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dossier médical en ACP


Dossier médical
Dans les articles R 1111-1 à R 1112-9 du Code de la santé publique est précisée la composition du dossier médical constitué pour chaque patient hospitalisé. Il contient les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, les comptes-rendus des examens pratiqués et les informations formalisées établies à la fin du séjour.
L'archivage des dossiers médicaux a été précisé dans le décret n° 2006-6 du 4 janvier 2006. Les dossiers médicaux mentionnés à l'article R. 1112-2, créés à partir du 5 janvier 2007, et ceux déjà conservés dans les établissements de santé seront conservés 20 ans.
Dossier ACP patient : Le CR format papier ou numérique fait partie du dossier ACP, qui comporte : CR, feuille de demande (en attente de prescription numérique) les blocs ou lames (objets crées lors des étapes techniques). Les données cliniques de la demande transférées au cours de la gestion de l’examen peuvent être colligées.
Les pathologistes ont un outil ad hoc pour la conservation de l’antériorité ; la reprise d’antériorité et de données étant assurées et demandées en cas de changement de progiciel. Cela doit concerner la reprise des éléments particuliers à la saisie des items des référentiels dans les formats structurés.
La spécialité a adopté le codage (non obligatoire) des lésions et affections (ADICAP surtout). Ces codes sont associés aux CR, et inclus dans l’antériorité. Sont associés selon les structures : des mots clés et des documents liés numérisés (courriers, schémas …).
Il est souhaitable d’avoir un complément de suivi des non conformités intégré à l’examen ACP et au dossier patient ACP à travers les étapes techniques et médicales de production d’un CR.
Saisie des données ACP : la saisie des données doit être contemporaine de leur observation / création, facile, immédiate, coordonnée, "indolore", modifiable ; intégrée et saisie dans le CR avec une présentation en harmonie avec les autres critères de conception des CR de la structure. L’interopérabilité entre texte du CR et données est souhaitable ; il convient de s’assurer de l’absence de différence entre CR publié et remis et données transférées.
Un CR ACP = un N° de dossier = 1 ou plusieurs actes CCAM, le regroupement ou la création de N° est faite à l’enregistrement, sous autorité médicale selon la pertinence et les modalités les plus adaptées.
Rappels des temps de l’examen : macroscopie (la saisie suppose une paillasse informatisée pour saisie immédiate et unique au moment du relevé des éléments minimum, pour éviter les étapes et les transferts d’information) ;
- au microscope : la saisie suppose : ergonomie du parcours de lecture, fluide (saisie à l’étape
microscopique) sera faisable en fonction des outils et de l’équipement dont la structure
pourra se doter.
Le process ACP est complexe : les moments et lieux de saisie sont successifs, pas toujours
accomplis par les mêmes médecins, l’outil de gestion doit être adapté à ces contraintes.
Les CRAP concernent les CR les plus complexes de pathologie oncologique chirurgicale. Les outils doivent tenir compte de la boucle : données créées par les médecins / saisie intégration dans le CR, avec possibilité de zones de texte libre. La dictée des CR est la routine (numérique, reconnaissance vocale CR complet ou partie du CR) ; le CRAP devra s’intégrer dans l’utilisation de modèles de CR des structures ou textes bibles.
Depuis plus de 30 ans, les anatomopathologistes associent à leurs comptes rendus un ou plusieurs codes topographiques et lésionnels en utilisant les terminologies ADICAP ou parfois SNOMED qui ont été intégrées au sein des systèmes de gestion d’anatomie pathologique. Les données ACP et les codes sont exploités localement par les anatomo-pathologistes afin
d’améliorer leurs pratiques et effectuer des statistiques d’activité. Ce codage des données médicales est utile en santé publique (registres de cancer / études spécifiques), il permet des requêtes informatiques. Ces requêtes supposent que les champs soient bien renseignés. Le codage des données médicales est donc un préalable indispensable à l’utilisation de ces données à des fins de santé publique, d’études et de recherche. Les données ACP produites alimentent le dossier médical informatisé de la structure ACP et sont transmises au système d’information de la structure de soins et transmises au DMP pour la coordination des soins.
Les données ACP dématérialisées conformément aux référentiels, peuvent être transmises à des entrepôts de données (permet leur croisement avec d’autres données cliniques et biologiques, et leur exploitation sur de larges populations) et peuvent être utilisées à des fins de santé publique ou de recherche.


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