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Démographie, formation


Démographie – Formation : Au 1er janvier 2011, en France 1523 pathologistes sont en activité, selon le CNOM , ils sont 1466 en activité régulière (versus 1631 en 2003), décroissance qui s’est accélérée sur les 5 dernières années entre 2007 et 2011. Selon le CNOM, forte disparité dans les nouvelles installations : 90% en secteur hospitalier et 10 % dans le secteur libéral en 2010.
L’âge moyen des pathologistes, de 51,3 ans, est >la moyenne d’âge de l’ensemble des spécialités médicales (50,7 ans). On est passé en 5 ans de 30% à 41% de praticiens âgés de 55 ans et plus. Quatre régions cumulent à la fois une faible densité et une proportion > 45% de médecins susceptibles de partir à la retraite dans les prochaines années : la Basse Normandie, le Centre, la Corse et les DOM.
La surreprésentation féminine est une constante de la profession des pathologistes. Le ratio homme/femme est de 0,6 (0,47 pour les spécialistes).
La densité moyenne nationale est de 2,36 pathologistes / 105 habitants, en diminution constante depuis 2007 (2,53), avec au niveau régional des écarts allant de 1,25 en Picardie à 3,16 / 105 habitants en Ile-de-France.
Si quelques structures sont grandes, la majorité des structures (publiques et privées) sont très petites (1 à 3 pathologistes). La dimension des équipes de pathologistes des établissements universitaires (4 à 8 dans la majorité des cas) est < celle des autres pays européens (15 à 30).
 
Deux évolutions assurent une démographie étudiante plus favorable pour l’ACP. D’une part, l’approche pluriannuelle dans le cadre des dispositions de la Loi HPST, qui s’appuie sur les propositions, par région et par spécialité, formulées par l’ONDPS. Ces travaux sont fondés sur une appréciation homogène de la situation de chaque région, tant en ce qui concerne la démographie des médecins en activité et des internes, que les capacités locales de stage.
D’autre part, le Plan Cancer, dans sa mesure 24-1 (Former plus de médecins pour la cancérologie), cherche à corriger l’insuffisance relative du nombre de médecins spécialistes intervenant en cancérologie selon les besoins croissants de prise en charge de la population et de l’inégale répartition territoriale de ces professionnels. L’objectif de cette mesure est de renforcer de 20% les postes d’internes à former en oncologie et en anatomopathologie, avec un rattrapage ciblé dans les régions les plus faibles.
A ce double titre, une nette accélération du flux annuel d’internes en formation se produit donc depuis la mise en place de la filiarisation, qui cible les postes ouverts aux Epreuves Classantes Nationales (ECN) pour chaque DES. Ainsi, l’ACP se voit attribuer un nombre de postes progressivement croissant sur la période 2010-2016, passant de 53 à 70, ce qui correspond à une augmentation des effectifs des promotions de 32%. Ainsi, l’effectif d’internes qui seront formés dans 5 ans en 2017 devrait assurer le remplacement des professionnels qui cesseront leur activité à partir de cette date, mais ne préjuge pas des choix concernant le secteur d'installation, libéral ou public.
 
La formation en ACP : La formation de 3ème cycle comporte 10 semestres dont 7 dans des services agréés pour le DES d’ACP. Comme pour les autres DES, il n'existe plus de contrôle des connaissances et des compétences en fin de formation.
 
Exercice – Organisation : il existe une répartition à part quasi-égale entre les secteurs hospitalier et libéral en France. Le CNOM recense 1 423 pathologistes en 2010, avec 51% de pathologistes salariés en secteur hospitalier, 39% de pathologistes libéraux, et 10% de pathologistes en exercice mixte, sans changement significatif depuis 2007.
Par ailleurs, une part très marginale des pathologistes exerce en industrie (pharmaceutique, cosmétique).
 
Les pathologistes en cabinet exercent très majoritairement en secteur 1, 13,8% sont en secteur 2. Les laboratoires réalisant des actes d’ACP sont tous en secteur 1. La proportion d’hommes et de femmes est équilibrée en secteur libéral, alors que les femmes sont majoritaires (70%) en secteur hospitalier.
L’activité hospitalière s’exerce dans divers types de structures (publiques ou semi-publiques) : centres hospitaliers régionaux et/ou universitaires (CHU), centres hospitaliers (CH), centres de lutte contre le cancer (CLCC), établissements de santé privé d'intérêt collectif (ESPIC), et services de santé des armées (SSA) dans une moindre mesure.
Les services d’ACP des CHU ont tendance à la sectorisation médicale de l’organisation de la pratique et ont une spécialisation qui leur permet d’acquérir une expertise reconnue. Ils ont par ailleurs des activités d’enseignement, de recherche et de formation.
Dans les services d’ACP des centres hospitaliers et des ESPIC, la discipline est diversifiée et donc moins spécialisée qu’en CHU.
En CLCC, l’activité se caractérise naturellement par une pratique à nette prédominance cancérologique.
L’activité libérale est exercée à plus de 90% en tant que spécialité médicale en cabinet privé de pathologie. Une autre partie de l’activité est exercée au sein de laboratoires de biologie médicale (entre 20 et 30 laboratoires "mixtes" biologie/ACP). Ces structures sont souvent détenues par des fonds d’investissement. On compte moins d’une demi-douzaine de laboratoires exclusifs d’ACP. Dispersion hétérogène des structures libérales en cabinet sur le territoire, qui présentent une grande variabilité en nombre de pathologistes et en activité. Ainsi, 18% des pathologistes exercent seuls (cabinet composé d’un médecin) : 45% des cabinets sont dans ce cas en 201021 (versus 35% en 2008).
37% des pathologistes exercent au sein de cabinets de 1 à 3 médecins ; et 45% dans des cabinets de 4 médecins et plus. La plus importante structure libérale compte un effectif de 22 praticiens. L’exercice en groupe est une tendance croissante de la profession. En effet, la charge de travail, le poids de la gestion (financière, ressources humaines, juridique) de la structure et l’augmentation de l’activité en termes de diversité et de complexité, rendent de plus en plus difficile l’exercice individuel et encouragent les regroupements des pathologistes au sein de structures de taille moyenne à grande).
Compte tenu des évolutions historiques, selon le mode d’exercice et le type de structure, deux nomenclatures avec des modalités différentes de tarification, de facturation et de prise en charge sont utilisées, par la Sécurité sociale comme par les mutuelles, pour le recensement et le financement de l’activité d’ACP.
 
L’acte médical d’ACP impose une capacité diagnostique polyvalente, la formation initiale porte sur tous les secteurs d’activité de la pathologie. Le recrutement et l’expérience font que certains médecins acquièrent une compétence plus approfondie dans un secteur ou plusieurs, entretenue par la pratique et la formation continue. La polyvalence doit être entretenue et dans le programme de DPC. La capacité diagnostique des structures avec plusieurs médecins ACP est liée à la mutualisation des compétences. La lecture collégiale des lames est un atout particulier de la spécialité (microscope multi-têtes, consultation interne, …).
Quelques structures ont une activité restrictive ciblée et affichée, qui s’est imposée dans le cadre d’un projet médical (cabinets privés ayant orienté la clientèle en dermatologie par exemple) ou d’un plan stratégique d’un groupement de soins, de pôle d’activité ou d’institut.
Le parcours professionnel d’un pathologiste, influencé par les collaborations et projets, les études de troisièmes cycle (LMD), crée des médecins ACP dont le curriculum les fait reconnaitre comme "experts" ou "sur-spécialistes". Cette compétence reconnue par la communauté ACP n’est pas réglementaire.
L’organisation pratique de la gestion des prélèvements ne doit pas être modifiée vers les seuls centres à activité ciblée. C’est à eux que sont adressées les demandes d’aide ou de conseil diagnostique.
L’organisation hospitalière de certains services d’ACP, dont l’activité est importante pour répondre aux missions diagnostiques liées aux spécificités des services cliniques très spécialisés, s’est structurée en secteurs d’activité.
Le secteur privé libéral effectue les deux-tiers des actes d’anatomie pathologique, biopsies et pièces opératoires et 90% des frottis cervico-utérins, FCU (source ONDPS et CNAMTS).
Le FCU représente le premier acte en volume réalisé par les pathologistes libéraux, avec 54% environ des actes facturés en 2011.
Les établissements publics de santé et les ESPIC ont une faible activité de FCU et réalisent 1/3 des actes d’histopathologie.
L’exercice ACP en laboratoire de biologie médicale représente 4,7 % de l’activité ACP globale, et 6,4 % de l’activité libérale.
Avec les FCU, le secteur hospitalier représente 26,3% et le secteur libéral 73,7%.
Hors FCU, le secteur hospitalier représente 31,7% et le secteur libéral 68,3%.
Quelques grandes lignes se dégagent :
− Pour moins de 1 500 pathologistes, un exercice plutôt salarié et féminin et 11% des libéraux ont également un exercice hospitalier.
− L'exercice se fait très majoritairement en cabinet libéral (322 structures) et 129 établissements ont un service d'ACP.
− Une majorité de petites structures, notamment en ville et centre hospitalier. Cet éclatement des effectifs est l'un des points de fragilité de la profession.
− De très grosses structures.
− Ci-dessous sont présentées les données de la CNAMTS pour les pathologistes libéraux et les données de la SAE 2009 pour les autres pathologistes en utilisant la lettre P, a priori hors PHN, marqueurs peu fiables mais seuls communs aux deux sources. Les chiffres de "P" ci-dessous ne distinguent pas les FCU de l’activité d’histologie. Avec toutes les réserves émises ci-dessus : Un pathologiste privé cote environ 1 344 395 P (coefficients d’ACP) auxquels s'ajoutent ceux des actes réalisés pour les établissements publics
o Selon la SAE : Un ETP de pathologiste en CHU, environ 688 835 P, Un ETP de pathologiste en CH, environ 614 802 P, Un ETP de pathologiste en ESPIC, environ 559 506 P, Un ETP de pathologiste en CLCC, environ 367 495 P, Un ETP de pathologiste en SSA, environ 300 238 P ;


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