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Impuissance


Physiopathologie de l'impuissance
Les causes d'impuissance sont nombreuses, psychogènes, neurologiques, par atteinte centrale (sclérose en plaques, traumatisme médullaire), ou périphérique (atteinte des nerfs érecteurs après prostatectomie, neuropathie périphérique (diabète)). Les causes vasculaires par atteinte artérielle, (surtout athéromateuse, rarement traumatique). Le diabète associe une atteinte artérielle et neurologique. Parfois fuite veineuse s'opposant à l'augmentation de pression intracaverneuse. Causes médicamenteuses (certains anti-hypertenseurs et psychotropes).
Un homme sur deux entre 40 et 70 ans a des troubles érectiles à des degrés divers et la probabilité de dysfonction modérée double entre 40 et 70 ans alors qu’elle triple pour les dysfonctions sévères. Si le principal facteur de risque est l’âge, l’origine reste multifactorielle en rapport avec les mécanismes physiologiques de l’érection. L’âge intervient sur ces différents mécanismes. Les facteurs de risque vasculaires sont communs aux dysfonctions érectiles et aux pathologies coronariennes, mais les dysfonctions érectiles d’origine vasculaire ne représentent que 10% des troubles érectiles (un bilan coronarien est recommandé).
Un état d’anxiété et/ou dépressif est souvent associé aux dysfonctions érectiles. Cause ou conséquence, il ne doit pas être négligé et peut nécessiter une prise en charge spécifique.
La chirurgie oncologique classique (sans préservation nerveuse) du petit bassin peut entraîner des altérations (irréversibles) d’une ou plu­sieurs phases de la réponse sexuelle masculine : troubles d’obtention ou de maintien de l’érection, disparition complète de l’érection, éjaculation rétrograde (le sperme est propulsé vers la vessie en cas de dénervation du col vésical), anéjacula­tion (absence de production de liquide séminal par dénervation des vésicules séminales).
La chirurgie radicale du cancer de la prostate (chirurgie classique sans préservation nerveuse) tout comme la chirurgie du cancer infiltrant de la vessie entraîne des troubles d’érection par interruption des fibres termina­les des bandelettes vasculo-nerveuses qui sont situées de part et d’autre de la capsule prostati­que. Elle entraîne également une anéjaculation « par la force des choses » puisque la prostate et les vésicules séminales sont retirées dans leur totalité et que les canaux déférents sont liés systématiquement. Par contre, l’orgasme est en principe préservé mais il s’agit toutefois d’un orgasme atténué.
La RTE est une alternative intéressante à la prostatectomie radicale chez les patients qui souhaitent préserver leur fonction érectile, dans les premiers mois après RTE, la fonction sexuelle est préservée, mais à 6 ans d’intervalle, les patients présentent également des troubles d’érection par fibrose locale.
L’incontinence urinaire peut aggraver la pro­blématique sexuelle du patient : en effet, le patient qui présente une incontinence à l’effort et dont la qualité de vie est, par conséquent, alté­rée, ne sera guère motivé à reprendre une acti­vité sexuelle. Par ailleurs, certains patients qui récupèrent une continence urinaire satisfaisante dans la vie de tous les jours peuvent présen­ter des fuites d’urines au moment de l’orgasme (par relaxation urétrale ?). Ceci peut également démotiver certains couples.
Dans la discussion pré-opératoire, l’urologue informe le couple sur les conséquences potentielles (incontinence et troubles sexuels) du traitement. Les partenaires interrogées (plus que les patients eux-mêmes) considèrent très souvent la préservation de la fonction sexuelle comme secondaire et souhaitent avant tout une guéri­son du cancer prostatique ; une majorité d’en­tre elles ne considère pas les rapports sexuels, au sens strict, comme un élément de qualité de vie (c’est fonction de l’âge du patient et de sa parte­naire). L’angoisse liée au cancer semble plus élevée chez les épouses que chez les patients eux-mêmes.
Traitement de l’impuissance : Si effet iatrogène suspecté, arrêt ou substitution du médicament pendant 1mois.
Le traitement d’une insuffisance hépatique / rénale peut avoir un effet bénéfique sur l’érection, toute pathologie aiguë (infarctus, infection) peut s’accompagner d’une dysfonction érectile transitoire qui récupérera après l’épisode.
Une androgénothérapie ne se conçoit qu’en cas d’anomalie biologique (hypogonadisme) et sous surveillance prostatique.
Traitement à visée psychologique : la prise en compte du couple est indispensable car le rôle de la partenaire est essentiel, parfois favorable à l’amélioration symptomatique mais parfois aggravant le trouble, voire véritablement responsable. Pour certains patients, une prise en charge psychothérapeutique est parfois nécessaire, mais à condition que le patient soit demandeur, et après avis spécialisé. Certains psychotropes sont utiles. La sexothérapie comportementale peut apporter une aide au patient et au couple.
Utilité du bon contrôle d’un éventuel diabète
En cas de lésions aorto-iliaques, la chirurgie ne se discute pas, mais les revascularisations distales sont d’indication exceptionnelle, chez des patients jeunes (< 60 ans), sans neuropathie ni diabète, motivés et informés sur les risques d’échecs (de 30 à 40 %).
Traitement symptomatique :
Inhibiteurs des phosphodiestérases V, dont le sildénafil (Viagra), action locale sur les corps caverneux en favorisant la relaxation des fibres musculaires lisses par la voie du monoxyde d’azote. Les effets secondaires (de 15 à 20 %) sont vasculaires (céphalées, flush, rhinites, gastralgies). Délai d’action d’1 heure durant 4 à 5 heures. Les nouvelles molécules (Lévitra, Bayer GSK ; Cialis, Lilly) ont un délai d’action plus court pour une durée d’action prolongée (jusqu’à 24 heures pour le Cialis), évitant les contraintes de programmation du rapport sexuel. Ils sont contre-indiqués chez les patients traités par dérivés nitrés et donneurs de monoxyde d’azote. Les cardiopathies stables pour lesquelles l’activité sexuelle n’est pas déconseillée ne sont pas une contre-indication.
Apomorphine (Ixense, Uprima) : agoniste des récepteurs dopaminergiques centraux dans l’hypothalamus, l’apomorphine agit par levée de l’inhibition centrale. Par voie sublinguale, peu d’effets secondaires (nausées dans 10% des cas) sans contre-indication cardiovasculaire.
Efficacité moindre que celle des inhibiteurs des phosphodiestérases, à réserver aux dysfonctions érectiles psychogènes / dysfonctions neurologiques centrales chez des patients jeunes.
En revanche, l’efficacité est très limitée dans les étiologies artérielles, mixtes (en particulier le diabète) ou après chirurgie pelvienne élargie.
Alphabloquants : yohimbine : bloqueur des récepteurs alpha2 présynaptiques au niveau central et périphérique. Peu efficace en monothérapie, mais meilleur en association, pas / peu d’effets secondaires, coût modeste.
Prostaglandines : en injection intracaverneuse en 2ème intention après échec des traitements oraux ou dans certaines étiologies organiques. La prostaglandine E1 est la seule ayant l’AMM dans cette indication (Edex, Caverject). Très efficace avec action inductrice de l’érection. Son remboursement par la SS est possible dans certaines indications en tant que médicament d’exception (neurologiques : para- et tétraplégies, neuropathie diabétique avérée et sclérose en plaques ; séquelles de chirurgie : anévrisme de l’aorte abdominale, prostatectomie radicale, cystectomie totale et exérèse colorectale ; séquelles de la radiothérapie abdominopelvienne ou du priapisme, traumatismes du bassin compliqués de troubles urinaires).
La dose dépend de l’étiologie de la dysfonction.
Elle peut être faible, en particulier chez les patients neurologiques du fait d’une hypersensibilité de dénervation (5 µg et moins). Les effets secondaires sont peu fréquents.
Les érections prolongées dépendent essentiellement des modalités de mise en route du traitement et des doses utilisées.
Les douleurs des corps caverneux sont présentes chez 10 à 20% des patients.
Son utilisation comme test diagnostique et/ou thérapeutique à la consultation est également intéressante. La dose de départ est en règle générale de 10 µg.
Elle permet selon le contexte et le résultat clinique d’orienter l’enquête étiologique vers une cause psychologique ou organique.
Cela est particulièrement vrai pour les dysfonctions érectiles survenant dans un contexte neurologique (central ou après chirurgie pelvienne) ou le diabète. La réponse à ce test est un facteur prédictif de l’évolution clinique de la dysfonction.
La prostaglandine est également proposée en instillation intra-urétrale (Muse). En dehors de son côté plus pratique que la voie injectable, il existe des effets secondaires locaux urétraux (douleurs, 40% d’urétrorragies) et des contre-indications liées à la partenaire du fait de l’action de la prostaglandine éjaculée sur le col utérin. Son coût est une limitation supplémentaire.
Érecteur à dépression (Vacuum) : cylindre creux relié à un système de pression négative, provoquant une érection, maintenue par la mise en place d’un élastique à la base de la verge.
L’efficacité d’un tel système dépasse 80 %, quelle que soit la cause.
Implants péniens : Gonflables ou semi-rigides, excellent traitement du symptôme chez les patients pour lesquels les traitements pharmacologiques ont échoué ou pour ceux qui ne souhaitent pas la programmation de l’acte qu’induit nécessairement un traitement pharmacologique. Ils ne doivent donc être proposés qu’en 2ème intention. La condition de la satisfaction dépend surtout d’une bonne information préopératoire du couple sur les résultats et d’une bonne technique de pose par un urologue habitué à ce type de chirurgie.
La mise en place d’une prothèse ne modifie ni la sensibilité pénienne, ni l’éjaculation, ni l’orgasme s’ils étaient encore présents au moment de l’implantation. Les complications mécaniques sont exceptionnelles. Le principal risque, comme pour toute prothèse, est infectieux, mais demeure rare (3 %) en dehors des patients diabétiques (8 %).
Ils sont également indiqués dans le traitement des dysfonctions érectiles associées aux courbures acquises de verge (maladie de La Peyronie).


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