» NERFS Neuropathies du diabète

Neuropathies du diabète


Neuropathie périphérique (10-65% des patients), présent d’emblée dans 7.5% des cas, dont ¼ de neuropathie compressive (surtout canal carpien), prédominance masculine.
Les polynévrites qui sont la forme la plus fréquente avec atteinte bilatérale et symétrique des membres inférieurs, à début distal évoluant de façon ascendante, touchant secondairement les membres supérieurs, généralement à prédominance sensitive. Atteinte précoce de la sensibilité profonde et vibratoire, plus tardivement thermoalgésique ou épicritique de distribution dermatomique (les patients ont l’impression de porter des gants ou des chaussettes et se blessent sans s’en rendre compte), troubles de l’équilibre, réflexes ostéotendineux abolis dans les territoires atteints. Possibilité de douleurs, sous forme de brûlures, piqûres, serrement, hypersensibilité au toucher, allodynie. Problèmes moteurs distaux pouvant toucher la coordination fine des doigts, proximaux (mal à se lever d’une position assise), ou focaux avec faiblesse.
L'electromyogramme avec mesure des vitesses de conduction a peu d'intérêt au début, mais peut permettre de suivre l'évolution.
Mononévrites et multinévrites qui doivent faire rechercher une autre étiologie que le diabète, plus fréquentes chez le diabétique âgé, les différentes atteintes sont :
- cruralgie ou neuropathie diabétique proximale des membres inférieurs (car la topographie des troubles ne corresponde pas toujours à la distribution de ce nerf), apparition rapide de douleurs de type brûlures, de la face antérieure de la cuisse et parfois de la face antéro-interne de la jambe, tenaces, à recrudescence nocturne, insomniantes, déprimantes. L’examen montre une hypoesthésie de la face antérieure de la cuisse, une amyotrophie quadricipale précoce et un déficit généralement modéré de ce muscle, mais souvent aussi d’autres muscles de la racine de la cuisse, plus rarement des muscles de la loge antéroexterne de la jambe. Parfois, le déficit moteur est tel que la marche devient impossible sans aide. Le réflexe rotulien correspondant est aboli. L’ensemble peut évoquer une atteinte multiple des racines lombaires sur les enregistrements EMG.
Aussi, malgré la notion de diabète, faut-il s’assurer par des investigations complémentaires (IRM) l’absence de lésion mécanique / tumorale surajoutée.
L’examen du LCR accroît cette confusion car fréquence d’une hyperprotéinorachie de 1 g/L, jusqu’à 4 g/L, dans une forme typique d’évolution spontanément favorable en quelques mois.
Amélioration en qq mois, mais les séquelles, avec faiblesse persistante et amyotrophie proximale, perte de sensibilité et aréflexie rotuliennes sont fréquentes.
La douleur est le premier symptôme à disparaître, le plus souvent après quelques semaines, et complètement en 1 an. L’inconfort résiduel met jusqu’à 3 ans pour disparaître, bonne récupération.
Syndrome d’amyotrophie proximale : déficit moteur souvent asymétrique, avec amyotrophie quadricipale. La faiblesse proximale et éventuellement celle des loges antéroexternes de jambe gênent particulièrement les malades à la montée des escaliers. Les réflexes rotuliens sont abolis et les muscles affectés douloureux. L’atteinte prédomine toujours aux membres inférieurs et n’intéresse que rarement les membres supérieurs.
- paralysies des nerfs crâniens (II, III, IV, VI, VII) avec un facteur vasculaire expliquant leur début brutal, névralgies du cubital, du médian (canal carpien), intercostales, radiculoplexoneuropathie lombosacrée ou radiculoneuropathie thoracolombaire.
Une atteinte isolée des nerfs radial, médian et du cubital pour les MS, des branches du sciatique pour les MI, est rare et fait discuter un syndrome des défilés. Parfois, de façon subaiguë, sur quelques mois, déficit sensitivomoteur dans le territoire d’un ou de plusieurs troncs nerveux, sans cause surajoutée de neuropathie. Si on s’oriente vers une atteinte radiculaire, un examen du LCR et une imagerie par résonance magnétique de la région en cause sont nécessaires.
Amaigrissement significatif dans 50% des patients, les symptomes débutent unilatéralement puis peuvent s’étendre au membre opposé, sous forme de douleurs soudaines, sévères. Une faiblesse apparaît des jours ou semaines plus tard avec atrophie.
Neuropathie végétative, elle est multiforme. L'atteinte cardiovasculaire associe une tachycardie de repos, l'absence de variation de la fréquence cardiaque au cours du cycle respiratoire et de l'orthostatisme, une hypotension orthostatique (étourdissements, vomissements, trous noirs ou perturbations visuelles pendant la station debout), limitant les déplacements et compliquant le choix d'un traitement anti-hypertenseur. Troubles sudoraux, hypersialorrhée, de la pupille (mauvaise adaptation à l’obscurité, sensibilité à la lumière crue, souvent simple ralentissement des réactions pupillaires normales, plus rarement signe d’Argyll Robertson, mais rarement en myosis dans la neuropathie diabétique, au contraire de ce qui est observé dans le signe d’Argyll Robertson syphilitique). L'atteinte digestive, associe à des degrés variables : une diarrhée souvent nocturne motrice, parfois associées à une perte du contrôle anal, une gastroparésie (souvent latente, ou vomissements, phytobézoard, retard dans la correction des hypoglycémies par voie orale). Intérêt de l’administration IV ou per os d’erythromicine (analogies structurales avec le GIP).
Atteinte urologique avec atonie vésicale et résidu post-mictionnel avec risques d'infection urinaire (75 à 100 %).
L'impuissance est souvent plurifactorielle, avec des facteurs vasculaires et/ou psychologiques associés. Sa prévalence est de l’ordre de 50 %, souvent symptôme inaugural, l’éjaculation rétrograde est fréquente.
Le syndrome du canal carpien, est fréquent nécessitant des infiltrations ou une décompression chirurgicale du nerf atteint.
Traitement : rarement corticothérapie nécessaire car résistance des douleurs aux traitements habituels et de leur retentissement général, progression des déficits, sinon antalgiques habituels : acétaminophène, codéine, tricycliques, carbamazépine, clonazépam.
Traitement de l’hypotension orthostatique avec signes fonctionnels (bas de contention) +/- dihydroergotamine jusqu’à 42 mg/j, si échec midodrine, sympathomimétique agissant sur les récepteurs alpha, sans risque d’HTA, en dernier recours, 9-a-fluorohydrocortisone, efficace mais risque d’HTA en décubitus.
Contrôle optimal du diabète :


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.