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c-erbB-2 (neu/HER-2) 


c-erbB-2 (neu/HER-2) 

 : l’amplification de cet oncogène (qui code une tyrosine kinase transmembranaire ( p185), récepteur du facteur de croissance épithélial, en 17q12), ce récepteur n’a pas de domaine de liaison à un ligand, mais forme des hétérodimères avec d’autres membres des la famille EFGR, stabilisant la liaison au ligand avec activation de la transmission du signal intracellulaire sous-jacent (voie des mitogen activated protein kinase (MAPK) et des phosphatydilinositol 3 kinases (PI3K). Dans le sein l’activation est liée à une amplification avec surexpression de la protéine à la surface des cellules.

Elle s’observe dans la quasi totalité des cas de comédocarcinomes, dans 20 à 26 % des CCI (9% si T1a < 1 cm, 10 à 15% si < 2 cm, 20 à 25% si > 2 cm, taux moyen de 9 à 13% si < 3 cm), 5% si grade 1, 10 à 17% si grade 2, 29% si grade 3, 9 à 20% si N0, 16 à 21% si N+ 1-3, 28% si N+ > 4). Moins de 5 % des CLI, absent dans les tubuleux, médullaire, vs 30% dans les cancers inflammatoires. Il peut être détecté par immunohistochimie ou par hybridation in situ du mRNA. Cette amplification est censée identifier un sous-ensemble de patients de mauvais pronostic, en particulier si N +. Ce facteur ne sort pas en analyse multivariée, en particulier si N0 (1). Les patients avec surexpression de c-erbB-2 montrent une meilleure réponse à la chimiothérapie adjuvante aux anthracyclines (effet inverse pour les agents alkylants) (2). Her 2 semble très corrélé à des RE/RP négatifs (ou un des 2 négatif avec > 40% her2+ versus 6% si RE +++), un haut grade (3), à l’aneuploïdie et un jeune âge, le risque de her 2 + est faible (6%) dans les tumeurs de grade ½ ou RE +, sa détermination systématique n’a donc que peu d’intérêt (4).

Malgré une activité importante en association avec la chimiothérapie, efficacité limitée (30 % de réponses objectives) en monothérapie, les patientes répondant au trastuzumab rechutent sous traitement, environ la moitié des patientes ne répondent pas au traitement par résistance primaire ou secondaire. Le trastuzumab agit en inhibant le cycle cellulaire. Les mécanismes de résistance sont peu connus avec différentes hypothèses (co-expression de récepteurs de facteur de croissance (famille IGF1R) et activation de la voie PI3K-Akt, par perte de la fonction de PTEN).

Le statut Her-2 en routine se fait en IHC, avec 2 kits approuvés par la FDA : Dako HercepTest, Ventana Pathway, très standardisés, semi-quantitatifs.

Comme dans tous les immunomarquages quantitatifs, importance du contrôle de qualité

Marquage : Le marquage cytoplasmique est parasite.

Un marquage membranaire intense est :bien visible au faible grossissement (×4 -×5) ; si modéré, il est perceptible au× 4 -×5 ;bien visible à partir du 10 - ×20 ; si faible il n’est perceptible qu’ au ×10 -×20, bien visible au ×40. Le marquage incomplet basolatéral est en U, excluant le pôle apical (qui est inversé si micropapillaire).

0 (négatif = <20000 récepteurs / cellule) – pas de marquage ou membranaire dans <10% de la tumeur

1+ (négatif, environ 100000 récepteurs / cellule) - marquage membranaire faible, discontinu > 10% de la tumeur

2+ (positif faible, environ 500000 récepteurs / cellule) - marquage membranaire modéré complet >10% de la tumeur, marquage incomplet (> 2 bords) ou basolatéral (enU) si visible à ×4 -5) et dans > 10 % des cellules (très rare).

3+ (positif fort, environ 2000000 récepteurs / cellule) - marquage membranaire intense > 10% de la tumeur.

Les scores 0/1+ ou 3+ sont prédictifs du FISH (amplification négative et positive respectivement) ; 2+ non prédictif avec variabilité inter-observateur significative (Mod Path 2001 ;14:1079) ; faire FISH ou PCR si 2+

L’IHC présente des limitations, techniques et d’interprétation qui pèsent sur la reproductibilité et fiabilité des résultats comparé à l’ISH (taux trop élevé de score 3 dans certaines structures libérales).

Le GEFPICS recommande : l’évaluation du statut HER2 sur tout cancer du sein infiltrant au diagnostic / métastase sans restriction concernant l’âge de la patiente, le type histologique, le type de prélèvement (sur biopsie ou pièce opératoire). Ceci à mon avis, est d’une grande hypocrisie, vu que :

- certains types histologiques ne sont jamais (carcinomes tubuleux ou CCI de grade 1, adénoïde kystique, sécrétant) ou rarement her2 + (mucineux ou lobulaires), pour lesquels le GEFPICS demande une CISH de confirmation, car considérés comme discordants. De plus pour les types histologiques favorables, en dehors d’un contexte métastatique viscéral, l’intérêt de l’herceptine n’est pas démontré, il semble donc pour de multiples raisons (chronophagie, coût) inutile de pratiquer alors ce test.

Bien que le statut HER2 soit évaluable en première intention avec fiabilité sur les biopsies, si les conditions pré-analytiques sont remplies (meilleure fixation vs pièces d’exérèse dans certaines structures), la biopsie n’évalue pas l’hétérogénéité ( < 10% de cellules tumorales à marquage membranaire intense et complet +/- population 2+) nécessitant une CISH de confirmation dans les zones repérées comme positives en immunohistochimie Elle n’est pas toujours représentative du grade ou des tumeurs à plusieurs composantes. L’information donnée par le statut HER2 au diagnostic sur biopsie, ne contribue (à mon avis) que de façon marginale à la caractérisation du carcinome mammaire et sauf traitement néo-adjuvant ne modifie pas la chirurgie dont l’examen histologique donne tous les critères théranostiques.

Le GEFPICS apporte par contre une importante modification par rapport aux pratiques antérieures, en effet si le prélèvement est clairement positif ou négatif sur biopsie, sans discordances, il n’est pas nécessaire de retester sur la pièce opératoire. Y compris après chimiothérapie néo-adjuvante, dans une série de 154 cancers avec RE/RP/her2 sur biopsie, 54% des cas ont été retestés sur exérèse post chimiothérapie dont 30% avec une modification d’au moins d’un marqueur, seuls 5% ont vu une positivation d’un des marqueurs Hum Pathol. 2017 Apr ;62:215-221
Vu la discussion ci-dessus, il nous paraît évident que l’on doit réserver le test Her2 aux biopsies dans le cadre d’un traitement néo-adjuvant et l’effectuer sur l’exérèse et en particulier sur les métastases ganglionnaires si N+ car cela affranchit du problème de l’hétérogénéité de la tumeur, le clone métastatique quel que soit son aspect étant celui qui est cliniquement est le plus agressif

Utilisation de témoins calibrés à chaque lame de tests (négatif, cas 2+ faiblement amplifié et cas 3+ fortement amplifié), avec un volume minimal de tests réalisé dans la structure et évaluation externe de la qualité, avec des résultats satisfaisants.

Vu la possibilité de sélection de clones tumoraux différents lors de l’évolution tumorale avec émergence de clones HER2 + (environ 7 % selon les méta-analyses récentes), on teste aussi la métastase (si possible (métastase accessible à la biopsie, biopsie non médicalement contre-indiquée)) pour décider du traitement anti-HER2. Une revue de la littérature concernant la modification d’expression de HER2 entre la tumeur primitive et les métastases / récidives montre un % de modifications qui varie de 0.7 à 10 % dans les séries comportant le plus de cas (environ 150) et de 3.3 à 12.5% dans les séries avec moins de cas (56 à 60 cas), avec 2.5 X plus de négativation que de positivation du HER2, ces modifications de statut HER2 sont de plus mauvais pronostic quelle que soit le type de modification. Breast. 2008 Oct ;17(5):523-7 ; Anticancer Res. 2008 May-Jun ;28(3B):1797-804 ; Cancer. 2005 May 1 ;103(9):1763-9 ; Ann Oncol. 2011 Jul ;22(7):1547-53 ; Virchows Arch. 2011 Jul ;459(1):1-10, Breast Cancer Res Treat. 2011 Jan ;125(2):553-61 ; Jpn J Clin Oncol. 2011 May ;41(5):593-9 ; Med Oncol. 2011 Mar ;28(1):57-63. Les prélèvements de paroi thoracique, de ganglions ou de métastases, y compris l’os si le décalcifiant utilisé est l’EDTA ou de l’acide formique, peuvent être évalués, y compris en cytologie si technique validée.

Le GEFPICS ne met pas de limites selon l’âge de la patiente au test Her2, je pense qu’à un âge avancé on arrive très vite à l’acharnement thérapeutique et que la décision de traiter et comment est une décision du médecin responsable selon sa conscience et n’est pas du ressort d’une société savante, car ne relève pas du domaine scientifique.

Mauvaise réponse au trastuzumab si amplification basse ou équivoque de her2 ou si hétérogénéité de her2 (HER2/CEP17 >2.2 dans < 80% des cellules tumorales ou HER2 3+ < 75% des cellules tumorales) Am J Clin Pathol. 2014 Dec ;142(6):755-66.

Une revue de la littérature montre que 4 sur 5 publications ne retrouvent pas d’effet négatif d’une fixation < 6 heures au formol vs 6 à 72 heures pour les réceptéurs hormonaux et her2 Am J Clin Pathol. 2014 Jul ;142(1):16-22.

On peut retester le primitif ou les N+ si test anciens (> 5 ans).

Bonne corrélation entre IHC et FISH de 96.2%, on observe après 2007 une diminution des cas positifs (fait que les tumeurs sont de moins en moins avancées ?) Arch Pathol Lab Med. 2014 Feb ;138(2):213-9. Références de l’ASCO de 2014, non modifiées par rapport à avant Arch Pathol Lab Med. 2014 Feb ;138(2):241-56

L’ISH est le gold standard, très corrélée à la FISH sans en avoir les inconvénients (pas de microscope à fluorescence, pas de système de capture d’images, mais les kits sont chers, mais les lames peuvent être revues. Nécessité de comparer au marquage du chromosome 17.

L’ISH est positive si :

- ratio her2/chr17 > 2 avec quel que soit le nombre de copies de her2 / cellule

- ratio her2/chr17 < 2 si nbre moyen de copies de her2 / cellule > 6

Ce sont les nouveaux standards imposés car en 2007 il fallait toujours un ratio > 2.2

Le marqueur du chromosome 17 (CEP17) utilise une sonde péricentromérique or cela peut correspondre à un amplicon englobant her2.

NB : comme il fallait s’y attendre, ne figure nulle part le raisonnement scientifique et surtout la preuve statistique de la nécessité de changer les standards, en effet il n’existe pas de données sur la sensibilité aux anti her2 lors de polysomies 17 en adjuvant et des données conflictuelles en situation métastatique. Le test oncotype ne peut être utilisé pour le statut her2 car trop grande variabilité des résultats surtout si moins de 50% de cellules tumorales.

 

Depuis juin 2011 Hoffman-La Roche a l’accord de la FDA pour le kit INFORM HER2 Dual ISH DNA Probe cocktail de Ventana = (Dual-chromagen/Dual-hapten In-situ hybridization) qui combine hybridation de HER2 et chromosome 17 sur le même plan de coupe.

L’analyse d’images améliore la reproductibilité intra- et inter-observateur du statut her2 sur images numériques Arch Pathol Lab Med. 2011 Feb ;135(2):233-42.

 

NB : les discordances de statut hormonal ou HER2 ont 3 raisons : véritable modification, erreur d’échantillonnage si tumeur hétérogène et problèmes de reproductibilité intra et inter-observateur (problématique locale concernant HER2 (labo centralisé vs labo périphérique). Oncologist. 2010 ;15(11):1164-8. Dans une série de 150 carcinomes mammaires évalués par 7 pathologistes au microscope et en analyse d’image, avec les 2 seuils de 10% et 30% de + en Immunohistochimie, (résultats comparés à la FISH avec les seuils de 2.0 et 2.2 Arch Pathol Lab Med. 2011 Aug ;135(8):1010-6. Bonne reproductibilité des pathologistes, la différence de seuil (10 vs 30% en Immunohistochimie) ne modifie quasiment pas le nombre de cas Her2 +, pas de différence de sélection si seuil de FISH à 2.0. L’analyse d’images améliore la reproductibilité interobservateur

De plus à noter l’importance de la modification du grade après chimiothérapie (sujet abordé uniquement dans une série anatomopathologique de 78 cas comparant la biopsie initiale et l’exérèse post chimiothérapie a montré une modification du grade dans 5 cas des RE dans 10 cas et RP dans 16 cas, de HER2 dans 1 cas Breast J. 2007 Sep-Oct ;13(5):457-64.
Série de 246 cancers multifocaux, le her2 est concordant dans 93.5% des cas, le foyer le + grand étant le + her2 positif dans 98.5 % des cas, sauf si hétérogénéité histologique ou grade moins élevé Am J Clin Pathol. 2013 Oct ;140(4):588-92. L’analyse de Her2 est possible sur images virtuelles et semble plus rapide et facile que la méthode habituelle Am J Clin Pathol. 2013 Jan ;139(1):47-54.

 

Des cellules tumorales disséminées (médullaires (36% avant, 16% après chimiothérapie)) HER2-positives peuvent se voir sur tumeurs HER2 – même après chimiothérapie adjuvante Anticancer Res. 2009 Oct ;29(10):4019-24

Un étude d’évaluation HER2 de 142 cancers du sein avant et après chimio néoadjuvante avec 50% de réponses partielles, pour lesquels dans la moitié des cas (25%), l’évaluation du statut HER2 post chimio a été possible, avec dans 32% négativation de + mauvais pronostic ) Clin Cancer Res. 2009 Dec 1 ;15(23):7381-8.

Il existe des cas avec hétérogénité intratumorale de l’amplification de HER2 Hum Pathol. 2010 Jun ;41(6):914-7, ces cas nécessitent de tester les éventuelles métastases ganglionnaires ou viscérales avant décision thérapeutique. Vu qu’il existe environ 7 % d’hétérogénéitéHer-2 entre le primitif et les métastases, si indication d’herceptine dans contexte métastatique, rechercher le statut Her-2 des métastases si possible

 

Images histologiques :marquage 3+ ; #2 ; #3 ; #4 ; #5 ; #6 ; marquage 2+ #1 ; #2 ; marquage faible 1+ #1 ; #2 ; IHC : fort vs. faible ; FISH amplification #1 ; #2 ; FISH non amplifié ; invasive carcinoma ; CISH #1 ; #2  ; CISH et IHC

Lames virtuelles : HER2 (0/1+, 2+ and 3+) ;

Le récepteur EGF est présent dans 48% des cancers du sein, corrélé négativement aux RE/RP, corrélé au grade et +/- l’activité proliférative, la présence d’EGF est de mauvais pronostic (5).

 

 

Reference List

 

 (1) Volpi A, Nanni O, De Paola F, Granato AM, Mangia A, Monti F et al. HER-2 expression and cell proliferation : prognostic markers in patients with node-negative breast cancer. J Clin Oncol 2003 ; 21(14):2708-2712.

 (2) Pathology and Genetics of Tumor of the Breast and Female Genital Organs. International Agency for Research on Cancer (IARC) - Lyon, 13-112. 2003. IARC Press. WHO Classification of Tumors. Tavassoli, FA and Devilee, P.

 

 (3) Pinto AE, Andre S, Pereira T, Nobrega S, Soares J. C-erbB-2 oncoprotein overexpression identifies a subgroup of estrogen receptor positive (ER+) breast cancer patients with poor prognosis. Ann Oncol 2001 ; 12(4):525-533.

 (4) Taucher S, Rudas M, Mader RM, Gnant M, Dubsky P, Bachleitner T et al. Do we need HER-2/neu testing for all patients with primary breast carcinoma ? Cancer 2003 ; 98(12):2547-2553.

 (5) Klijn JG, Berns PM, Schmitz PI, Foekens JA. The clinical significance of epidermal growth factor receptor (EGF-R) in human breast cancer : a review on 5232 patients. Endocr Rev 1992 ; 13(1):3-17.

 

 



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