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Antibiotiques et grossesse / allaitement


Les bêtalactamines ont fait la preuve de leur innocuité sur le foetus. Elles traversent le placenta et donnent des taux élevés dans le cordon ombilical et le liquide amniotique. L’inconvénient majeur est le risque allergique, rares effets secondaires sur le foetus.
Les céphalosporines sont également sans danger.
Les bêtalactamines sont largement utilisées aussi bien à visée thérapeutique que prophylactique.
L’infection urinaire peut être responsable d’accouchements prématurés et d’infections néonatales. L’amoxicilline est employée en 1ère intention lors de la cystite (1,5 à 2g /j), en 2ème intention : association amoxicilline-acide clavulanique (1 cp à 500 mg 2 X / J) ou céphalosporine de 1ère ou 2ème génération (1 cp à 500mg 2 X / J).
La fréquence de la bactériurie asymptomatique lors de grossesse avec risque de pyélonéphrite amène à la traiter, pour certains par traitement minute, aussi efficace qu’un traitement d’une semaine. Une rechute (même souche bactérienne) faisant évoquer une atteinte du haut appareil urinaire ou une réinfection (souche différente) conduiront à donner une antibiothérapie adaptée pendant 10 à 14 jours dans le premier cas et 1 semaine au moins dans le second.
La pyélonéphrite aiguë et ses complications (accouchement prématuré, rupture prématurée des membranes, infection néonatale, choc septique) sera traitée d’emblée en IV (céphalosporine de 3ème génération). Le relais per os, après apyrexie d’au moins 48 heures, sera prolongé pendant 2 semaines.
La listériose chez la femme enceinte se signale par une symptomatologie banale, souvent pseudo-grippale, y penser si : apparition de fièvre jsuet avant l’accouchement ou si épisode fébrile en 2 temps séparé par une apyrexie d’une dizaine de jours. Le diagnostic de grippe chez la femme enceinte doit être réfuté jusqu’à preuve du contraire, toute fièvre chez une femme enceinte doit conduire à pratiquer des hémocultures et un examen cytobactériologique urinaire. La gravité des complications contraste avec la simplicité du traitement, qui doit être commencé avant le résultat des hémocultures : ampicilline (3 g/24 h en IM ou per os pour au moins 15 jours, voire plusieurs semaines, la bactérie pouvant persister longtemps dans la muqueuse de l’utérus).
Syphilis : Le traitement avant le quatrième mois écarte toute atteinte foetale. Le traitement pendant la grossesse fait appel aux pénicillines retard. Si syphilis primosecondaire, on donne au 1er trimestre 12 millions d’extencilline (1,2 million d’unités en IM profonde, 3 fois par semaine pendant 3 semaines, à renouveler au début du troisième trimestre). En cas d’allergie à la pénicilline, on utilise un macrolide. Mais l’érythromycine (2 g/j pendant 3 semaines) traverse insuffisamment le placenta et ne met pas l’enfant à l’abri d’une syphilis congénitale.
 
Les germes en cause dans les endométrites et abcès de paroi sont des germes d’origine vaginale. L’amoxicilline, l’association amoxicilline/acide clavulanique et les céphalosporines de 1ère et 2ème génération sont utilisées en 1ère intention.
 
La grossesse n’est pas une contre-indication absolue aux aminosides, les risques potentiels d’ototoxicité et de néphrotoxicité ne doivent pas les faire prescrire en 1ère intention.
Ceci est démontré pour la streptomycine et la kanamycine, contre-indiquées au cours de la grossesse. On utilise donc la gentamicine (Gentalline) ou l’amikacine (Amiklin).
 
Les tétracyclines traversent le placenta et se déposent au niveau des dents et des épiphyses des os longs. Possibilité de : hypoplasie / coloration jaune ou brune des dents de lait, voire de retard de croissance. Elles ne doivent donc pas être prescrites.
 
Macrolides :
L’érythromycine n’a pas d’effet secondaire chez le foetus mais sa tolérance est +/- bonne, avec des signes digestif (nausées, vomissements, gastralgies, diarrhées), son passage transplacentaire est plus faible (5 à 10%) que celui des bêtalactamines (40 % pour l’ampicilline). On l’utilise pour : infections à Chlamydia, mastites puerpérales (sthylocoque doré souvent en cause)
Spiramycine et toxoplasmose : chez le foetus, les concentrations sériques sont plus basses que chez la mère, mais le passage transplacentaire est meilleur en fin de grossesse et si infestation foetale confirmée. Il n’est pas prouvé que la spiramycine ait un effet thérapeutique sur un foetus infecté. La spiramycine diffuse peu dans le LCR e ne prévient pas l’encéphalite toxoplasmique. Mais entière innocuité chez la femme enceinte et le foetus.
Si séroconversion toxoplasmique, jusqu’à 6 semaines d’aménorrhée (SA) : spiramycine (Rovamycine), 9 millions UI/j jusqu’à la fin de la grossesse.
Le risque de transmission est très faible mais ce traitement permettrait une réduction de la transmission maternofoetale.
Entre 7 et 24 SA, le risque d’atteinte est faible et celle-ci est grave. Si l’atteinte foetale n’est pas confirmée par PCR sur liquide amniotique, le traitement continu par spiramycine sera associé à une surveillance échographique.
Une interruption médicale de grossesse est proposée si l’atteinte foetale se confirme.
Au-delà de 24 SA, en cas d’atteinte foetale, la patiente sera traitée par l’association pyriméthamine- sulfadiazine qui peut réduire l’atteinte clinique du fœtus (y associer de l’acide folinique (50mg tous les 15 jours per os) pour prévenir la thrombocytopénie et la leucopénie.)
, alors que la spiramycine n’a qu’un effet préventif.
 
Métronidazole : Il traverse le placenta. L’antibiotique est retrouvé dans le sang du cordon et le liquide amniotique à des taux élevés. Il est surtout utilisé au cours de la grossesse pour le Trichomonas vaginalis (Flagyl, 1 ovule intravaginal/ j pendant 7 à 10 jours).
 
Fluoroquinolones : se déposent dans les cartilages avec lésions dégénératives et arthropathies irréversibles. Aucun effet tératogène n’a été rapporté à ce jour mais elles demeurent contre-indiquées.
 
Sulfamides : Leur effet tératogène, constant en expérimentation animale, n’a pas été prouvé chez l’homme. Ils sont contre-indiqués au 1er trimestre. En néonatal, les sulfamides favorisent la diffusion de bilirubine dans les tissus et par conséquent l’ictère nucléaire. Ne pas les utiliser en fin de grossesse et durant le travail.
 
Association sulfaméthoxazole-triméthoprime (Bactrim) n’utiliser qu’au 2ème trimestre (pyélonéphrite aiguë / infection urinaire).
 
Nitrofuranes : en traitement de 1ère intention de bactériurie asymptomatique / cystite aiguë. Risque d’anémie hémolytique si patiente / enfant porteurs de déficit en G6PD.
 
Antituberculeux : Les 4 antituberculeux les plus utilisés sont l’isoniazide, rifampicine, éthambutol et pyrazinamide. Les trois premiers traversent le placenta, la diffusion tissulaire du pyrazinamide est mal connue.
L’isoniazide, rifampicine et éthambutol, sont les antituberculeux de choix chez la femme enceinte.
 
Phénicolés : Ils peuvent provoquer chez le foetus une aplasie médullaire par accumulation de la drogue et par effet inhibiteur des synthèses protéiques dans les cellules immatures.
En fin de grossesse, l’accumulation de chloramphénicol peut entraîner chez le prématuré un « syndrome gris » avec collapsus vasculaire dont l’issue peut être fatale par défaut d’excrétion et de conjugaison. Ils sont donc formellement contre-indiqués.
 
Antibiotiques et allaitement :
Le lait est un compartiment de diffusion comme un autre et la barrière mammaire ne diffère guère des autres barrières de l’organisme.
Le problème de l’allaitement est particulier car : il peut à tout moment être stoppé si nécessité d’utiliser un antibiotique d’innocuité non démontrée chez le nourrisson, les éventuelles conséquences néfastes sur le nourrisson sont presque toujours immédiates (diarrhée, vomissements).
Pour être dangereux, un antibiotique devra : être potentiellement toxique pour le nourrisson (beaucoup ne le sont pas), franchir la barrière mammaire pour se retrouver à une concentration notable dans le lait, être absorbé par le tube digestif du nourrisson.
Les bêtalactamines (pénicillines et céphalosporines) passent peu dans le lait. Aucun incident clinique n’a été décrit. Les macrolides sont sans danger pour le nourrisson.
La Rovamycine a une concentration élevée dans le lait de la mère : mais cet antibiotique est très bien toléré par le NN.
Les bêtalactamines et macrolides sont toujours préférés en première intention même si pour les premiers, le risque d’allergies et d’induction de futures résistances bactériennes est classiquement mis en avant.
Les cyclines passent dans le lait de façon modérée, le danger potentiel pour l’émail dentaire n’a jamais été démontré au cours de la lactation.
Les aminosides ont un passage lacté réduit. L’absorption digestive par l’enfant est nulle mais l’effet sur l’établissement de la flore digestive n’a pas été étudié.
Vu les risques articulaires, les pédiatres préfèrent éviter les quinolones.
Les antituberculeux : les passages sont très faibles ou nuls dans le lait. Les risques sont mal connus et il est conseillé d’éviter l’allaitement chez une mère tuberculeuse.
Les sulfamides sont déconseillés lorsque l’enfant nourri est un prématuré ou un nouveau-né en situation de détresse, ou s’il présente un ictère. L’association triméthroprime-sulfamide (Bactrim) est contre-indiquée car présente les mêmes inconvénients.
Les antiseptiques urinaires, acide nalidixique (Négram), nitrofurantoïne (Furadantine) et nitroxoline (Nibiot) sont compatibles avec l’allaitement, le Nibiol étant largement utilisé en pédiatrie, dès la période néonatale.


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