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Démence vasculaire


Démences vasculaires (1) par infarctus multiples, due à l’artériosclérose cérébrale avec infarctus parfois minimes et disséminés expliquant la variabilité des troubles cognitifs et neurologiques associés. Le début est progressif ou brutal (par un AVC) et l’évolution se fait par à-coups chez des sujets exposés (HTA surtout).
Il peut donc exister des signes neurologiques focaux (hémiparésie, hémianopsie latérale homonyme, signes pseudo-bulbaires).
Le scanner cérébral peut montrer de petites zones hypodenses arrondies, bien limitées, multiples, principalement dans les noyaux gris centraux et le tronc cérébral.
À l’EEG, l’asymétrie entre les 2 hémisphères est souvent importante, mais le rythme de fond alpha est mieux préservé que dans la démence de type Alzheimer.
Le traitement est d’abord préventif pour limiter de nouveaux accidents vasculaires.
Les formes mixtes associant lésions dégénératives et atteinte vasculaire sont en fait très fréquentes surtout chez le sujet âgé (1 cas sur 3).
Les infarctus multiples (1)
Les infarctus multiples correspondent furent longtemps considérés comme la principale cause de DV. Ils sont de taille variée, détruisent des connexions réciproques, siègent dans le cortex, la substance blanche, les noyaux gris et plus rarement les régions soustentorielles. Ils s'accompagnent d'atrophie cérébrale et de dilatation ventriculaire. De nombreuses petites lésions, plus souvent transfixiantes que laminaires, ne sont reconnues qu'histologiquement dans le cortex.
 
L'atrophie granulaire corticale (1)
Il s'agit d'une forme rare de DV caractérisée par une évolution longue, une atteinte des fonctions cognitives et des épisodes de faiblesse des membres alors que la face est respectée. Macroscopiquement, elle se traduit par un aspect rétracté des circonvolutions alternant avec des dépressions. Les lésions, symétriques, siègent en regard des territoires de jonction des artères cérébrales antérieures, moyennes et postérieures ainsi que dans leurs territoires profonds. Histologiquement, elles correspondent à de petits infarctus transfixiants à base externe secondaires à l'oblitération des petits vaisseaux corticaux ou sous-corticaux par des lésions locales ou d'exceptionnelles embolies facilitées par l'absence d'anastomose. Ces infarctus sont rattachés à des modifications du flux sanguin liés à l'athérosclérose et à une cardiopathie sous-jacente.
 
Les Lacunes (1) Macro  : #0, #1 ; Imagerie
Elles apparaissent comme des pertes de substance et sont situées dans la substance blanche, les noyaux gris, le thalamus et le tronc cérébral en particulier le pied de la protubérance ; souvent multiples, non symétriques, leur taille varie de quelques millimètres à 1-2 cm. Elles résultent de l'oblitération, d'une artériole de 0,5 à 1 mm de diamètre par de l'athérome pour les grandes lacunes et de modifications de la paroi de petites artérioles de moins de 400 mm par lipohyalinose, d'une thrombose, d'un micro-anévrysme ou d'embolies pour les petites lacunes.
L'état criblé est souvent décrit indépendamment. La lésion mesure de 1 à 2 mm ; elle est centrée par une artère spiralée à paroi épaisse, feuilletée ou hyalinisée entourée d'un espace de Virchow-Robin dilatérempli d'un matériel protéique, gliose réactionnelle. Si elles sont isolées, ces dilatations des espaces péri-vasculaires, sans perte de substance, sont asymptomatiques.
 
La maladie de Binswanger (MB) (1) est une maladie considérée comme une démence “sous-corticale”. L’hypoperfusion entraîne une destruction des connexions sous-corticales avec pour résultat un isolement fonctionnel du cortex cérébral. Survenue chez des hypertendus (diabète et (ou) une affection cardiovasculaire), d'AVC, à l'origine de syndromes déficitaires successifs, d'un état pseudo-bulbaire, de crises comitiales, de signes pyramidaux, de troubles sphinctériens et d'une atteinte progressive de la mémoire et des fonctions cognitives évoluant vers la démence. Des convulsions et des myoclonies sont relativement fréquentes. L’évolution fluctuante est émaillée de brusques aggravations (déclenchées par une hypotension, une arythmie, une intervention chirurgicale…).
L’imagerie peut montrer des zones hypodenses dans la substance blanche périventriculaire (« leuco-araïose » : halo ventriculaire très brillant, hétérogène à contours irréguliers).
Ces anomalies de la substance blanche augmentent cependant en nombre et en intensité avec l’âge et plusieurs autres affections peuvent en être responsables (en particulier la démence de type Alzheimer).
Macroscopie : le cerveau n'est pas atrophique. On note un athérome des vaisseaux du cou, des artères du polygone de Willis, des artères vertébrales et basilaires. La substance blanche apparaît modifiée, ramollie et de couleur blanc jaunâtre. Les lésions, sont associées à une dilatation ventriculaire bilatérale et prédominent dans les lobes frontaux ou occipitaux.
Histologie : l'atteinte myélinique inhomogène prédomine en périventriculaire. Elle s'accompagne d'une raréfaction des axones et de l'oligoglie d'intensité variable, d'une gliose modérée et d'une discrète réaction macrophagique, correspondant à une atteinte intense de la substance blanche. Des Lacunes lui sont souvent associées dans les noyaux gris et le thalamus alors que le cortex cérébral est respecté. Les lésions vasculaires prédominent dans les petits vaisseaux distaux de la substance blanche et des noyaux gris ; elles sont de même type que celles de l'hypertension artérielle avec des lumières vasculaires par endroits quasi-virtuelles.
 
Il existe une variante le CADASIL (2) (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy) dont le gène est situé en 19 (notch 3), de transmission autosomique dominante et pénétrance complète.
L’IRM a joué un rôle clé dans la découverte de CADASIL, montrant l’origine héréditaire de la maladie (IRM systématiques au sein des familles concernées), avec des anomalies diffuses du signal dans la substance blanche, chez 50 % des sujets descendants d’un sujet malade.
Pathologie de l’adulte d’âge moyen. L’âge moyen de début est d’environ 37 ans. Il varie de 4 à 68 ans selon les séries, selon la prise en compte ou non de la migraine comme symptôme inaugural de la maladie. Le début des signes ischémiques varie beaucoup entre les patients, parfois au sein d’une même famille. La durée de la maladie varie entre 10 et 30 ans.
L’âge moyen de décès est d’environ 65 ans, avec des variations de 30 à 80 ans au sein des familles affectées.
Clinique : 4 types de manifestations apparaissant dans un ordre donné :
A 28 ± 11 ans, de façon inconstante (20 ) 30 % des cas), crises de migraine avec aura (1/3 des cas), parfois sévères (aura hémiplégique ou basilaire) ou de longue durée. Dans certaines familles, les crises de migraine peuvent constituer l’essentiel du tableau clinique.
Les AVC apparaissent vers 50 ans dans 80% des cas (moyenne de 42 ans, avec des extrêmes de 20 à 65 ans), transitoires ou non (déficit moteur pur ou déficit sensitif isolé, hémiparésie ataxique, dysarthrie/main malhabile). Ces AVC surviennent en l’absence de facteurs de risque vasculaire. Isolés dans 40 % des cas, surtout au début de la maladie, mais le plus souvent, elle apparaissent associées aux autres signes de la maladie, tels les troubles de l’humeur ou la démence. Certains déficits neurologiques focaux surviennent brutalement, associés à des céphalées.
Lorsqu’ils sont transitoires, le diagnostic différentiel avec des crises de migraine avec aura peut être difficile.
Environ 10 % des patients ont une ou plusieurs crises comitiales. L’âge moyen d’apparition de l’épilepsie est de 50 ans, avec des crises épileptiques partielles, partielles secondairement généralisées ou généralisées, survenant le plus souvent après l’apparition d’accidents ischémiques constitués ou d’une démence.
Troubles de l’humeur dans 20% dans un contexte d’AVC (mélancolie, crises maniacodépressives). Souvent transitoires, parfois de longue durée, pouvant alterner avec des épisodes maniaques avec parfois agitation psychomotrice, évoquant une psychose maniacodépressive. Rarement inauguraux, ils peuvent rendre alors le diagnostic difficile. Avant 40 ans, sans antécédent psychiatrique, leur association avec une altération cognitive débutante, et surtout des antécédents vasculaires / démence dans la famille, doivent faire évoquer un CADASIL et proposer une imagerie cérébrale.
La démence est tardive, en moyenne à 60 ans, dans plus de 90% avant le décès vers 65 ans (30 à 77 ans), par complications de l’alitement et/ou d’infections pulmonaires secondaires aux troubles de la déglutition. Elle est progressive ou par à coups, après chaque AIT, combinant troubles de l’attention, apragmatisme, apathie, troubles de la mémoire, associé à des signes pyramidaux, un syndrome pseudobulbaire, des troubles de la marche et à une incontinence (contrairement à l’Alzheimer ni aphasie, apraxie ou agnosie ou alors au stade terminal). La démence n’est isolée que dans seulement un cas sur 10. Un patient sur quatre âgé de plus de 60 ans est alité, grabataire et totalement dépendant.
L’imagerie en RMN montre des anomalies de la substance blanche présentes chez des sujets asymptomatiques à partir de l’âge de 20 ans. En T1 : hyposignaux punctiformes / nodulaires des noyaux gris et dans la substance blanche, en T2 des hypersignaux punctiformes au même niveau, et souvent des plages confluentes au sein de la substance blanche. Elles augmentent nettement avec l’âge du patient, punctiformes ou nodulaires avant 40 ans, diffuses, parfois de toute la substance blanche jusqu’au cortex cérébral. Le scanner cérébral peut montrer les lésions de la substance blanche et des noyaux gris, mais est moins sensible que l’IRM cérébrale.
Neuropathologie : pâleur et une raréfaction étendue de la myéline hémisphérique, respectant +/- les fibres en U sous-corticales, en périventriculaire et dans les centres semi-ovales, avec lacunes > 200 µ dans la substance blanche et noyaux gris (noyaux lenticulaires, thalamus, noyaux caudés) centraux.
Les lésions hémisphériques sont d’autant plus sévères qu’elles sont profondes.
Histologie : perte de substance blanche (démyélinisation, perte axonale, et gliose) associés à des infarctus de la substance blanche profonde et des noyaux gris centraux. Les artérioles de 50 à 500µ présentent une paroi épaissie avec un dépôt granuleux, PAS +, non amyloïde dans la média, cette atteinte vasculaire se voit également dans la peau et les muscles. Les artérioles de 40 à 70 µ peuvent être plicaturées et entourées d’oedèmes. Les cellules musculaires lisses sont déformées (aspect globoïde), avec parfois plusieurs noyaux, parfois dégénérées. Le matériel osmiophile, granulaire est aussi présent dans la paroi des artères de la rate / thyroïde / foie / reins, des muscles et de la peau ainsi que dans les artères carotides, l’aorte et les artères rénales.
 
Leucoencéphalopathie et maladies familiales (1)
 
Outre l'AAC de nouvelles maladies vasculaires familiales ont été reconnues. CADASIL (cerebral autosomic dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy)
La traduction clinique en est variée mais une démence s'observe chez un tiers des patients symptomatiques en dehors de toute hypertension et dans 90 % des cas avant la mort. études génétiques ont mis en évidence la mutation du gène Notch3, situé sur le chromosome 19. Les lésions de la substance blanche sont comparables à celles de la MB quant à leur structure et leur topographie. Elles sont associées aussi à des lacunes et à un état criblé. Cependant, il existe des remaniements plus particuliers des petits vaisseaux méningés et de la substance blanche qui sont aussi présents dans les noyaux gris, le cervelet et la moelle épinière. La lésion la plus caractéristique consiste en la présence de dépôts granuleux qui paraissent spécifiques, au contact de la membrane basale des myocytes des petites artérioles. Ces derniers sont raréfiés, ballonisés et souvent séparés les uns des autres. Les dépôts sont colorés par le PAS mais non par le Rouge Congo.
Les lésions vasculaires étant systémiques, il est plus facile de rechercher les dépôts granuleux dans les artérioles profondes de l'hypoderme, du muscle, des nerfs ou des viscères en associant : colorations signalétiques, PAS, étude de coupes semifines et ultra-fines, et d'associer ces techniques morphologiques à des techniques de génétique moléculaire.
 
CARASIL (Cerebral autosomal recessive arteriosclerosis with subcortical infarct and leucoencephalopathy). Elle se caractérise par l'association d'une DV cortico-sous-corticale, d'une calvitie précoce et d'une spondylarthrite ankylosante. Les lésions vasculaire à type d'artériosclérose affectent les grands et les petit vaisseaux. Dans d'autres familles, la leucoencéphalopathie est associée à des lésions rétiniennes et/ou rénales.
 
Les formes hémorragiques (1)
Associant volumineux hématomes,nombreuses pétéchies et foyers d'infarctus. Parfois secondaires à une HTA, 1a plupart sont la conséquence de l'AAC. Elles sont l'apanage des formes familiales chez des sujets jeunes non hypertendus, avec démence tardive, avec mutation du gène de la cystatine C, du gène du codon 693 ou 692 de l'« amyloid protein precursor » (APP), mutation du gène de la gelsoline.
 
Formes localisées (1)
Destruction sélective de certains territoires, avec atteinte des fonctions supérieures. Ces lésions sont rares, en règle bilatérales, mais peuvent être asymétriques. La plupart de ces formes localisées de DV, décrites comme des cas isolés, correspondent à des lésions dans le territoire des artères cérébrales postérieures : occipitales, temporales internes ou thalamiques(rôle des lésions thalamiques dans le développement de la DV). La DV secondaire à une atteinte fronto-cingulaire est plus rare et est liée à la disconnexion entre les lobes frontaux et le système limbique. La démence par « infarctus stratégique » correspondrait à la destruction du genou de la capsule interne à l'origine d'une disconnexion thalamo-corticale.
 
Physiopathologie de la démence vasculaire (1)
Les troubles circulatoires : le plus souvent d'origine cardiaque, par arythmie, hypotension systémique, épisodes d'hypoxie ischémie et endocardite marastique, souvent associés des troubles de la crase sanguine. Les modifications du lit sanguin cérébral et de la régulation du flux ont aussi un rôle important, aggravant ou favorisant les conséquences de l'athérome.
Les anomalies des petits vaisseaux : Outre l'AAC et le CADASIL, des lésions d'angéite cérébrale isolée, non rares, peuvent être à l'origine d'une DV. Seule, la biopsie cérébrale montrant de remaniements inflammatoires des petites artérioles (de 200 à 500 mm de diamètre) peut confirmer le diagnostic La DV s'observe aussi dans certaines connectivites, dans la dysplasie fibromusculaire, la maladie de Moya-moya le syndrome de Sneddon. Elle peut aussi être 1a complication cérébrale d'un lymphome intravasculaire ou d'une maladie de Fabry.
 
Démence vasculaire et maladie d'Alzheimer (MA) (1)
L'association de ces deux maladies est décrite sous le terme de démence mixte ; elle concerne en effet un tiers des cas de MA. De plus, la MA peut être révélée par un accident vasculaire qui peut conduire à un diagnostic erroné de DV. Il convient d'insister sur la fréquence accrue des infarctus au cours de la MA en cas d'hypertension artérielle.
Histologie : l'existence d'une leucoencéphalopathie peut aussi être trompeuse. De même, la distinction peut être difficile à établir entre une DV due à une AAC accompagnée de nombreuses plaques séniles et une MA avec importante AAC. L'ensemble des données cliniques, radiologiques et neuropathologiques doit permettre de trancher, mais ces deux affections peuvent s'associer.
 
 
Reference List
 
 (1) Mikol J, Vallat-Decouvelaere AV. [Vascular dementia]. Ann Pathol 2000 ; 20(5):470-478.
 (2) Chabriat H, Bousser MG. [CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) : a new genetic disease of the cerebral arteries associated with vascular leukoencephalopathies]. Rev Prat 2000 ; 50(6):585-588.
 


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