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Antibiotiques et reins


Antibiotiques et reins : En cas d’insuffisance rénale, il faut adapter les doses de certains antibiotiques, pour éviter leurs effets secondaires / risque d’interaction médicamenteux.
Néphrotoxicité des antibiotiques : dominée par celle des aminoglycosides, qui induisent des lésions de nécrose des cellules tubulaires proximales, avec insuffisance rénale organique, souvent à diurèse conservée, 5 à 10 J après le début du traitement. Cette toxicité est dose dépendante, majorée si insuffisance rénale / cirrhose. Les aminosides doivent être utilisées de façon brève, < 8 J sans dépasser les posologies recommandées dans le Vidal.
La néphrotoxicité des pénicillines (groupes G, V, A, M, uréidopénicillines et carboxipénicillines) est rare et généralement non prévisible. D’origine immuno-allergique touchant l’interstitium rénal (néphrite interstitielle aiguë), avec hématurie micro- ou macroscopique, protéinurie et augmentation de la créatinine. Des signes généraux sont possibles : fièvre, arthralgies, éruption cutanée.
Biologie : possibilité de : hyperéosinophilie, cytolyse hépatique, éosinophilurie.
Céphalosporines : à fortes doses, la céfaloridine et la céfalotine (céphalosporines de 1ère génération) sont responsables de nécroses tubulaires.
Vancomycine et téicoplanine : peu néphrotoxique, sauf si insuffisance rénale ou autre médicament néphrotoxique ou posologie excessive.
Les sulfamides peuvent rarement induire, des accidents rénaux immuno-allergiques.
La sulfadiazine peut entraîner la formation de cristaux médicamenteux dans les tubules rénaux +/- obstruction tubulaire, voire lithiase médicamenteuse. Une hydratation abondante (>2 000 mL/j) et alcaline (eau de Vichy ou gélules de bicarbonate) favorise la solubilité des cristaux de cette molécule dans les urines.
De rares néphrites interstitielles aiguës ont été rapportés avec la rifampicine, l’érythromycine, les fluoroquinolones.
Posologie des antibiotiques en cas d'insuffisance rénale : hormis leur potentiel néphrotoxique, les aminosides, vancomycine et téicoplanine font courir un risque de toxicité cochléovestibulaire, majoré en cas d’insuffisance rénale. Les pénicillines à fortes doses, fluoroquinolones, éthambutol, nitrofurantoïne, acide nalidixique, colistine, isoniagide Rimifon® comportent un risque de toxicité neurologique centrale ou périphérique selon les cas.
Soit, on réduite la dose unitaire avec le même intervalle entre les administrations ou on espace les intervalles d’administration avec les mêmes doses unitaires. Si nécessité de maintenir pendant un temps suffisant une concentration sanguine > CMI du germe, on réduit la dose unitaire (bêtalactamines en général). Pour les aminosides, fluoroquinolones, on espace les administrations.
Evaluer la fonction rénale : possibilité d’insuffisance rénale lors de nombreuses situations pathologiques (patients âgés, hypertendus, insuffisants cardiaques, diabétiques, cirrhotique). Ne pas se fier à la créatinine plasmatique, utiliser une clairance de la créatinine
La prescription d’un antibiotique, chez un patient dialysé, transplanté ou avec clairance de la créatinine < 15 mL/min sa fait avec l’avis du néphrologue ou réanimateur.
La céfalotine et la céfaloridine, la colistine, l’acide nalidixique, la nitrofurantoïne, les tétracyclines (sauf doxycycline et minocycline) sont à proscrire en cas d’insuffisance rénale (même modérée)
Les aminoglycosides, vancomycine, téicoplanine ne seront utilisés chez l’insuffisant rénal qu’en l’absence d’alternative thérapeutique, l’adaptation posologique est nécessaire dès la moindre réduction de fonction rénale. A J3 on vérifie que le taux résiduel est en dessous du seuil toxique. Pendant le traitement, la surveillance de la fonction rénale (créatinine) est nécessaire.
Pour les pénicillines en général, fluoroquinolones, cotrimoxazole : l’adaptation des doses n’est nécessaire que si la clairance de la créatinine est < 30 mL/min.
Les macrolides et les synergistines, doxycycline et minocycline, rifampicine, métronidazole sont utilisables sans réduction de dose.


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