pousse-seringue selon kaliémie : 1,5 g/h si 3-4 mEq/l, 0,5 g/h si > 3 mEq/l, arrêt£ 4 mEq/l, 3 g/h si* 6 mEq/l avec contrôle horaire kaliémie, perfusion de NaHCO³si 3 1/6 M si pH < 7,1 (500 ml en 30 minutes).


http://www.medix.free.fr/sim/complication-metabolique-aigue.php


 


Hypoglycémies, Coma hypoglycémique


Les malaises hypoglycémiques sont parfois la rançon d'une recherche trop soigneuse de l'équilibre glycémique, ils correspondent à des glycémies < 0.7g/l et peuvent s'observer cliniquement chez un diabétique déséquilibré lors du retour brutal en normoglycémie


Les hypoglycémies peuvent survenir :
au cours d'un déséquilibre de la balance glucides-insuline-excercice physique avec : - ration glucidique trop faible (omission d'une collation, repas pris avec retard), insuline résorbée trop importante (excès de dose, lipodystrophies, anticorps anti-insuline), exercice physique trop important ou imprévu,
au cours de la prise d'alcool, de médicaments comme les ß-bloquants ou les salicylés


Dans l'hypoglycémie modérée on observe pâleur, tremblements, palpitations, faim, sueurs, les signes diminuent avec l'ancienneté du diabète. Certains signes sont moins perceptibles par le patient avec diplopie, troubles de l'élocution, difficultés à se concentrer, aggressivité, attitudes bizarres.


L'hypoglycémie sévère et le coma peuvent se compliquer d’ischémie myocardique, accident vasculaire cérébral, crises comitiales, chute avec fractures, accidents de la circulation, évolution en l'absence de traitement vers le coma et risque de mort subite


- Dans tous les cas, un traitement s'impose rapidement : prise de morceaux de sucre, voire glucagon intra-nasal en cas de malades conscients, 1mg de glucagon IM, glucosé hypertonique par voie IV en cas de malades inconscients. Une collation glucidique doit être prise après le retour de la conscience, afin d'éviter une récidive.


3. retentissement psychologique


Pour le patient, être malade signifie être en état de faiblesse, d'infériorité ou de dépendance face aux autres : Chaque individu peut passer par une série de phases psychologiques ("travail de deuil") lui permettant de se protéger et n'entrer que progressivement dans l'acceptation de sa maladie.


 



Chez la femme enceinte : les hypoglycémies sont fréquentes pendant le 1er trimestre, les besoins en insuline augmentent en fin de grossesse. Les complications maternelles potentielles sont l’aggravation d'une rétinopathie évolutive, l’apparition d'une HTA et d'une toxémie


Les complications fœtales sont des avortements spontanés ou malformations fœtales en cas de mauvais équilibre glycémique au moment de la conception avec macrosomie fœtale avec dystocie des épaules et hydramnios en cas de mauvais équilibre pendant la grossesse, des anomalies du septum interventriculaire, mort in utéro, hypoglycémies, hypocalcémies néonatales


Nécessité de raitement insulinique optimisé par multi-injections avec surveillance régulière du fond d'œil, de la tension artérielle et de la protéinurie, surveillance fœtale avec échographie, doppler du cordon, réanimation néonatale


 



Chez le nourrisson : risques de retentissement psycho-moteur, de comitialités secondaires aux hypoglycémies trop fréquentes, troubles de croissance.


Complications infectieuses : Infections urinaires ou cutanées, elles sont la conséquence d'un diabète mal équilibré.


Retard de croissance et anomalies du déroulement pubertaire : si diabète mal équilibré, les adolescentes en période de déséquilibre ont des troubles des règles (aménorrhées secondaires ou spanioménorrhées).


Complications dégénératives : Rétinopathie, Néphropathie, Neuropathie : les complications nerveuses ne se voient pas chez l'enfant, possibilité de diminution des vitesses de conduction nerveuse, si le diabète est mal équilibré.


 


Le traitement du diabète de type 1 repose sur l'insulinothérapie. HAS : Diabète de type 1 chez l'adulte  : HAS : Diabète de type 1 chez l'enfant et l'adolescent


L’équilibre glycémique (HbA1C < 7.5 % (normale de 4 à 5,6), = glycémie moyenne <1,50 g/l) prévient la microangiopathie (rétinopathie, glomérulopathie et neuropathie). L'insulinothérapie cherche à reproduire l'insulinosécrétion physiologique (sécrétion basale continue, y compris après plusieurs jours de jeûne, et pics lors des repas) :


- association de bolus d'insuline rapide avant chaque repas (au moins 3 /j) à une insulinothérapie de base (insuline semi-retard ou retard matin et soir ou seulement le soir.


- pompe portable perfusant par voie sous cutanée de l'insuline rapide avec un débit de base continu éventuellement modulé pour couvrir les besoins nocturnes et des bolus à la demande avant les repas, avec béné­fice en termes de contrôle et de variabilité glycémique (gain moyen d'HbAlc de l'ordre de 0,5 % et réduction des hypoglycémies sévères). L'accepta­tion du port permanent du dispositif est le principal élément discriminant. L'évolution du traitement par pompe est marquée par le recours à la voie intrapéritonéale (court-circuite les aléas de la résorption sous­-cutanée, action hépatique pri­vilégiée car diffuse surtout par voie veineuse portale avec moindre insulinémie périphérique) et le couplage à la pompe d'un dispositif de mesure glycémique en continu.


En intrapéritonéal, la pompe est implantée dans la paroi abdominale ou cathéter péritonéal fixé sur un port percutané auquel est connecté un cathéter de liaison avec une pompe portable. Ses limites sont le coût des dispositifs, la dépendance d'un centre de soins spécialisé pour les remplissages du réservoir toutes les 6 semaines, la nécessité de procédures d'entretien (en raison d'agrégats d'insuline formés dans la pompe) tous les 9 mois et la survenue éventuelle d'obstructions du cathéter pouvant conduire à des ré-inter­ventions chirurgicales. La qualité de vie au quotidien est améliorée vs pompe portable, surtout si hypoglycémies sévères. Son indication reste limitée aux cas les plus sévères ayant une résistance à l'insuline sous-cutanée ou ne percevant plus les signes annonciateurs d'hypoglycémie, et par suite, exposés aux hypoglycémies sévères.


 


Les différentes insulines commerciales


Principales préparations


Délai d'action


Durée d'action


Insulines rapides
Rapide - Insuman
Actrapid Humaine (HM)
Ordinaire (Orgasuline,
Umuline, Insuman)
Analogue rapide (Humalog)


 
15 à 30 minutes
 
 
 
5 minutes


 
4 à 6 heures
 
 
 
3 heures


Insulines semi-retard
NPH
Umuline
Insulatard
Insuman
Monotard humaine
Semi-Lente amorphe


 
1 heure 30 minutes
 
 
 
1 heure 30 minutes
1 heure


 
12 à 16 heures
 
 
 
14 à 18 heures
10 à 12 heures


Insulines retard
Umuline Zinc Composée
Durasuline
IPZ
Ultratard Humaine
Umuline Zinc


 
1 heure 30 minutes
1 heure
3 heures
2 heures
2 heures


 
20 à 24 heures
24 heures
24 heures
24 à 28 heures
24 à 28 heures


Mélange de différentes
insulines

Insuman intermédiaire
 25 % Rapide
 75 % NPH
Mixtard 50
 50 % Actrapid
 50 % Insulatard
Mixtard 10-20-30-40
Profil 10-20-30-40
 (Umuline)
Orgasuline 30 -70


 
 
15 à 30 minutes
 
 
15 à 30 minutes
 
 
15 à 30 minutes
15 à 30 minutes
 
15 à 30 minutes


 
 
12 à 16 heures
 
 
12 à 16 heures
 
 
12 à 16 heures
12 à 16 heures
 
12 à 16 heures


 


L'insuline est stable à 25° pendant 24 - 36 mois. Le coton et l'alcool ne sont pas indispensables à la technique d'injection. Une peau propre suffit.


Les différentes insulines : recombinantes, hémi-synthétiques à partir de l'insuline porcine, analogues rapides avec substitution des acides aminés impliqués dans la les héxamères et les aggrégats d’insuline (insuline ultra-rapide)



ultrarapide (analogues) dès 5mn disparaît en 2h, limpide



rapide (dés 15mn, plateau de 1-4h, disparaît en 6h), sous forme limpide



intermédiaire (dés 1h, plateau de 5-10h, disparaît en 10-20h) sous forme d'une suspension blanchâtre, avec les insulines NPH et les insulines zinc



lente (jusqu'à 22-28h)



forme biphasique avec mélanges fixes d'insulines rapides et intermédiaires


Les différents modes d'administration de l'insuline :
seringues à usage unique, avec aiguille sertie non détachable,
stylos avec aiguille jetable, contenant des cartouches permettant une autonomie de 3-5 jours. Dans les 2 cas, les injections doivent être réalisées en sous-cutanée profond, perpendiculaire par rapport au plan cutané, en variant les sites d'injection. Pompes ambulatoires en circuit ouvert (utilisent uniquement de l'insuline rapide ou des analogues rapides) sous-cutanées ou intra-péritonéales.



Les doses d'insuline sont calculées individuellement, en augmentant progressivement les doses pour atteindre l'euglycémie, la pompe d'insuline permet d'évaluer les besoins des 24 heures (besoins d'environ 0,7 unités/kg).
Les schémas à 2 injections sont les plus utilisés. La répartition des doses conduit à des besoins légèrement plus importants la journée.



Les schémas à 4 injections utilisent une insuline rapide avant chaque repas et une insuline lente administrée le soir au coucher (technique dite du "basal-bolus").


Le respect des 4 règles suivantes de l'insulinothérapie est nécessaire pour obtenir un bon équilibre glycémique


1ère règle : éviter les hypoglycémies nocturnes et hyperglycémies au réveil (glycémie au réveil < 1,60 g/l au moins 5 j / 7, pas d'hypoglycémie nocturne au moins 6 j / 7. On peut retarder l'injection d'insuline retard à 22-23 heures, contrôle de glycémie au coucher avec collation en fonction des résultats si glycémie < 1,60 g/l(50 % d'hypoglycémies nocturnes (< 0,50 g/l) le plus souvent asymptomatiques si glycémie au coucher < 1,60 g/l,.


2ème règle : apprendre au malade la triple adaptation des doses


adaptation rétrospective selon glycémies des 2 à 3 jours précédents (dose d'insuline retard du soir selon glycémies du matin, insuline rapide du matin selon glycémies de la matinée et du midi, nsuline rapide du midi selon glycémies de l'après-midi et précède le dîner.


Adaptation immédiate, selon glycémie du moment


Adaptation prospective selon quantité de glucides du repas à venir et de l'activité physique prévisible des heures suivantes.


3ème règle : garder le même territoire d'injection pour un moment donné de la journée, en variant de quelques cm (risque de lipodystrophie).


4ème règle : apprendre au malade à prévenir et à traiter l'hypoglycémie : obtenir une glycémie moyenne autour de 1,50 g/l n'est pas possible, sans hypoglycémies (< 0,50 g/l) répétées. On accepte 2 à 3 hypoglycémies modérées / semaine (le malade assurera lui-même le resucrage).


Le risque des hypoglycémies répétées est la désensibilisation hypothalamo-hypophysaire avec abaissement du seuil de contre-régulation hormonale et précession des signes neuroglycopéniques (ralentissement intellectuel, somnolence, incapacité de l'action, troubles du langage, ataxie, confusion...) sur les signes neuro-végétatifs d'alerte (tremblements, palpitations, sueurs, fringales, anxiété). Le malade (25 % des cas) ne perçoit plus les signes d'alerte et/ou est incapable de se resucrer seul avec risque de neuroglycopénies sévères répétées (comas, convulsions, avec peu de séquelles cérébrales chez l’adulte jeune sauf alcoolisme ou état de mal convulsif déclenché par l'hypoglycémie). Le principal risque est traumatique (chute avec fracture, accident de voiture...). Risque de séquelles cérébrales avant 7 ans ou après 70 ans.



Les glycémies capillaires sont inversement proportionnelles à la dose de l'insuline, administrée précédemment



L'examen urinaire sert à la recherche d'une glycosurie signant l'ancienneté d'un déséquilibre, d'acétone, systématique en période d'hyperglycémies



Les examens sanguins et urinaires doivent figurer sur un carnet d'autosurveillance.



Les modalités de traitement et d'autosurveillance sont variables


Des efforts maximaux peuvent être faits sur de courtes périodes (grossesse), en présence de complications


Les objectifs sont alors les meilleurs possibles : en augmentant le nombre d'injections, en renforçant l'autosurveillance glycémique et urinaire, en encourageant les modifications des doses d'insuline en fonction des résultats du régime et de l'activité physique


Il faut fournir un apport calorique stable et équilibré, adapté à l'activité physique, ne pas être hypocalorique en l'absence d'excès pondéral, être hyperglucidique (50%) avec des sucres lents (pain, féculents) pour la prévention des hypoglycémies, avoir une ration lipidique contrôlée en évitant un excès de graisses saturées d'origine animale.


Il est recommandé de ne pas sauter de repas, de prendre des collations soit lors des chevauchements des insulines rapides et intermédiaires (10h, 22h) ou dans l'aprés-midi (16h), de prendre une collation à base de sucres lents avant et après l'effort en cas de sport, tout en diminuant les doses d'insuline.



Chez la femme enceinte, on ne doit pas proposer de régime inférieur à 1600kcal.



L'activité physique régulière est nécessaire. L'activité sportive est recommandée, avec une intensité fonction des complications du patient, notamment vasculaires.


Les autres voies thérapeutiques :
les nouveaux modes d'administration de l'insuline rapide (voie nasale ou aérosol) sont à l'étude,
la transplantation (double greffe rein-pancréas) est à réserver aux patients en insuffisance rénale terminale



Perspectives : pompes implantables avec capteurs de glucose, pancréas bio-artificiel, greffes d'ilôts.


Contrôle lipidique : traitement diététique si facteur de risque +/- statine, si intolérance aux statines ou hypertriglycéridémie exclusive (LDLcholestérol < 1 g/l, TG > 2 g/l et HDL-cholestérol < 0,4 g/l), ou hypertriglycéridémie importante (TG > 4 g/l), prescription de fibrate.


Contrôle de la TA.


Suivi biologique : HbA1c, suivi systématique, 4 fois par an. Glycémie veineuse à jeun (contrôle de l’autosurveillance glycémique), 1 fois par an. Bilan lipidique (CT, HDL-C, TG, calcul du LDL-C), 1 fois par an. Microalbuminurie, 1 fois par an. Créatininémie à jeun, 1 fois par an. Calcul de la clairance de la créatinine (formule de Cockroft), 1 fois par an.


Thérapeutiques innovantes  : La greffe de pancréas trans­plante une quantité importante d'îlots couvrant tous les besoins en insuline de façon durable. Mais risques de la chirurgie + traitement immunosuppresseur avec nombreux effets indésirables à court, moyen et long terme. Limité aux patients avec transplantation rénale pour néphropathie diabétique. On peut chez les patients déjà greffés du rein, proposer une transplantation d'îlots de Langerhans (îlots perfusés par voie portale dans le foie lors de radiologie interventionnelle). La masse d'îlots implantés est cependant moindre et l'insu­lino-indépendance nécessite souvent la pra­tique de 2 perfusions. Lorsque la masse d'îlots fonctionnels trans­plantés est suffisante, un contrôle glycé­mique proche de la normale sans apports exogènes d'insuline est obtenu dans 80 % des cas à 1 an, mais tombe à 20 % environ à 5 ans. À la reprise de l'insuline exogène, le gain en stabilité glycémique est maintenu pendant plusieurs années. De nouvelles perfusions d'îlots restent possibles.


 



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