» Techniques médicales Anesthésie Anesthésie locorégionale

Anesthésie locorégionale


À la différence de l'anesthésie générale, l’anesthésie locorégionale (régionale et locale) n'intéresse que la partie / région du corps à opérer. Le patient reste conscient et se souvient de tout ; il peut même converser avec le chirurgien et son équipe et ne ressent aucune douleur. Le contrôle efficace de la douleur péri-opératoire améliore le pronostic des patients.
En chirurgie ophtalmologique, hormis les enfants et interventions longues, pas de contre-indications à l’anesthésie locorégionale, sauf patients très anxieux, claustrophobes ou avec toux incontrôlable, qui justifent d’une AG.
Anesthésies médullaires : 3 techniques : rachianesthésie, péridurale, anesthésie caudale (blocage médullaire des fibres sensitives (analgésie), motrices (bloc moteur) et sympathiques (vasodilatation)). La différence de sensibilité des 3 types de fibres provoque 1 bloc différentiel, le bloc moteur est le moins étendu et le moins prolongé, le bloc sensitif, responsable de l’analgésie, est de durée intermédiaire, le bloc sympathique, le plus prolongé et le plus difficile à apprécier, est responsable des effets hémodynamiques avec vasodilatation veineuse, capillaire et artérielle, risque d’hypotension artérielle, voire de sympatholyse cardiaque, avec syncope vagale. La chute tensionnelle par vasodilatation est compensée par une vasoconstriction réflexe des territoires non bloqués et une augmentation du débit cardiaque (parfois mal supportée chez le coronarien ou impossible chez l’insuffisant cardiaque sévère).
Certaines pathologies (cardiomyopathie obstructive, HTA non traitée…) ou certaines thérapeutiques (IEC, angiotensine, diurétiques…) altèrent les capacités d’adaptation et majorent le risque d’hypotension. L’utilisation de vasoconstricteurs préférentiellement veineux (éphédrine) permet de limiter les effets hémodynamiques de la rachianesthésie.
 
Les produits utilisés sont surtout des dérivés de cocaïne, non psychotropes (dérivés de procaïne (amino-esters) peu utilisés actuellement) / lidocaïne (amino-amides) = anesthésique local de référence). Les techniques varient suivant le territoire à anesthésier et son importance. On a recours soit au refroidissement local, qui diminue l'activité tissulaire et permet certaines amputations, soit au badigeonnage ou à la pulvérisation sur une muqueuse (anesthésie de surface), soit à l'injection d'une solution anesthésique. L'anesthésique local, est administré au contact des structures nerveuses qui perdent leurs capacités sensitivomotrices, voire neurovégétatives par blocage réversible des canaux sodiques qui transmettent l'influx nerveux. NB : effets anti-arythmiques de la lidocaïne, car action également sur les canaux calciques et potassiques d’où effets sur la contractilité et les arythmies cardiaques.
La ropivacaïne et mépivacaïne, ne présentent pas de cardiotoxicité.
En analgésie rachidienne les morphiniques sont efficaces par voie péridurale ou intrathécale, avec action retardée (pic entre 6 à 12 H) à l’étage supraspinal, en obstétrique, doses de 100 µg, à 200 à 400 µg), analgésie améliorée et prolongée, mais risque de dépression respiratoire, d’où surveillance pendant 1 J. Les morphiniques de synthèse, plus liposolubles ont 1 action plus médullaire + rapide et + brève < 8 H.
Le sufentanil, 500 fois plus puissant que la morphine, est de plus en plus souvent utilisé par voie intrathécale en obstétrique, pour la 1ère phase du travail, avec bonne analgésie, sans les effets moteur et hémodynamique des anesthésiques locaux.
Les morphiniques sont souvent responsables de nausées, vomissements et prurit, +/- globe vésical qui en limitent l’utilisation, efficaces pour contrôler la douleur de fond, ils sont peu efficaces pour contrôler les douleurs aiguës, comme celles liées à la kinésithérapie (anesthésiques locaux + efficaces). L’association morphinique-anesthésiques locaux est synergique.
Clonidine = agoniste alpha-2 central est un analgésique agissant sur le nerf périphérique et le SNC. En péridurale, analgésie efficace à 6 à 8µg/kg/J, mais sédation évidente et hypotension. A 1 à 2 µg/kg/j), elle renforce et prolonge l’efficacité des anesthésiques locaux, avec sédation minime, souvent utile en postopératoire et effets hémodynamiques modestes.
Utile pour l’analgésie peropératoire et postopératoire dans les blocs plexiques et tronculaires.
De plus, la clonidine se révèle plus efficace que les anesthésiques locaux ou les morphiniques pour contrôler les douleurs liées à l’utilisation prolongée d’un garrot de membre.
La recherche vise à proposer des agonistes alpha-2 centraux dépourvus d’effet hypotenseur, comme la dexmédétomidine.
Nécessité de : consultation anesthésique, surveillance du patient per- et postopératoire ;
Selon l'importance de l'opération envisagée, l'injection se fait au niveau d'un membre entier (anesthésie locale), d'un gros tronc nerveux (anesthésie régionale), ou de la moelle épinière (anesthésie locorégionale centrale rachianesthésie, anesthésie péridurale ou ces 2 techniques combinées péri-rachi séquentielle).
Lors de la rachianesthésie, on injecte 1 à 2 mL d'anesthésique dans le LCR dans l'espace sous-arachnoïdien, en dessous de L2, au contact des racines des nerfs rachidiens, d’où paralysie et insensibilité totale des territoires innervés, souvent au-dessous du nombril (chirurgie orthopédique, urologique, gynéco-obstétricale ou digestive). C’est une alternative à l'AG (quand jugée dangereuse ou inadéquate, ou si la chirurgie ne la justifie pas).
Remarquable par la qualité de l’anesthésie offerte, sa rapidité et son taux de succès proche de 100 %. Donc, largement utilisée, surtout en urgence. Ses indications se sont élargies à la césarienne, avec des avantages > à l’AG. L’espace sous-arachnoïdien atteignant les centres supraspinaux, une substance peu liposoluble injectée à ce niveau y sera transportée par le LCR. En chirurgie cardiaque ou thoracique, une analgésie peropératoire et postopératoire efficace est possible grâce à l’administration intrathécale par voie lombaire de morphine ou de clonidine.
L'anesthésie péridurale (épidurale) est un bloc périmédullaire de l'espace interstitiel péridural (10 à 20 mL d’anesthésiques locaux injectés par cathéter, ce qui permet des modulations de l'anesthésie (absence de bloc moteur pour le travail obstétrical jusqu’au bloc moteur complet en chirurgie orthopédique) et des réinjections itératives ou continues , sur plusieurs H/ J, en associant anesthésiques locaux et morphiniques). L’espace péridural est l’espace virtuel compris entre le ligament jaune et la dure-mère. Il est largement ouvert au niveau des trous de conjugaison. L’anesthésique local y produit 1 blocage médullaire, et 1 blocage des racines nerveuses des foramina latéraux. NB : la rachianesthésie est d’action + rapide avec bloc moteur de meilleure qualité, les faibles volumes d’anesthésique local, limitent les risques d’effets systémiques, mais effets tensionnels + marqués.
Elle minore ou abolit les réactions postopératoires au stress, lors de chirurgie thoracique, sortie plus précoce de l’unité de réanimation avec moins de complications thromboemboliques en chirurgie de la hanche.
Utilisé lors de l'accouchement, diminue les douleurs des contractions. En chirurgie, soit seule (césarienne), soit combinée avec une AG, elle améliore l'analgésie post-opératoire et la réhabilitation post-opératoire. La péridurale peut être lombaire, thoracique, voire cervicale, elle peut être prolongée plusieurs jours par l'administration d'un anesthésique local à faible concentration (diminution des douleurs post opératoires, kinésithérapie facilitée).
NB : les chirurgies sus-ombilicale, thoracique, cervicale et céphalique font rarement appel à l’anesthésie locorégionale. En chirurgie carotidienne, une péridurale ou anesthésie du plexus cervical, permet un suivi permanent de l’état neurologique lors du clampage carotidien, une détection précoce de l’ischémie cérébrale et une réduction des indications de shunt. La chirurgie vasculaire des MI est une excellente indication de péridurale, car pathologies cardiorespiratoires, l’anesthésie locorégionale réduisant le risque opératoire.
La péridurale réduit la morbidité et mortalité maternelle de la césarienne, surtout en urgence, on propose une analgésie péridurale pour le travail et une anesthésie péridurale (ou en urgence, une rachianesthésie) pour la césarienne.
Chez l’enfant, l’analgésie locorégionale permet une prise en charge efficace de la douleur péri-opératoire, même si le plus souvent l’intervention chirurgicale est réalisée sous anesthésie générale.
Chez l’ancien prématuré que l’immaturité des centres respiratoires expose pendant de nombreux mois à des dépressions respiratoires retardées et prolongées, l’anesthésie locorégionale isolée constitue, chaque fois qu’elle est possible , la meilleure alternative. L’allergie sévère, l’asthme ou l’insuffisance respiratoire chronique et certaines cardiopathies évoluées, sont une indication d’anesthésie locorégionale.
Contre-indications : rares, surtout refus du patient, chercher à convaincre de l’intérêt de l’anesthésie locorégionale. Sinon : insuffisance cardiaque décompensée, rétrécissement aortique serré, cardiomyopathie obstructive et pathologies mitrales sévères (qui restent des indications de blocs plexiques ou tronculaires). Autres CI : état de choc, troubles acquis / congénitaux de l’hémostase / coagulation, déformations thoraciques importantes, antécédents de chirurgie rachidienne.
Adaptation des traitements : les AVK sont remplacées par une HBPM, l’aspirine est interrompue 5 J avant l’intervention et la ticlopidine 8 J avant, remplacés par : flurbiprofène (Cébutid : 100 mg/j) ou AINS de courte durée d’ action avec activité anti-agrégante. Les bêtabloqueurs et les inhibiteurs calciques seront maintenus, leur posologie est parfois adaptée chez le coronarien. Les IEC altèrent les capacités d’adaptation à l’hypovolémie et réduisent l’efficacité de certains vasoconstricteurs.
L'agent anesthésique médullaire peut engendrer des apnées ou sidérations sympathiques avec collapsus cardiovasculaires (remplissage vasculaire modéré et vasopresseurs en IV), d’où nécessité d’environnement d'assistance respiratoire et cardiovasculaire de proximité immédiate.
La rachipériséquentielle associe rachianesthésie et anesthésie péridurale, l’analgésie est induite très rapidement par l’injection de morphinique ou d’un anesthésique local dans l’espace sous-arachnoïdien, et elle est entretenue ou adaptée par voie péridurale. C’est l’analgésie obstétricale qui a le plus bénéficié de cette évolution.
Anesthésie caudale : très utilisée en pédiatrie et chirurgie génitopelvienne + anorectale = anesthésie péridurale basse, réalisée du hiatus sacrococcygien. L’extension limitée du blocage sympathique garantit la discrétion des effets hémodynamiques.
Blocs périphériques : sensitif des nerfs périphériques (anesthésie tronculaire) si chirurgie des membres supérieurs ou inférieurs, +/- complément d'anesthésie générale, confort et analgésie postopératoire de qualité. Bonne connaissance des trajets anatomiques des nerfs (outils de reconnaissance par stimulations du nerf voire visualisation par échographie. Ces blocs peuvent être prolongés par mise en place d'un cathéter (ré-injections répétées d'anesthésiques locaux ou analgésiques périphériques) permet des longues interventions (ré-implantation de membre, de doigt), d’assurer une analgésie sur plusieurs jours, et d’améliorer la vascularisation dans les gelures. Selon l’intervention, on choisit entre un bloc du plexus brachial ou des blocs tronculaires des différents nerfs.
Pour la chirurgie de l’épaule (arthroscopie, prothèse totale ou réparation ligamentaire), un bloc plexique sus-claviculaire suffit, si chirurgie de la main, envisager 1 bloc plus distal des différents nerfs au niveau du coude ou du poignet, blocs digitaux si gestes très distaux (panaris, plaies digitales).
Les risques de dépression ventilatoire par bloc du nerf phrénique et de pneumothorax limitent les indications de la technique chez l’insuffisant respiratoire.
Le membre < est sous la dépendance de 2 plexus, lombaire et sacré, donc 2 abords et 2 ponctions pour le bloquer.
Le plexus lombaire est responsable de l’innervation sensitivomotrice de la région antérieure de la cuisse, d’une partie du genou et du bord médial de la jambe. Un bloc complet du plexus lombaire nécessite un abord postérieur à travers les muscles carrés des lombes et psoas. Cet abord est sous-employé, remplacé par un abord antérieur, au niveau du nerf fémoral dans le triangle de Scarpa, qui ne procure qu’un bloc analgésique.
Les indications du bloc du plexus lombaire sont nombreuses, concernant toute la chirurgie ou la traumatologie de la hanche, du fémur et du genou.
L’efficacité des blocs du plexus lombaire dans les fractures du fémur est connue, mais des travaux récents montrent également leur intérêt en chirurgie prothétique du genou et de la hanche. Les cathéters, mis en place avant l’incision et conservés pendant 48 à 72 H, permettent d’entretenir une analgésie postopératoire et de faciliter la rééducation postopératoire.
Le bloc du nerf sciatique est le plus facile à réaliser, avec complications exceptionnelles, si utilisation de : aiguilles atraumatiques à biseau court, repérage par neurostimulation.
Si ses indications anesthésiques exclusives sont limitées à la chirurgie du pied et de la cheville, ses indications analgésiques sont très larges, particulièrement dans le cadre des chirurgies douloureuses du pied comme l’hallux valgus. Lors des amputations de jambe, l’administration prolongée d’anesthésique local par un cathéter mis en place dans la gaine du nerf permettrait de réduire l’incidence des syndromes de membres fantômes.
Autres techniques d’anesthésie locorégionale = analgésie intra-articulaire, lors d’arthroscopies (avec morphine à faible dose (1 mg) = analgésie de 16 à 20 H, sinon : anesthésiques locaux, AINS et clonidine). Les protocoles actuels associent un anesthésique local de longue durée d’action (bupivacaïne) à 5mg de morphine.
Analgésie pleurale par injection d’anesthésique local entre les 2 feuillets de la plèvre, qui diffuse vers les nerfs intercostaux avec bloc intercostal étagé. Son efficacité immédiate spectaculaire est contrebalancée par un épuisement rapide de ses effets (24 à 48 H) qui en limite les indications.
Complications de l’anesthésie locorégionale :
Injection intravasculaire d’anesthésique local = complication rare, redoutée et systématiquement recherchée, avec toxicité dose-dépendante.
Avec la lidocaïne, les signes de toxicité mineure précèdent largement les signes de toxicité cardiaque. Avec la bupivacaïne, les signes prodromiques avant la toxicité cardiaque sont parfois absents.
L’injection fractionnée et lente du volume total d’anesthésique local, le contact verbal permanent avec le patient et la surveillance de l’électrocardioscope, sont conseillés au cours et dans les minutes suivant l’injection.
Accidents hypoxémiques : possible si association de rachianesthésie, bloc sensitif étendu, sédation peropératoire. L’apport systématique d’oxygène et la surveillance continue de la saturation périphérique en oxygène, légalement obligatoires depuis le 5 décembre 1994, ont amélioré la sécurité de l’anesthésie locorégionale.
Hypotension artérielle : par vasodilatation liée au bloc sympathique en l’absence de prévention et de traitement. L’expansion volémique préventive est de rigueur lors des anesthésies médullaires, et le recours aux vasoconstricteurs veineux s’impose devant toute baisse de la pression artérielle de plus de 20 %.
Le saignement peropératoire majore le risque d’hypotension artérielle.
Globe vésical : effet secondaire banal, par bloc du parasympathique sacré, sa fréquence augmente lors de la perfusion de volumes liquidiens importants et de l’injection périmédullaire de morphine. Ne devient une complication que si méconnu et non traité.
Traumatismes nerveux : rare par traumatisme direct du nerf par l’aiguille avec troubles souvent passagers, possibilité d’ischémie (sévère). Exceptionnelles ischémies médullaires en postopératoire, par syndrome de l’artère spinale antérieure, de fréquence égale après AG ou anesthésie locorégionale. L’hypotension artérielle prolongée semble en être le mécanisme commun, sinon suite à exceptionnel hématome périmédullaire favorisé par la ponction. Complications de l’anesthésie locorégionale :
Injection intravasculaire d’anesthésique local = complication rare, redoutée et systématiquement recherchée, avec toxicité dose-dépendante.
Avec la lidocaïne, les signes de toxicité mineure précèdent largement les signes de toxicité cardiaque. Avec la bupivacaïne, les signes prodromiques avant la toxicité cardiaque sont parfois absents.
L’injection fractionnée et lente du volume total d’anesthésique local, le contact verbal permanent avec le patient et la surveillance de l’électrocardioscope, sont conseillés au cours et dans les minutes suivant l’injection.
Accidents hypoxémiques : possible si association de rachianesthésie, bloc sensitif étendu, sédation peropératoire. L’apport systématique d’oxygène et la surveillance continue de la saturation périphérique en oxygène, légalement obligatoires depuis le 5 décembre 1994, ont amélioré la sécurité de l’anesthésie locorégionale.
Hypotension artérielle : par vasodilatation liée au bloc sympathique en l’absence de prévention et de traitement. L’expansion volémique préventive est de rigueur lors des anesthésies médullaires, et le recours aux vasoconstricteurs veineux s’impose devant toute baisse de la pression artérielle de plus de 20 %.
Le saignement peropératoire majore le risque d’hypotension artérielle.
Globe vésical : effet secondaire banal, par bloc du parasympathique sacré, sa fréquence augmente lors de la perfusion de volumes liquidiens importants et de l’injection périmédullaire de morphine. Ne devient une complication que si méconnu et non traité.
Traumatismes nerveux : rare par traumatisme direct du nerf par l’aiguille avec troubles souvent passagers, possibilité d’ischémie (sévère). Exceptionnelles ischémies médullaires en postopératoire, par syndrome de l’artère spinale antérieure, de fréquence égale après AG ou anesthésie locorégionale. L’hypotension artérielle prolongée semble en être le mécanisme commun, sinon suite à exceptionnel hématome périmédullaire favorisé par la ponction. Des ischémies nerveuses avec déficits transitoires peuvent être secondaires à l’utilisation prolongée d’un garrot de membre. Si déficit neurologique lors d’une anesthésie locorégionale, faire 1 EMG lors de la 1ère semaine. L’existence de signes de démyélinisation affirme que ce trouble préexistait à l’anesthésie qui n’a servi que de révélateur.
Complications liées à la brèche durale : risque de céphalées postponction durale (suite à fuite de LCR, insuffisamment compensée), avec réduction du coussin hydraulique protégeant les structures nerveuses intracrâniennes : la traction sur les vaisseaux méningés est la cause de la céphalée, l’absence d’amortissement des mouvements de la tête sur certains nerfs (optique, ophtalmique, auditif) explique l’apparition d’exceptionnelles amauroses transitoires, de diplopie passagère, d’hypoacousie, de sensation vertigineuse.
La céphalée est souvent caractéristique, dite posturale, inexistante ou à peine perceptible en décubitus ; elle augmente, pour devenir dans certains cas insupportable, en position assise ou debout. Elle est classiquement frontale, bitemporale ou occipitale, parfois pulsatile. Elle s’accompagne souvent de cervicalgies. Peuvent s’y associer des nausées et des vomissements.
Une femme jeune ayant subi une ponction lombaire avec une aiguille de gros calibre après plusieurs tentatives de ponction, aura statistiquement plus de risque de céphalées post-ponction qu’un homme âgé ayant bénéficié d’une rachianesthésie avec une aiguille très fine en une seule ponction. Dans certains cas, la céphalée peut ne devenir évidente que 12 à 36 heures après la ponction. Il faut savoir la rattacher à une ponction lombaire chez un patient qui a été opéré ou hospitalisé en hôpital de jour. Les antalgiques banals, le repos au lit et l’hydratation sont le plus souvent suffisants. L’absence d’amélioration clinique franche en 48 H justifie le recours à un traitement plus agressif, le blood-patch = injection de 15 à 30mL du sang du patient (prélevé de façon extemporanée) dans l’espace péridural, pour colmater la brèche durale, souvent très efficace, la céphalée et les signes d’accompagnement se corrigeant en quelques minutes, parfois même au cours de l’injection. Dans moins de 5% des cas, l’effet n’est que transitoire (1 à 2 J), justifiant une 2ème injection. Rarement les céphalées larvées liées à la PL persistent des semaines / mois (fond de céphalées / douleurs permanentes à recrudescence matinale).
 
Anesthésie topique : des muqueuses : anesthésie de contact et superficielle. Le danger de ces instillations ou gouttes (œil) est la difficulté de quantifier les apports et donc les effets toxiques des anesthésiques locaux ; de la peau : des préparations (crème / patch (mélange de lidocaïne 2,5 % et prilocaïne 2,5 %)) permettent des actes invasifs superficiels.
Anesthésie par infiltration : Cette technique est très pratiquée dans les milieux chirurgicaux et d'urgence. Les anesthésiques locaux employés sont souvent adrénalinés.
Les anesthésiques locaux ont 3 structures : pôle aromatique (lipophile), pôle aliphatique (hydrophile) reliés par une chaîne de type amide. Ces molécules sont dégradées par le foie.
Ils ont des effets toxiques directs sur la structure du nerf insensibilisé lors d’injection accidentelle en intraneural. Toxicité systémique, SNC, cardiaque et hématologique (méthémoglobinémie à la lidocaïne et prilocaïne). Les excipients conservateurs dans les solutés adrénalines peuvent être la cause de réactions anaphylactiques rares.
Les accidents aux AL les plus fréquents et les plus graves sont les accidents de toxicité neurologique et cardiaque. Leur prévention repose déjà sur le respect des doses maximales recommandées et le choix de l’AL le moins toxique. Il convient d’utiliser la dose et la concentration minimales et suffisantes et chaque fois que possible d’associer un vasoconstricteur. L’injection est lente et fractionnée et un test d’aspiration est systématique et répété.
Enfin, le praticien veille au maintien d’un contact verbal permanent avec le patient pendant l’injection et dans les minutes qui suivent.
Accidents neurologiques : convulsions générales (bupivacaïne, ropivacaïne, lidocaïne en ordre décroissant), lors d’injections accidentelles vasculaires / doses trop élevées uniques ou répétées. Prodromes à rechercher systématiquement (contact verbal avec le patient), imposant l’arrêt de l’injection si celle-ci n’est pas terminée et une suspension des soins le cas échéant. Les manifestations préconvulsives sont équivalentes au petit mal. Paresthésies, fourmillements des extrémités, céphalées en casque ou frontales, goût métallique dans la bouche, malaise général avec angoisse, étourdissement, ébriété, vertiges, nausées, vomissements, logorrhée, hallucinations visuelles ou auditives, bourdonnements d’oreille.
Signes objectifs : pâleur, tachycardie, irrégularité respiratoire, confusion voire absence, empâtement de la parole, nystagmus, fasciculations au niveau des lèvres ou de la langue.
Ces symptômes attirent l’attention du praticien sur le risque imminent de survenue de crise convulsive ; le patient est allongé en décubitus dorsal et le matériel de ventilation préparé. Ces signes d’alerte peuvent être masqués par une prémédication sédative.
Arrêt de l'injection, éviter la chute du patient, libérer les voies aériennes (ablation de corps étrangers éventuels, aspiration, mise en position latérale de sécurité, maintien en hyperextension de la tête associé ou non à une subluxation de la mandibule, voire à la pose d’une canule de Guedel), anticonvulsivants de type benzodiazépine, ventilation.
Les convulsions non traitées peuvent évoluent vers un coma. La péridurale peut se compliquer d'hématome sous-dure-mérien avec paralysie périphérique (troubles acquis de l'hémostase ou anticoagulants).
Diagnostics différentiels :
Hypoglycémie, en particulier chez le diabétique insulinodépendant.
Syncope convulsivante dans le cadre d’un malaise vagal (bradycardie).
Tétanie, spasmophilie.
Accidents cardiaques : de novo ouaprès prodromes neurologiques, surtout avec la bupivacaïne. Altération de la conduction à tous les niveaux, avec bradycardie sinusale, BAV, bloc intraventriculaire, voire asystolie ; voire troubles du rythme cardiaque par réentrée : tachycardie supraventriculaire, tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire ;
Altération de la contractilité myocardique : inotropisme négatif, avec hypotansion artérielle.
L’hypoxie / hypercapnie / acidose / hyperkaliémie / hyponatrémie / hypothermie aggravent la toxicité cardiaque des AL, idem si : alphabloquants, antiarythmiques de classe I, inhibiteurs calciques.
La réanimation de l’arrêt cardiocirculatoire par toxicité des AL est difficile, elle doit être prolongée et tenir compte de la demi-vie de l’AL causal.
Le diagnostic d’arrêt cardiocirculatoire repose sur : inconscience (à la stimulation verbale puis douloureuse), arrêt respiratoire (ou respiration agonique sous forme de gasps) et absence de pouls carotidien ou fémoral (pris au moins sur 5 secondes afin de ne pas passer à côté d’une bradycardie).
Conduite à tenir : Faire alerter le centre 15 (préciser la gravité + + +), réanimation cardiopulmonaire de base en décubitus dorsal sur plan dur, si seul 2 insufflations pour 15 compressions thoraciques si 2 : 1 insufflation pour 5 compressions thoraciques, ventilation aumasque de taille adaptée, en s’aidant d’une canule de Guedel, sous oxygène à gros débit (10 L/min), voie veineuse périphérique, adrénaline si asystolie avec nécessité fréquente de fortes posologies, choc électrique externe sans attendre en cas de fibrillation ventriculaire.
Malaise vagal : accident le plus fréquent lors des AL, souvent déclenché par la simple vue de l’aiguille : pâleur, sueurs, polypnée, sensation de lourdeur des membres, vertiges, bradycardie.
Syncope, syncope convulsivante, arrêt cardiocirculatoire d’origine vagale sont possibles.
Conduite à tenir : éviter la chute traumatique, mettre le patient en décubitus complet, membres < surélevés. La meilleure prévention du malaise vagal est d’ordre psychologique. Elle consiste à diminuer l’anxiété du patient en lui expliquant au préalable clairement le geste.
La qualité de la relation médecin-malade est fondamentale.
Réactions allergiques : exceptionnelle, souvent les adjuvants i sont incriminés : méthylparaben, principal conservateur utilisé dans les solutions d’AL (exclu des solutions de Xylocaïne adrénalinée 1 % et 2 % depuis décembre 1997), métabisulfite de sodium, conservateur des agents vasoconstricteurs, à pouvoir antioxydant et antimicrobien, indispensable à la stabilité de l’adrénaline.
Prévention : interrogatoire à la recherche de facteurs de risque d’allergie : allergies médicamenteuses et alimentaires, terrain atopique (rhinite allergique, eczéma constitutionnel, asthme). Si risque allergique, exclure les AL esters et les AL avec vasoconstricteur.
Si choc anaphylactoïde : alerter le centre 15, mettre en décubitus dorsal et surélever les membres <, voie veineuse périphérique avec perfusion de Ringer lactate, adrénaline IV (adulte : diluer une ampoule de 1 mg dans une seringue de 10 mL et injecter millilitre par millilitre pour maintenir une TAs à environ 100 mmHg, si enfant : diluer 0,1 mg dans 10 mL et injecter 1 μg/kg en bolus successifs de façon à maintenir une tension artérielle normale pour l’âge), si bronchospasme associé, solution de Ventoline pour inhalation par nébuliseur : 5 à 10mg (soit 1 à 2mLde solution) dans 3 à 4 mL de sérum physiologique à 9 ‰ sous 6 à 8 L/min d’oxygène.
Méthémoglobinémie : accident exceptionnel, si dose excessive de prilocaïne (>8 mg/kg). Hypoxie aiguë avec teint gris, confirmé par dosage de méthémoglobinémie dans le sang veineux.
Traitement : bleu de méthylène IV, 1 ou 2 mg/kg dilué dans du sérum glucosé à 5 %, renouvelable sans dépasser 7 mg/kg. Il entraîne une amélioration spectaculaire.
 


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.