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Consultation d’anesthésie


Consultation pré-anesthésique : plusieurs jours avant l'acte interventionnel par un médecin spécialiste anesthésiste-réanimateur, pour apprécier les risques per / postopératoires liés à l'anesthésie, en informer le patient, et veiller à ce que les préparations et consignes de maintien ou de suspension de médicaments soient réellement bien explicitées et comprises du patient. On choisit le(s) anesthésique(s) les plus compatibles avec l’état du patient (obligatoire par décret de 1994 pour toute procédure ou geste chirurgical programmé) ; Elle a lieu au moins 48 heures avant l'acte douloureux et ne se substitue pas à la visite pré anesthésique qui a lieu dans les "heures qui précèdent" cet acte. Les urgences chirurgicales ne sont pas concernées par cette consultation.
L'anesthésie nécessite une évaluation centrée sur :
- les antécédents topiques et/ou allergiques du patient : ammonium quaternaire, latex, iode. Les curares sont les principales substances en cause lors d’accidents allergiques (deux tiers des chocs anaphylactiques), suivis du latex (fréquence croissante des accidents allergiques dus à cette substance), peu d’accidents allergiques aux morphiniques et aux hypnotiques,
L’enquête allergique peut conduire à 1 bilan allergologique pour identifier avec certitude le ou les allergènes. En cas d’urgence, éliminer les curarisants, préférer une anesthésie locorégionale avec du matériel sans latex naturel. L’allergie aux curares est possible sans antécédents anesthésiques, donc sans contact avec un curarisant (dans 30% des chocs anaphylactiques aux curares, suite à sensibilisation à des radicaux ammoniums quaternaires (produits ménagers).
- les antécédents hémorragiques et/ou thrombotiques du patient et de sa famille, les tests de coagulation, sont réservés à des situations particulières (pathologie connue de l’hémostase, traitement anticoagulant, enfant avant l’âge de la marche) (voir bilan préopératoire). Les hémorragies peropératoires = 30% de la mortalité précoce liée à l’anesthésie. L’estimation du saignement péri-opératoire prévisible est basée au mieux sur des enquêtes réalisées dans l’établissement ou à défaut sur l’expérience de l’anesthésiste.
Exemple : un homme de 80 kg admis avec un hématocrite (Ht) de 45 %, pouvant tolérer un Ht de 30 %, peut perdre, sans nécessiter de transfusion 15% d’Ht, ce qui correspond à : poids X (70 mL/kg chez l’homme et 65 mL/kg chez la femme) X 15 % = 840 mL de GR pour 80 kg, un concentré de GR (CGR) a 1 volume moyen de 250 mL et un Ht de 60 % = 150 mL de GR le patient peut tolérer de perdre entre 5 et 6 CGR. Si le risque de saignement péri-opératoire est > à ce chiffre et si le patient peut le tolérer, il faut envisager une transfusion autologue programmée (TAP), voire de l’EPO pour améliorer la TAP. Chaque acte chirurgical présente un niveau de risque différent de thrombose lié à l’acte opératoire, età la pathologie du patient. En orthopédie, seul l’âge est 1 facteur indépendant, parfois associé au sexe et à l’obésité. En revanche, en chirurgie digestive, les facteurs liés au patient tels le cancer, l’âge, les antécédents de thrombose et l’obésité prennent un poids
- un examen spécifique aux techniques anesthésiques : oculaire, dentaire, mobilité des rachis cervicaux, lombaires, accès veineux,
NB : les accidents respiratoires représentent les deux tiers des accidents peranesthésiques (mort ou séquelles neurologiques postanoxiques dans 85% des cas), souvent par ventilation inadaptée ou défaut de contrôle des voies aériennes. L’intubation difficile est responsable directement ou indirectement de un tiers des accidents d’anesthésie = 1ère cause de morbidité / mortalité peranesthésiques. La prédiction de l’intubation difficile est donc indispensable à la stratégie de prise en charge des VADS car elle permet de prévoir une technique anesthésique adaptée (anesthésie locorégionale, anesthésie avec maintien d’une ventilation spontanée...) ou une technique de contrôle des voies aériennes supérieures particulière (fibroscopie, ventilation transtrachéale...).
À l’anamnèse, les conditions d’intubation lors des précédentes anesthésies sont recherchées, de même que les pathologies ou antécédents pouvant modifier l’exposition glottique : antécédents de chirurgie maxillofaciale, maladie rhumatismale limitant la mobilité de l’articulation atloïdo-occipitale, cancer otorhinolaryngologique. Une sténose trachéale est évoquée si antécédents d’intubation prolongée ou de trachéotomie. Outre des séquelles de chirurgie maxillofaciale ou dysmorphie faciale : identification de risque d'intubation difficile : indice de Mallampati (permet de prédire la qualité de la laryngoscopie selon la visualisation des structures oropharyngées), ouverture de bouche, distance thyromentonnière. Certains contextes cliniques particuliers rendent plus fréquente l’intubation difficile, ainsi le diabète peut entraîner une ankylose de l’articulation temporomaxillaire.
Déterminants du risque opératoire : L’âge avancé est un facteur de risque majeur, même en l’absence de toute pathologie associée. Idem pour la cardiopathie ischémique, et ce d’autant plus que cet infarctus est récent, l’insuffisance cardiaque (qui est également un facteur de risque de complications respiratoires, ainsi que d’insuffisance rénale postopératoire), l’insuffisance rénale (facteur de risque de mortalité toutes causes confondues ainsi que d’insuffisance rénale postopératoire), la BPCO est un facteur de risque de morbidité respiratoire postopératoire majeur. Le type de chirurgie est un élément fondamental du risque opératoire, les chirurgies vasculaires, thoraciques et abdominales ou en urgence sont associées à une mortalité et une morbidité postopératoire plus élevées. Il en de même d’une pathologie évolutive dont les marqueurs sont : hypo-albuminémie, cancer métastasé, perte de poids récente, le diabète avec dysautonomie, L’obésité n’est pas 1 facteur de risque en soi, mais pose des problèmes techniques (ventilation et intubation + difficiles).
- l'identification des risques cardiovasculaires : l'index cardiaque modifié de Lee identifie la probabilité de complication cardiaque postopératoire avec 6 critères : 1) chirurgie à risque élevé ; 2) antécédent de cardiopathie ischémique ; 3) antécédent d'insuffisance cardiaque congestive ; 4) antécédent de pathologie cérébro-vasculaire ; 5) diabète insulinodépendant ; 6) insuffisance rénale chronique. Le risque de survenue de ces complications, est de : 0 critère =1, un critère = 2 [1,7 - 2,4], 2 critères = 5,1 [3,8 - 6,7], > 2 critères = 11,0 [7,7 -15,8].
- l'adaptation des grandes fonctions cardiorespiratoires (au repos et à l'effort) ;
- la perception des contraintes psychologiques et de l'anxiété devant l'acte opératoire.
- Risque septique : certains actes opératoires sont à risque accru, soit par les conséquences très graves de l’infection postopératoire (prothèse), soit par la fréquence des complications infectieuses (chirurgie digestive).
L’antibioprophylaxie diminue le risque d’infection postopératoire et doit être prescrite dès la consultation pré-anesthésique car son efficacité est maximale lorsque l’antibiotique est injecté en pré-opératoire immédiat.
La consultation d’anesthésie représente un moment privilégié pour décider de la prescription d’une antibioprophylaxie en chirurgie.
En fonction du type d’acte chirurgical prévu et du risque infectieux qui s’y rapporte, il est décidé de la nécessité ou non d’une antibioprophylaxie et de sa nature.
D’éventuels antécédents allergiques pouvant modifier le choix de la molécule antibiotique sont recherchés.
Les examens complémentaires paracliniques viennent appuyer l'évaluation de l'état clinique du patient et de la gravité de l'intervention chirurgicale envisagée. Ils sont souvent indispensables pour apprécier les complications potentielles de la période post-opératoire ou pour sécuriser les techniques anesthésiques proposées (radiographies rachis, pulmonaires...).
Trois types d'examens sont prescrits :
- prélèvements sanguins : groupes sanguins ABO + phénotype + Rhésus (2 déterminations) ; recherche d'agglutinines irrégulières (RAI) < 5 jours sauf si décision de l'établissement ; hémostase, hémogramme, ionogramme, créatininémie, gazométrie sanguine ;
- tests d'explorations statiques : radiographie pulmonaire, ECG, doppler (vaisseaux, cœur), scintigraphie thallium... ;
- tests d'explorations à l'effort : ECG, échographie de stress, indices métaboliques, exploration fonctionnelle respiratoire.
La classification de l'American Society ofAnesthesiologlsts (score introduit en 1941)est. : ASA1 : patient normal, ASA 2 : affection systémique légère, ASA 3 : affection systémique grave sans incapacité, ASA 4 : affection systémique invalidante, risque létal permanent, ASA 5 : patient moribond à espérance de vie < 24 heures.
Peu de médicaments justifient 1 arrêt avant toute anesthésie, hormis antagonistes du système rénine-angiotensine et antiagrégeants du type Ticlid. Les bêtabloquants et la L-dopa doivent être maintenus. L'aspirine doit être également maintenue, hors chirurgie à risque hémorragique (neurochirurgie).
Préparation des patients avec BPCO (kinésithérapie respiratoire ou ventilation non invasive +/- traitement bronchodilatateur, traitement de surinfection bronchique), qui réduit le risque de complications respiratoires postopératoires + sevrage tabagique > 8 semaines avant l’intervention (complications respiratoires + fréquentes si sevrage < cette durée).
L’évaluation préopératoire d’un asthmatique est clinique et détermine si il existe 1 obstruction bronchique intercritique et le niveau de réactivité de l’arbre aérien du patient ? Si nécessaire alors intensification du traitement avant l’intervention (corticothérapie inhalée ou orale), + médication spécifique avant l’induction anesthésique, et choix préférentiel de l’anesthésie locorégionale.
Chez les coronariens : utilisation péri-opératoire des bêtabloquants qui a prouvé son efficacité chez le patient à risque.


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