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Méningite : traitement


Traitement  : sauf contre-indication PL rapide (pas d’imagerie) avec coloration de Gram. Antibiothérapie probabiliste avec taux élevés dans le LCR (pénicillines (pénicilline G : amoxicilline (200 mg/kg/j)), certaines céphalosporines (3ème et 4ème génération, associés aux aminosides (gentamicine) du fait de leur action synergique), carbapénèmes, fluoroquinolones, rifampicine (peu de souches résistantes)), modifié en fonction des résultats des cultures. En cas d ‘allergie aux bêta-lactamines, le cotrimoxazole peut être employé. La dose de l'antibiotique doit être ajustée sur la fonction rénale et hépatique du patient (obtention de taux sériques, afin de limiter la toxicité de drogues à index thérapeutique étroit (vancomycine (si résistance complète à toutes les bêta-lactamines), aminoglycosides). Macrolides inconstamment actifs (40 % des souches résistantes). On peut y associer des corticoïdes avant ou pendant l'antibiothérapie (améliore les résultats dans certains types de méningite bactérienne).
La vaccination est indiquée chez les sujets âgés (> 65 ans), les malades avec des affections chroniques (cardiovasculaires, respiratoires, diabète, cirrhose), les drépanocytaires, splénectomisés (dans ce cas, la vaccination doit intervenir15 jours avant la splénectomie).
On peut proposer le Traitement suivant selon l’âge
Avant 1 mois : céfotaxime + ampicilline ou un aminoglycoside
de 1-3 mois ; : céfotaxime + ampicilline + vancomycine
de 3 mois à 50 ans : Ceftriaxone ou céfotaxime + vancomycine
> 50 ans : ampicilline + ceftriaxone ou céfotaxime + vancomycine
immunodéficit : Ampicilline + ceftazidime + vancomycine
Neurochirurgie, trauma crânien, ou shunt : vancomycine ceftazidime
On rajoute la vancomycine empiriquement si on suspecte la présence des S pneumoniae résistants à la pénicilline ou si une incidence élevée de résistance est rapportée dans la communauté.
 
Si cocci gram + : Vancomycine + ceftriaxone ou céfotaxime
Si cocci gram - : Pénicilline
Bacilles gram + : ampicilline + aminoglycoside
Bacilles gram - : céphalosporine à spectre large + aminoglycoside
 
S pneumoniae : céphalosporines de 3ème génération (ceftriaxone 2-4 g/j ou cefotaxime 8-12 g/j) avec vancomycine (2 ou 3 g/j), +/- corticostéroïdes (dexaméthasone), la vancomycine pénètre mal le LCR (encore moins si corticoïdes, on peut le remplacer par rifampicine (600 mg/j). Pour les souches sensibles à la pénicilline on prescrit la pénicilline G (24 millions d'U/j).
N méningitidis : pénicilline G (24 millions d'U/j) ou l'ampicilline (12 g/j), si résistance Ceftriaxone (2-4 g/j), les corticoïdes ont moins d’intérêt qu’avec S pneumoniae. En Afrique, en cas d’épidémie, le chloramphénicol huileux est le médicament de choix dans les régions disposant d’un nombre limité de centres de santé, parce qu’on a montré qu’une dose unique de cette formulation à action prolongée était efficace. Méningococcémie fulminante : réanimation avec remplissage vasculaire, cardio-inotropes positives, oxygénothérapie, ventilation assistée. Avant l’hospitalisation : traitement pré-hospitalier par antibiotiques : C3G ou aminopénicillines. Pas de corticothérapie (les corticoïdes sont utiles dans les méningites bactériennes de l’enfant à H. influenzae)
chez le nourrisson / petit enfant : céfotaxime (Claforan) (200 mg/kg/j en perfusion), ceftriaxone (Rocephine) (50 mg/kg/j en IV ou en IM, une seule injection.
Les vaccins : On distingue : les vaccins polysacchariques (PS) non conjugués et les vaccins PS conjugués :
- les vaccins méningococciques AC, vaccins PS non conjugués [Vaccin méningococcique A+C Polyosidique®, AC vax®) bien tolérés, mais efficaces qu’à partir de l’âge de 2 ans. Ils n’ont pas de mémoire immunologique. Les vaccins AC protègent en principe pendant 4 ans. Ils sont utilisables à partir de 9 mois et même de 6 mois en cas d’épidémie de méningocoque A. lIs ne sont pas utilisés dans les programmes de vaccination systématique du nourrisson.
- le vaccin PS non conjugue tétravalent ACWY (Mencevax®), destiné aux vaccinations systématiques hors contexte épidémiologique,
- le vaccin PS non conjugué trivalent ACW (Trivalent ACW vaccine®), qui a les mêmes caractéristiques que le vaccin AC. Il est réservé aux épidémies dues à la souche du sérogroupe W135.
- les vaccins PS conjugués C (Meningitec®, Menjugatekit®, Neisvax®, Meninvact®) protègent dès l’âge de 2 mois. Ils ont une mémoire immunologique. Ils sont efficaces et bien tolérés dans toutes les classes d’âge, y compris chez le nourrisson. Ils sont faciles à introduire dans le calendrier des programmes de vaccination systématique de l’enfant.
- les vaccins PS conjugués ACWY (Menactra®, Menvéo®) indiqués pour l'immunisation active,
- le vaccin PS conjugué A (MenAfrVac®), mis en place en 2010, spécialement destiné aux pays africains, mis au point par le projet MVP (Projet Vaccin Méningite). Il apporte une solution à l'un des problèmes sanitaires les plus importants de l'Afrique à un prix très abordable (0,377 euro la dose)
Seuil d’alerte
- cinq cas de MCSm pour 100 000 habitants pendant une semaine dans un district ayant une population comprise entre 30 000 et 100 000 habitants
- deux cas dans une semaine ou augmentation du nombre de cas par rapport aux années précédentes lorsque la population est inférieure à 30 000 habitants
Seuil épidémique
- 15 cas pour 100 000 habitants par semaine pendant une semaine dans un district ayant une population comprise entre 30 000 et 100 000 habitants.
- 5 cas en une semaine ou doublement des cas sur 3 semaines pour une population de moins de 30 000 habitants. Toutefois, quand le risque épidémique est élevé (par exemple, aucune épidémie depuis 3 ans ou seuil d’alerte dépassé au début de la saison sèche), le seuil épidémique recommandé est de 10 cas /100 000 personnes par semaine.
- à des fins opérationnelles, lorsqu’une épidémie est confirmée dans une zone limitée, le seuil d’alerte sert aussi de seuil épidémique.
L’antibioprophylaxie doit être mise en oeuvre dans l'entourage d'un malade (famille proche, pensionnaires d'une institution, soldats d'une caserne). La rifampicine est l’antibiotique de 1er choix : chez l’adulte 600 mg/j pendant 2 jours, chez l’enfant > 1 mois : 10 mg/kg/jour pendant 2 jours, chez l’enfant < 1 mois , 5 mg/kg/j pendant 2 jours.
En 2ème choix , si la rifampicine est contre-indiquée, on préconise la spiramycine : chez l’ adulte 2 g/jours pendant 5 jours, chez l’ enfant 50 mg/kg pendant 5 jours.
H Influenzae : céphalosporines 3ème génération (ceftriaxone 4 g/j ou céfotaxime 8-12 g/j), résistance au chloramphénicol et à l'ampicilline. La dexaméthasone diminue l'incidence des conséquences neurologiques surtout chez les enfants. En alternatives : la rifampicine ou une fluoroquinolone (uniquement chez l'adulte). Pour l’antibioprophylaxie, on utilise la rifampicine 10 à 20 mg/kg/j, 5 à 7 jours dans l'entourage (collectivité) d'un enfant ayant une méningite à H. influenzae type b.
Vaccination anti-Hib, efficace, peu d’effets secondaires (3 doses chez le nourrisson vers 6 semaines, puis rappel entre 12 et 18 mois)
L monocytogenes : ampicilline (12 g/j) j pénicilline G (24 millions d'U/j) + gentamicine (3-5 mg/kg/j), céphalosporines 3ème génération inactives. Si allergie à la pénicilline, triméthoprime-sulfaméthoxazole.
Les streptocoques B = agent (70%) le plus commun de méningite néonatale. Le traitement est basé sur la pénicilline G ou l’amoxicilline, associé aux aminosides. L’alternative à la pénicilline est la vancomycine ou le chloramphénicol.
Bacilles gram - aérobies : céphalosporines 3ème génération (céfatoxime, céftriaxone) +/- aminoglycoside. Si Pseudomonas aéruginosa ceftazidime, les Ceftriaxone et cefotaxime étant inefficaces. Staphylocoque doré : nafcilline (9-12 g/j) ou oxacilline (9-12 g/j), si allergie coagulase négatif ou méthicilline-résistant : Vancomycine (2 ou 3 g/j)
NB : quand on associe de la dexaméthasone, celle-ci doit être administrée avant ou avec la première dose d’antibiotique, pour réduire la poussée inflammatoire liée à la destruction des germes
Méningite fungique : si cryptocoque lié au SIDA : amphotéricine B sur 2 semaines, +/- flucytosine, en consolidation : fluconazole (400 mg/j sur 8 sem.) ou Itraconazole si le fluconazole
si cryptocoque sans SIDA : amphotéricine B (0,7-1 mg/kg/j) + flucytosine (100 mg/kg/j) sur 2 semaines, puis relais par fluconazole (400 mg/j) pour 10 semaines au minimum.
Coccioïdomycose : fluconazole oral (400 mg/j) +/- amphotéricine B intrathécal.
Candidose : amphotéricine B (0.7mg/kg/j) + Flucytosine (25 mg/kg) sur 4 semaines au minimum
Méningite tuberculeuse : Isoniazide (INH) et pyrazinamide (PZA) bons taux dans le LCR, pénétration moins bonne pour la Rifampine (RIF) On associe INH, RIF, PZA, éthambutol, streptomycine). Le dosage est semblable à ce qui est employé pour la tuberculose pulmonaire, durée de traitement de 12 mois est le minimum, voire 2 ans.
Méningite syphilitique : administration parentérale de pénicilline cristalline aqueuse G (2-4 millions d'U/j IV) pendant 10-14 jours, puis pénicilline G en IM (2,4 millions U). Belles images, neurotuberculose
Méningite de Lyme : ceftriaxone (2 g/j) pendant 14-28 jours. La thérapie alternative est la pénicilline G (20 millions d'U/d) pendant 14-28 jours.
Méningite parasitaire : La méningo-encéphalite amibienne primaire provoquée par N fowleri est habituellement mortelle. Les quelques survivants rapportés ont bénéficié d’un diagnostic et traitement précoces avec amphotéricine B en IV et intrathécal à haute dose ou de miconazole et rifampine.
Traitement symptomatique : important dans les formes graves de méningites bactériennes où il est mené en réanimation. Ventilation mécanique si coma profond et/ou détresse respiratoire. La voie nasotrachéale est contre-indiquée dans les méningites. On traite l’oedème cérébral et l’HTIC. Le traitement anticonvulsivant repose sur les benzodiazépines et le phénobarbital Maintien de l’équilibre hydroélectrolytique (natrémie autour de 140 mmol/L), en optimisant la glycémie. Paracétamol pour la fièvre
Chez l’enfant la corticothérapie (dexaméthasone IV) précoce (au mieux avant la 1ère dose d’antibiotique) réduit les séquelles neurologiques et auditives dans les méningites à Hæmophilus (0,15 mg/kg de dexaméthasone IV / 6 H pendant les 2 à 4 premiers J.
Chez l’adulte, il n’existe pas actuellement de preuve définitive de l’efficacité de la corticothérapie dans le traitement des méningites purulentes, sauf si méningites graves (coma, oedème cérébral, HTIC) à pneumocoque et dans les méningites à Hæmophilus (8 mg / 6 H pendant 48 H).
Attitude vis-à-vis de la porte d’entrée ORL : drainage simple (paracentèse, ponction de sinus) dans un but bactériologique. Si la méningite guérit sous traitement médical, la porte d’entrée guérit aussi et ne nécessite pas de geste chirurgical. Si évolution défavorable, il faut intervenir sur le foyer.
Si sinusite ou otite chronique compliquée d’une méningite, intervenir sur le foyer, en urgence si la méningite ne réagit pas favorablement aux antibiotiques, ou dans un second temps en cas de bonne réponse initiale.
En cas de brèche ostéo-dure-mérienne, le geste chirurgical doit être discuté avec les spécialistes. Chirurgie si brèche après chirurgie d’un neurinome ou de l’oreille moyenne, si brèche de l’étage antérieur, chirurgie si la rhinorrhée persiste. Si 1ère méningite, sans rhinorrhée persistante sans brèche au bilan, plutôt abstention.
Prévention  : vaccination contre Hemophilus influenzae, bactéries encapsulées (S pneumoniae, N méningitis) si sujets âgés, avec pathologie cardio-pulmonaire, asplénie fonctionnelle ou structurelle (toujours vacciner les splénectomisés), contre rougeole et oreillons
Chimioprophylaxie : chez les sujets exposés à un cas index avec H influenzae, S pneumoniae : rifampicine (20 mg/kg/j) pendant 4 jours.
PourN meningitidis : rifampicine (600 per os 2/j) pendant 2 jours ou ceftriaxone IM de 250 mg ou une dose de Ciprofloxacine 500-750 mg.
Complications : neurologiques y compris après traitement efficace (paralysie de nerf crânien, thrombose des sinus, hydrocéphalie, abcès sous-dural, empyème, atteinte parenchymateuse avec déficit sensoriel ou moteur, paralysie cérébrale, troubles d’apprentissage, retard mental, cécité corticale, épilepsie). Non neurologiques : endocardite aiguë si souffle cardiaque et méningite bactériémique notamment à pneumocoque, AVC ischémiques ou parfois hémorragiques. Les arthrites septiques peuvent se rencontrer en cas de bactériémie associée. Une insuffisance rénale aiguë peut relever de nombreuses causes : choc, sepsis, toxiques et plus rarement glomérulonéphrite aiguë péri-infectieuse.
Pronostic : bon dans les formes virales, les facteurs de risque sont, < 2 ans, > 60 ans, immunodépression autres comorbidités, troubles de conscience, épilepsie, retard au traitement, faible nombre de PN dans le LCR, bacilles gram -, listériose, S pneumoniae
 
le pronostic de la méningite provoqué par les microbes pathogènes opportunistes dépend également de la fonction immunisée fondamentale du centre serveur. Plusieurs des survivants ont besoin de la thérapie suppressive perpétuelle (par exemple, fluconazole à long terme pour la suppression dans les patients présentant la méningite cryptococcique associée à l'HIV).
 


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