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Traitement diurétique


Thérapeutique diurétique : les diurétiques inhibent la réabsorption tubulaire du sodium, et se distinguent suivant le site et le mécanisme de cette inhibition.
Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (acétazolamide, Diamox) inhibent indirectement la réabsorption du sodium en inhibant celle des bicarbonates dans le tubule proximal, mais effet faible car compensation de la réabsorption sodée par les segments d’aval. De plus, l’acidose qu’il induit inhibe son action.
Les diurétiques de l’anse (furosémide, Lasilix ; bumétamide, Burinex ; pirétanide, Eurélix) bloquent le cotransporteur NaK2Cl de la membrane apicale des cellules de la branche ascendante large de Henlé (BALH). Ce sont les plus efficaces. Leur durée d’action est brève (4 heures per os, 3 heures par IV). Les doses orales usuelles sont de 40 mg IV et 80 mg per os pour le furosémide et 1 mg (IV ou per os (car très bonne absorption intestinale) pour le bumétamide chez le sujet non insuffisant rénal.
En cas d’insuffisance rénale, on augmente les doses de furosémide et de bumétamide, proportionnellement au degré de l’insuffisance rénale, jusqu’à 200 mg de furosémide IV et 10 mg de bumétamide si clairance de la créatinine < 15 ml/ min.
Les thiazides et apparentés (hydrochlorothiazide Esidrex ; chlortalidone, Hygroton, xipamide, Lumitens ou Chronexan ; indapamide, Fludex) bloquent le cotransporteur sodium-chlore situé dans la membrane luminale du tube contourné distal 1 et 2 (faisant suite à la BALH). Ils atteignent leur site d’action par sécrétion tubulaire proximale, sauf le xipamide. Leur durée d’action est de 12 à 24 heures.
Contrairement aux diurétiques de l’anse, les thiazides ont une courbe dose-réponse plate et on augmente peu leur efficacité natriurétique en doublant leur dose usuelle.
Antagonistes de l’aldostérone (spironolactone = Aldactone et ses génériques), blocage par compétition du récepteur cytosolique de l’aldostérone des cellules principales du tubule distal connecteur et du segment cortical du canal collecteur.
L’importance de leur effet natriurétique est conditionné par une sécrétion d’aldostérone ou DOC ou par le degré d’inhibition du catabolisme in situ du cortisol en cortisone inactive par la 11b-hydroxy-stéroïde-déshydrogénase (enzyme inhibée en cas d’intoxication à la réglisse ou syndrome de Ulick créant un tableau d’excès apparent en minéralocorticoïde sensible aux antagonistes de l’aldostérone).
L’ affinité du cortisol pour le récepteur de l’aldostérone est comparable à celle de l’aldostérone, mais sa concentration dans le plasma est 1000 X + élevée.
L’aldostérone stimule les transports cationiques distaux (Na+ contre H+ et K+ ) favorisant la réabsorption du sodium, ainsi que la sécrétion de potassium et de protons par l’intermédiaire d’une activation de la NaK adénosine triphosphatase (ATPase) basolatérale.
Les antagonistes de l’aldostérone favorisent donc la rétention d’ions K+ et H+, avec acidose métabolique hyperchlorémique et hyperkaliémie avec acidose tubulaire distale hyperkaliémique dite de type IV. Leur durée d’action est de 48 heures.
Diurétiques épargneurs de potassium, non antagonistes de l’aldostérone = amiloride, Modamide, et triamtérène, Teriam, récemment retiré du commerce. Ils bloquent le canal sodium de la membrane luminale de la cellule principale. Leur action natriurétique chez le sujet sain est faible, comparable à celle des antagonistes de l’aldostérone car le pourcentage de sodium réabsorbé dans le tube collecteur cortical n’est que de 2 à 4 %.
En revanche, l’effet natriurétique est + important si fraction du débit de sodium filtré délivré au tube collecteur est augmentée par inhibition de la réabsorption sodée en amont, du fait soit d’un syndrome minéralocorticoïde primitif avec hypervolémie, soit d’une coadministration de diurétiques de l’anse ou de thiazidiques.
Complications hydroélectrolytiques des diurétiques :
L’hypokaliémie est propre aux diurétiques de l’anse et aux thiazidiques, car augmentation du débit de sodium au tube collecteur, où s’effectue la réabsorption d’un Na+ contre la sécrétion d’un K+. Souvent associée à une hypomagnésémie car hypermagnésurie des thiazidiques et diurétiques de l’anse. L’hypokaliémie (à redouter sous digitaliques car risque de troubles du rythme (torsades de pointes)), est corrigée par chlorure de potassium (Kaléorid ou Diffu-K) ou l’adjonction d’un épargneur de potassium.
L’hyperkaliémie est propre aux diurétiques d’épargne potassique, risque majoré si réduction du nombre de néphrons (insuffisance rénale organique) , AINS, hypominéralocorticisme notamment l’hypoaldostéronisme par hyporéninisme des diabétiques avec neuropathie végétative, restriction sodée.
Alcalose métabolique : avec les diurétiques kaliurétiques (thiazides et diurétiques de l’anse), à fortes doses ou en association entre eux, car mécanisme de contraction volémique, qui stimule la réabsorption proximale des bicarbonates, et de la stimulation de la synthèse d’ammonium en raison de la déplétion potassique.
Acidose métabolique hyperchlorémique : avec les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique et diurétiques épargneurs de potassium. Avec les premiers, l’acidose est associée à une hypokaliémie, en raison de la stimulation des échanges distaux de sodium avec le potassium, elle-même secondaire à l’augmentation du sodium délivré au tube distal par l’inhibition de la réabsorption proximale, alors qu’une hyperkaliémie est présente avec les secondes.
En raison du caractère opposé des complications dyskaliémiques et acidobasiques des diurétiques, celles ci peuvent être prévenues par l’association des épargneurs de potassium aux thiazides et/ou diurétiques de l’anse.
Hypercalcémie : rare sous thiazides, lors d’une ostéolyse sous-jacente modérée que les thiazides démasquent (hyperparathyroïdie, néoplasie). Par stimulation par les thiazides de la réabsorption transcellulaire du calcium dans le tubule contourné distal 1 et 2, avec hypocalciurie. Les mutations inactivatrices du gène codant pour le cotransporteur NaCl s’accompagnent également d’une hypocalciurie avec hypokaliémie (syndrome de Gitelman).
L’hypercalciurie se voit avec les diurétiques de l’anse (augmentation de l’électronégativité de la lumière de la BALH, avec diminution du transport paracellulaire des cations divalents calcium et magnésium).
Les désordres de la natrémie induits par les diurétiques étant non seulement dépendants du site d’action des diurétiques mais aussi de l’intensité de la déplétion sodée qu’ils entraînent,.
 
Traitement d’une hyponatrémie de déplétion sous diurétiques : avec déshydratation extracellulaire. On arrête ces derniers, et on donne un supplément de sel et d’eau per os.
De plus, en cas de trouble digestifs ou d’urgence du fait de l’hypotension, de troubles neurologiques (confusion, convulsions, coma) ou d’une natrémie < 125 mmol/l apparue en moins de 48 heures, il faut perfuser du sérum salé isotonique, voire hypertonique (3 %), ce dernier au rythme de 2 à 6 ml/kg/heure afin de faire remonter la natrémie de 2 mmol/l par heure jusqu’à ce que les troubles neurologiques disparaissent ou que la natrémie augmente de 10 %. Ultérieurement, l’augmentation de la natrémie doit être plus lente (1 mmol/h, sans dépasser 20 mmol/l par 24 heures) afin de réduire le risque de myélinolyse centropontique.
 
Diagnostic et traitement d’une hyponatrémie avec hydratation extracellulaire normale sous diurétique = excès d'eau isolé = hyperhydratation intracellulaire et oriente vers un SIADH d’origine néoplasique, neurologique, pneumologique ou iatrogène, un hypocorticisme ou une hypothyroïdie, voire vers des vomissements subreptices, à moins que le malade ne soit sous thiazide. Les thiazides favorisent en effet la survenue d’hyponatrémies, plus souvent que les diurétiques de l’anse, y compris par action dipsogène (stimulation de la soif), particulièrement fréquente chez le sujet âgé.
Traitement : on arrête les thiazides, évite les interactions médicamenteuses néfastes, et corrige la déplétion éventuelle en potassium et en magnésium.
Une déshydratation incipiens étant difficile à éliminer, un apport de chlorure de sodium est licite, sauf chez l’hypertendu. Chez ce dernier, le thiazide est remplacé par un diurétique de l’anse à faible dose et à libération prolongée comme Eurélix.
Possibilité de boissons trop abondantes chez l’insuffisant cardiaque et le cirrhotique dont l’hypovolémie efficace stimule la soif et réduit le débit de sodium arrivant aux sites de dilution. La correction des facteurs nutritionnels (restriction hydrique et apport de protides) facilite la prévention de la récidive de ces hyponatrémies. Rappelons que la réalité de la restriction hydrique se vérifie par la réduction quotidienne du poids.
 
Les complications métaboliques des diurétiques sont l’hyperuricémie, la dyslipidémie, l’insulinorésistance.
Hyperuricémie : par diminution de la clairance de l’acide urique proportionnelle à la déplétion sodée et à la stimulation du système rénine angiotensine. Habituelle avec les thiazides et les diurétiques de l’anse, et plus rare avec les épargneurs de potassium, dont la déplétion sodée induite dans l’HTA essentielle est faible.
On ne la corrige pas, sauf si antécédents de goutte (avec des uricosuriques (benzbromarone, losartan ou Cozaart, seul antagoniste des récepteurs AT1 de l’angiotensine II à avoir cette propriété) ou allopurinol.
Intolérance aux hydrates de carbone : semble plus dû aux bêtabloquants qu’aux thiazides, mais de fortes doses de thiazides sont à l’origine de comas hyperosmolaires.
Dyslipidémie : augmentation du cholestérol total + triglycérides, baisse du HDL cholestérol, médiée par l’insulinorésistance et potentialisée par la déplétion potassique et par la coadministration de bêtabloquants sans activité sympathomimétique intrinsèque.


Décrit sous fortes doses de diurétiques, transitoires.

Autres complications des diurétiques : myopie des thiazides et risque de lithiase par précipitation du triamtérène. L’impériosité mictionnelle après furosémide ou bumétamide est fréquente et doit particulièrement être prise en compte en cas de pathologie prostatique et vésicale.


 

 
L’effet antiandrogène des spironolactones à fortes doses est responsable de gynécomastie et d’impuissance chez l’homme, et de métrorragies chez la femme.
Il justifie le recours à de faibles doses grâce à leur association avec l’amiloride dans le traitement au long cours des hyperminéralocorticismes, voire à leur substitution totale par ce dernier totalement dépourvu de ces effets antiandrogènes ou à l’éplérénone dont les effets antiandrogènes sont moindres que ceux des spironolactones.
L’effet ototoxique des diurétiques de l’anse fait contre-indiquer leur association aux antibiotiques ototoxiques (aminosides).
Il faut connaître par ailleurs la possibilité de réactions d’hypersensibilité aux thiazides et diurétiques de l’anse d’ordre hématologique, cutané, respiratoire, pancréatique et hépatique.
Enfin, chez les malades sous lithium, il faut savoir que diurétiques, IEC et AT1-bloqueurs augmentent la lithiémie, nécessitant un ajustement des doses du lithium ou le recours à d’autres thymorégulateurs comme la carbamazépine (Tégrétolt).
Il faut néanmoins rappeler que ce dernier peut induire un syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH avec hyponatrémie par dilution.
Signalons enfin le déclenchement possible d’un coma hépatique par hyperammoniémie induite par l’acétazolamide.


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