» Laboratoire de pathologie Nomenclature des actes ACP

Nomenclature des actes ACP


Nomenclature des actes ACP
D’avril 1985 à juin 2000, les actes d’ACP étaient inscrits à la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM), qu’ils soient réalisés en laboratoires ou en cabinets.
En 1998, la Commission de nomenclature des actes de biologie médicale a précisé les définitions et situations d’examens de pièces opératoires complexes et introduit la modalité de codage et de facturation d’"une cotation par côté" pour l’examen de certaines pièces.
La Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) est le résultat de la refonte de 2 anciennes nomenclatures : le Catalogue des actes médicaux (CdAM) et la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP). Or, au début de la mise en oeuvre des travaux CCAM, les actes d’ACP étaient exclusivement inscrits à la Nomenclature de biologie (NABM) et ne relevaient donc ni du champ de la refonte du CdAM ni de la NGAP.
Par ailleurs, la description des actes d’ACP à la NGAP par uniquement 12 libellés était devenue obsolète au regard des évolutions techniques de cette spécialité et des demandes en complexité croissante des cliniciens notamment dans le domaine du cancer.
Nomenclature des actes ACP à la NGAP
La Nomenclature des actes d'anatomie et de cytologie pathologiques, complétant la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) a été publiée en juin 2000. Les actes d'ACP sont cotés en P et non pas en B. La CNAM prenant en compte la charge de travail croissante des pathologies tumorales a créé :
en 2005 la majoration provisoire 0021, P50. Cette majoration s'ajoute à la cotation de l'acte 0008 « Diagnostic histopathologique, par inclusion et coupe d'une pièce opératoire complexe ou de prélèvements nécessitant l'application d'un protocole complexe validé, lorsque celui-ci porte sur des lésions tumorales. » ;
en juillet 2007 la majoration provisoire 022, P100.
Cette majoration s'ajoute à la cotation de l'acte 0008 « Diagnostic histopathologique, par inclusion et coupe d'une pièce opératoire complexe ou de prélèvements nécessitant l'application d'un protocole complexe validé, lorsque celui-ci porte sur des lésions tumorales malignes. Cette majoration ne se cumule pas avec la majoration 0021.
Dans l’attente de l’inscription des actes d’ACP à la CCAM, l’UNCAM a notamment souhaité faire évoluer le panier de soin de la NGAP, qui n'avait pas bougé depuis 1989, en inscrivant en septembre 2009 deux nouveaux actes validés présentant un intérêt significatif dans la prévention et la définition des stratégies thérapeutiques les plus adaptées dans les cancers du sein et du col de l’utérus : l’examen par hybridation in situ et le test HPV.
Actuellement : Pour les cabinets de ville et les établissements de santé, 93 actes d’ACP et 2 suppléments d’actes ont été inscrits à la CCAM le 25 mai 2010 : il s’agit de la première version (V1) de la CCAM-ACP.
La lettre-clé P a été abrogée à cette même date. Une période dérogatoire de facturation en NGAP a été maintenue jusqu’au 1er mars 2011 pour permettre aux professionnels et établissements d’adapter leurs logiciels et systèmes de facturation. Cette lettre "P" a néanmoins continué à être utilisée à la marge jusqu’à fin 2011,.
En CCAM, les actes sont inscrits selon le principe de l’acte global avec un tarif "tout compris" et auquel peut être ajouté un supplément pour certains actes d’ACP, l’acte est facturé uniquement par le médecin qui réalise l’acte avec possibilité de dépassement
(pour ceux en secteur 2 ou en secteur 1 avec droit permanent à dépasser).
Il persiste aujourd'hui encore 2 nomenclatures : pour les cabinets de ville et établissements, les actes d’ACP sont codés en CCAM. Pour les actes d’ACP réalisés en laboratoires de biologie médicale, la nomenclature en vigueur demeure la NABM. Les actes sont facturables avec la lettre-clé B et selon les codes, libellés et coefficients définis par la NGAP.
En NABM, il n’existe pas de secteur 2, mais depuis 2009, le laboratoire qui prend en charge le patient a la possibilité d’associer, une fois par jour et par patient, au tarif du ou des actes (quel que soit le type, ACP ou non, et le nombre d’actes), un forfait "pré-analytique" prévu dans les dispositions générales de la NABM. Les actes d’ACP sont réalisés globalement à 90% par les cabinets de ville et les établissements, et les 10% d’actes réalisés en laboratoires sont essentiellement des examens de frottis cervico-utérins majoritairement concentrés au sein de quelques laboratoires de biologie ayant une envergure nationale. Au fil de la revalorisation du forfait "pré-analytique", la discordance de tarification s’accroît pour les actes d’ACP.
La « tarification à l'activité » (T2A) se met en place dans les hôpitaux publics et les cliniques privées pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique. Des informations sont disponibles sur le site du ministère de la Santé, « Hôpital 2007 » puis « Mission tarification à l'activité ».
Nomenclature en P et PHN utilisée dans les services d'ACP de l'AP-HP
À titre d'exemple, la Collégiale des ACP de Paris et le Club des cadres d'ACP de l'AP-HP ont élaboré une nomenclature en P et PHN (hors nomenclature) pour essayer d'analyser plus finement les différents types d'activité et avoir un élément de comparaison entre les services. Elle a été revue récemment et la nouvelle version est entrée en vigueur en juillet 2004. Elle est disponible sur le site de l'AFAQAP.
Référentiel des actes de biologie et d’ACP hors nomenclature (RHN) : grille de hiérarchisation des actes de biologie et d’ACP hors nomenclature ("BHN" pour la Biologie et "AHC" = actes hors classification CCAM- pour l’ACP).
 
Cette grille a été réalisée "de façon consensuelle à la demande de la conférence des directeurs généraux des CHU à partir des travaux des professionnels et gérée par le CHU de Montpellier.
Début 2009, cette liste a été diffusée aux établissements en vue de recueillir de façon homogène l’activité réalisée en leur sein"
Plusieurs types d’actes sont présents dans cette grille, sur la base de la même arborescence que celle de la NABM :
- des actes très innovants, à la limite de l’interface "recherche" ;
- des actes innovants présentant une utilité clinique pour le patient, en attente de validation ; des actes qui ne sont plus innovants et qui pourraient soit être inscrits à la NABM pour les actes de biologie (actes en B), ou à la CCAM pour les actes d’ACP, soit disparaître si finalement non validés,
- des descriptions techniques de parties élémentaires d’actes complets qui permettent de rendre compte de la complexité des protocoles mis en oeuvre mais qui ne sont pas stricto-sensu, des actes d’ACP.
De 1985 à juin 2000, les cotations de la plupart des actes ACP n’ont pas évolué. Fin 1987, un arrêté a différencié les cotations des examens cytologiques, distinguant dès lors l’examen cytologique de frottis cervico-utérins (FCU) avec une cotation BP 55. Fin 1989, un nouvel arrêté a inscrit les actes d’examens immunohistochimiques et revalorisé très sensiblement leurs cotations : Ils étaient antérieurement tarifés au travers d’un supplément BP 30, par anticorps, à la cotation de l’acte principal. Ils ont été ensuite valorisés à des cotations BP 200 (immunohistochimie sur tissus fixés) et BP 300 (immunohistochimie sur tissus congelés), quel que soit le nombre d’anticorps utilisé.
Les tarifs des lettres clé B et P ont été définis selon les dispositions conventionnelles fixant les tarifs et honoraires des médecins et des laboratoires de biologie médicale. Fixée originellement à 1,70 F, la valeur de la lettre-clé P a été ainsi réévaluée à 3 reprises. Atteignant 1,87 F en mars 1995 (soit +10% en 10 ans, en francs courants), elle a été baissée à 1,83 F en 2000 (soit -2,1 %).
Evolution en %, en francs courants : 7,6% Evolution en %, en francs constants : -22,1%
A partir de l’inscription en 2000 des actes ACP à la NGAP, en 2002, les tarifs des lettre-clés P et B ont été convertis en Euros, ceux de la lettre-clé P (0,28 € en métropole) étant supérieurs de 3,7 % aux tarifs de la lettre-clé B (0,27 € pour la métropole). Les tarifs 2002 de la lettre-clé P ont été maintenus jusqu’à son abrogation en avril 2010. Ceux de la lettre-clé B sont toujours en vigueur. Les cotations NGAP des actes d’ACP inscrits en 2000 ont été maintenues en l’état.
Avec la mise en oeuvre du 1er Plan Cancer, les avenants n° 5 et n° 23 à la convention nationale des médecins ont accordé en 2005 et 2007 des revalorisations d’honoraires sous la forme de majorations provisoires (P 50 et P 100) pour des actes de diagnostic histopathologique portant sur des lésions tumorales. Ces suppléments ont induit une augmentation d’honoraires d’environ 3%.
En septembre 2009, l’examen anatomopathologique par hybridation in situ et le Test de détection du génome (ADN) des papillomavirus humains oncogènes ont été inscrits à la NGAP et l’examen immunocytochimique a été également distingué.
Au total, le tarif de la lettre clé P a baissé de 33% en euros constants entre 1985 et 2010, malgré les revalorisations et les mesures décidées par les partenaires conventionnels ou l’UNCAM seule.
Toutefois, ces mesures conventionnelles ont permis de pondérer l’impact de cette baisse en euros constants sur le tarif de remboursement de certains actes d’ACP.
Quant à l’examen de frottis cervico-utérins (FCU), son tarif a baissé de 39 % en euros constants sur la même période.
Evolution du nombre de médecins ACP hors LABM : augmentation régulière sur la période 1995 - 2001, pour avoisiner 700 professionnels, puis stabilité, au 31 / 12 / 2010, 680 médecins ACP sont recensés, = diminution des effectifs de - 1,7% par rapport à 2009 (-12 médecins) et de -2,2% pour les médecins actifs à part entière (APE). En 2010, les médecins ACP du secteur libéral sont conventionnés à 85,6% en secteur 1, et 83,7% d’entre eux sont en exercice libéral exclusif.
Entre 2000 et 2009, l’activité globale des médecins ACP libéraux hors LABM a augmenté chaque année de +2,9% en nombre d’actes et de +3,8% en nombre de coefficients de P (moyenne de 94P / acte = honoraire moyen sans dépassement de 26,32 € / acte.
En 2010, chaque ACP APE a perçu en moyenne 409 742 € d’honoraires totaux (croissance annuelle moyenne /ACP APE de + 2,4% entre 2000 et 2005.
Evolution des revenus des ACP avec une moyenne en 2009 de 101 878 € = baisse de 5,8% vs 2008, alors que les honoraires perçus augmentaient pendant cette période.
Entre 2000 et 2009, le revenu annuel moyen / ACP APE secteur 1 a augmenté de 14% en € courant (augmentation du nombre d’actes réalisés) et a baissé de 4,4 % en € constant (absence de revalorisation, augmentation des charges). L'augmentation de la quantité de travail des ACP est également liée à la complexification des protocoles de prise en charge des prélèvements et à la démographie orientée à la baisse.
Financements au titre des MERRI (missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation) pour les actes hors nomenclature
Financements MIGAC (mission d’intérêt général / aide à la contractualisation) au titre du Plan Cancer
- Double lecture des cancers rares et des lymphomes (action 20.3 et 23.1 du Plan Cancer 2009-2013) 1,27M€ sont alloués aux quatre réseaux anatomopathologiques pour la double lecture des cancers rares et des lymphomes. Ils sont répartis comme suit :
Réseau lymphomes (Lymphopath) : 420k€
Réseau sarcomes (RRePS) : 350k€
Réseau mésothéliome (Mesopath) : 350k€
Réseau tumeurs neuroendocrines (Tenpath) : 150k€
Par ailleurs des financements complémentaires INCa ont été alloués au réseau Lymphopath à hauteur de 200k€ en 2010 et 2011.
Des financements INCa ont été alloués à l’AFAQAP : à hauteur de 50k€ en 2009 pour 12 mois et de 100k€ en 2010 pour 24 mois.
Plateformes hospitalières de génétique moléculaire des cancers (action 21.2 du plan cancer-
2013) avec des financements INCa et MIGAC (18M€ en 2011)
o 4M€ ont été alloués en 2007 et 2008 pour la structuration initiale du programme ;
o 3,7M€ sont spécifiques à l’oncohématologie ;
o 10,3M€ sont spécifiques aux tumeurs solides (test KRAS et test MSI dans le CCR, test EGFR dans le cancer du poumon et phase pré analytique des examens, examens complémentaire de biologie moléculaire effectués dans le cadre de la double lecture des sarcomes et des lymphomes). Ces financements concernent à la fois les laboratoires d’anatomopathologie (pas tous !) qui effectuent la phase pré-analytique des examens moléculaires et les laboratoires qui effectuent la phase analytique. Ils incluent également les frais de dédommagement des pathologistes qui envoient les prélèvements à la plateforme.
Le soutien aux tumorothèques a été initié par l’INSERM en 2001 puis poursuivi par la DHOS (ex-DGOS) de 2001 à 2004 et en 2005 par la DHOS et l’INCa. Le soutien aux tumorothèques hospitalières est effectué par financements MIGAC dans le cadre de la mesure 50 du Plan Cancer 2003-2007. Le budget total alloué annuellement est de 7 935 250 euros.
Rémunérations des médecins ACP hospitaliers
- Pour la valence hospitalière (1/2 ETP) d'un PU/PH(montants bruts annuels) de 33 515,06€ en début de carrière à 55 487,80€ en fin de carrière
- Pour la valence hospitalière (1/2 ETP) d'un MCU/PH et chef de travaux des universités-PH (montants bruts annuels) de 26 606,32€ en début de carrière à 44 490,31€ en fin de carrière ;
- Pour la valence hospitalière (1/2 ETP) d'un PH universitaire (montants bruts annuels) de 24 489,30€ en début de carrière à 32 303,53€ en fin de carrière ;
- Emoluments pour les PH temps plein de 48 978,59€ en début de carrière à 88 939,41€ en fin de carrière.
Ces rémunérations peuvent être complétées par une prime de service public exclusif (5846,28€ par an) lorsque le praticien n'a pas d'activité libérale.
Les rémunérations des praticiens des centres de lutte contre le cancer sont régies par leur
convention nationale collective : pour un praticien à temps plein spécialiste entre 66 168€ à 107 484€ / an
Evolutions prévisibles de l’activité de l’ACP
Augmentation des actes d’ACP et de leur complexité car augmentation du nombre d’actes :
- en cancérologie :
Augmentation du nombre de cancers (vieillissement de la population, dépistage, examens diagnostiques radiologiques et biologiques, facteurs environnementaux),
Augmentation des actes suite au dépistage organisé ou non en cancérologie,
Augmentation des actes d’immunohistochimie (pour déterminer l’origine d’une tumeur ou son pronostic, ou théranostiques (RE/Rp/Her2), techniques moléculaires (EGFR, Ki-Ras). La théranostique génère une inflation des actes (biopsie à des fins diagnostiques et théragnostiques suivie souvent, d’une exérèse. Auparavant, le diagnostic était directement effectué sur la pièce opératoire),
Augmentation des actes de surveillance dans le suivi thérapeutique des cancers traités ou pathologies précancéreuses diagnostiquées,
- en dehors de la cancérologie :
Augmentation des indications de prélèvements ACP dans toutes les spécialités avec techniques complémentaires de type immunohistochimie et biologie moléculaire,
Augmentation des prélèvements pour éliminer un cancer ou à visée médico-légale.


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.