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Céphalées aiguës




Les céphalées, motif fréquent de consultation (l0 % des passages dans les services d'urgence), peuvent être le symptôme d'une pathologie sous-jacente engageant parfois le pronostic vital. Souvent, absence de substratum organique = céphalées primi­tives (migraines et céphalées apparentées). L'examen initial cherche à identifier celles symptomatiques d'affections intracé­rébrales (saignements méningés ou intracé­rébraux, tumeurs, processus inflammatoires, infectieux, ischémiques ou thrombotiques).


Une imagerie s'impose dans 4 situations : céphalées récentes, brutales ou progressives chez tout patient, quelles que soient les carac­téristiques cliniques, avec ou sans facteur déclenchant, céphalées modifiées chez un céphal­algique connu (modification des crises (intensité, caractéristique, évolution, signes d'accompagnement)), céphalées accompagnées de signes cliniques, neurologiques (trouble visuel, vertige, crise convulsive) ou non (altération de l'état général, troubles digestifs). Lorsqu’un examen d’imagerie est indiqué, il faut préférer l’IRM au scanner


L'interrogatoire précise les modalités de début (les céphalées aiguës, brusques sont suspectes de pathologie vasculaire dont hémorragie méningée), la topographie (hémicrânien voire alternant, en casque ou frontal en barre), les circonstances de déclenchements (recherche d'une prise médicamenteuse précédant la céphalée, après effort suspect de cause cérébro-vasculaire ou malformative (dissection artérielle, épistaxis méningée, hématome sous dural malformations de charnière notamment de type Arnold Chiari), fébrile suspect de pathologie infectieuse méningée, toute céphalée électivement nocturne avec réveil à heure fixe, sur le petit matin est suspecte d’HTIC), l'intensité de la douleur, l'ancienneté et le mode évolutif (continues et permanentes ou crises limitées dans le temps), le caractère ancien rend l'hypothèse d'une cause lésionnelle moins probable (sauf si modification des céphalées). Les signes d'accompagnement comme des malaises, des signes digestifs (nausées, vomissements, diarrhées) des symptômes neurologiques focaux et leur chronologie (concomitant, précédant ou indépendant) par rapport aux céphalées doivent être identifiés.


Les données anamnestiques familiales et personnelles et les traitements antérieurs ou en cours devront être également notés.


Céphalées brutales et sévères : considéré comme telle si brutales, inhabituelles, +/- récurrentes et d'intensité variable. Ne jamais utiliser de salicylés avant d'avoir éliminé une étiologie hémorragique. Un examen attentif neurologique est nécessaire sans délai et le plus souvent une hospitalisation en urgence sera pratiquée.


Hémorragie sous-arachnoïdienne (ou méningée), souvent sur rupture d'anévrisme : urgence diagnostique et thérapeutique, risque vital. Céphalée de début brutal, violent, rapidement suivie d'un syndrome méningé clinique afébrile avec nausées, vomissements, photophobie, raideur de nuque. Hospitalisation en urgence en neurochirurgie, si possible. Le scanner sans injection de produit de contraste, plus souvent disponible en urgence, montre une hyperdensité des espaces sous-arachnoïdiens, vallées syl­viennes, sillons de la convexité, citernes de la base. Il peut être faussement négatif si hémorragie de faible abon­dance et sa sensibilité décroît avec le délai de réalisation : environ 90 % à J1, 80 % à J2, 30 % à 15 jours et nulle après 3 semaines.


En IRM, la séquence FLAIR a une sensibilité > au scanner (hypersignaux des espaces sous-arachnoïdiens, sur scanner normal). L'examen de référence est la PL , à faire devant tout tableau d'hémorragie méningée avec scan­ner et/ou  IRM normaux.


L'artériographie par ponction artérielle reste la technique de référence pour la détection des anévrismes intracrâniens. Elle permet dans le même temps l'exclusion de l'anévrisme par voie endovasculaire.


La rupture d'un anévrisme est en cause dans 75 % des hémorragies non traumatiques, loin devant la malformation artério­veineuse (10 %), la thrombose veineuse cérébrale et l'angéite cérébrale. Aucune étiologie n'est retrouvée dans 15 % des cas. La sensibilité de l'angio-RM (ARM) est excellente, de l'ordre de 94 % pour les ané­vrismes > 3 mm


La normalité du scanner précoce devant un tableau typique justifie de poursuivre les investigations par une PL à la recherche d'hématies ou de pigmentophages.


Hémorragie cérébroméningée : céphalées aiguës brutales, souvent associées à un déficit neurologique. L’IRM fait le diagnostic des hématomes à la phase aiguë, apprécie l’état du parenchyme cérébral adjacent et le retentissement de l’hémorragie sur les ventricules et la ligne médiane et, parfois trouve une étiologie (malformation artérioveineuse / cavernome). À défaut d’IRM, le scanner cérébral permet le diagnostic d’hématome intraparenchymateux en urgence sans pouvoir préciser son origine.


Méningites infectieuses : céphalée rarement aiguë mais forte, syndrome méningé et hyperthermie, urgence diagnostique et thérapeutique. Après examen soigneux à la recherche de signes de focalisation, une PL est à pratiquer sans délai. Un aspect trouble du liquide céphalorachidien justifie une antibiothérapie probabiliste immédiate. La formule cytochimique du LCR oriente le diagnostic vers une méningite virale ou bactérienne et de débuter si besoin une antibiothérapie.


AVC : céphalées aiguës rares. Si dissection vasculaire spontanée ou post traumatique d'une artère vertébrale ou d'une artère carotide. La douleur peut siéger dans la région cervicale ou uniquement péri-orbitaire associée éventuellement à un signe de Claude Bernard Horner en cas de dissection carotidienne. Un souffle cervical et des signes de focalisation sont à rechercher. L'hospitalisation est nécessaire pour pratiquer une IRM artérielle cérébrale avec séquence au cou permettant de visualiser le vaisseau anormal et l'hématome de paroi.


Un hématome intracérébral ou extradural aigu peut se manifester par une céphalée aiguë. Le diagnostic est confirmé par le scanner cérébral sans injection, l'hématome sous-dural est rarement l'objet de céphalées aiguës (prise de salicylés pour des douleurs). (voir hématome dans cerveau).


La thrombophlébite cérébrale provoque une HTIC progressive, qui peut s'aggraver brutalement avec céphalée intense diffuse, majorée par l'orthostatisme et les efforts à glotte fermée. L’expression clinique est polymorphe, avec signes de focalisa­tion et crises convulsives fréquentes, mais tardifs et au début la céphalée peut être isolée.


Le post-partum ou la notion d'une pathologie thrombogène familiale ou personnel sont évocateurs. Le scanner cérébral sans et avec produit de contraste en urgence montre des signes indirects (ventricules en fentes, effacement des sillons corticaux, contraste spontané des sinus veineux, défaut de rehaussement d'un sinus veineux (signe du delta)), directs et des complications (infarctus veineux). L'IRM cérébrale montre avec une meilleure sensibilité le throm­bus et évalue le retentissement cérébral (infarctus veineux, hématome, hémor­ragie sous-arachnoïdienne). Le traitement curateur par anticoagulant est une urgence.


L’HTA maligne = encéphalopathie hypertensive : cause rare de céphalée aiguë mais de pronostic parfois sévère par défaillance multviscérale (systolique > 250 mm Hg et diastolique > 150 mm), signes associés tels des épistaxis, acouphènes, crises comitiales, troubles visuels, coma, insuffisance rénale. Le contexte gravidique doit faire redouter l'éclampsie, exclure un phéochromocytome. Le seul traitement reste un monitorage de la pression artérielle au cours d'une hospitalisation en Unité de Soins Intensifs. La cépha­lée disparaît dans les 24 heures après nor­malisation des chiffres tensionnels.


En IRM, possibilité d’anomalies de signal FLAIR en terri­toires postérieurs pariéto-occipitaux (infarctus corticosous- corticaux), surtout de la substance blanche, respectant le cortex (encé­phalopathie postérieure hypertensive). Ce type d’encéphalopathie est retrouvé dans l’éclampsie, l’insuffisance rénale chronique, l’hypertension artérielle maligne et certaines intoxications médicamenteuses (ciclosporine A…).


Lorsque l’IRM n’est pas disponible en urgence, le scanner cérébral peut être réalisé pour éliminer une hémorragie méningée.


Poussée d'HTIC : le FO et surtout le scanner cérébral montrent les signes indirects de l'HTIC


Dissection des artères cervicales : peut se révéler par des céphalées aiguës brutales +/- cervicalgies unilatérales et Claude Bernard-Horner. Les dissections carotidiennes siègent souvent 3 cm au-dessus de la bifurcation, en sous-pétreux. L'atteinte des artères verté­brales concerne leur segment distal en regard de la masse latérale de l'Atlas, plus rarement le segment inter­transversaire.


L'IRM cérébrale et cervicale avec séquences angiographiques est l'examen de référence, elle montre un éventuel infarctus cérébral isché­mique / hémorragie méningée sur éventuelle exten­sion intracrânienne de la dissection. À l'étage cervical, sur des coupes Tl (avec saturation de la graisse), on peut voir la sémio­logie typique de dissection : augmentation du calibre de l'artère, hématome de paroi en forme de croissant en hypersignal et lumière circulante excentrée, rétrécie. Une ARM avec injection de gadolinium explorant les vaisseaux cervicaux et intracrâniens recherche une dissection (irrégularité des parois, sténose, occlusion, anévrisme). L’IRM, couplée à une ARM, assure le suivi non invasif du patient sous traitement.


Les dissections vertébrales sont plus rares, avec céphalées occipitales aiguës + cervicalgies.


La dissection intéresse le plus souvent le segment atloïdoaxoïdien (V3) de l’artère vertébrale et, plus rarement, le segment intertransversaire (V2).


Les thromboses veineuses cérébrales sont d'expression clinique polymorphe : les signes de focalisation et les crises convulsives sont fréquentes, mais sont des signes tardifs. Au début les céphalées, dont le caractère est inhabituel, peuvent être le seul signe révélateur d’une thrombose veineuse. Les séquences T1, T2, FLAIR dans le plan axial et/ou coronal montrant des infarctus veineux (lésion sous-corticale souvent hémorragique et volontiers bilatérale) +/- thrombi dans les sinus veineux. Les séquences de flux soit en TOF 2D ou en contraste de phase / écho de gradient T1 volumique (MPR) avec injection de gadolinium montrent l’occlusion des sinus et les thrombus récents.


Céphalées progressives :phase d'installation +/- longue, sur plusieurs jours / semaines


La céphalée de l'HTIC est évocatrice, diffuse, exacerbée par le moindre effort phy­sique et la position allongée, permanente, s'aggravant progressivement. On note des nausées ou des vomissements associés, par­fois un œdème papillaire (flou visuel), ainsi qu'une diplopie binoculaire horizontale par paralysie du VI. L'imagerie cherche un processus expansif (hydrocéphalie, hématome, tumeur) nécessitant un geste chirurgical urgent. Le scanner cérébral sans injec­tion est l'examen initial le plus souvent réalisé, identifiant les patients nécessitant une neuro­chirurgie.


- Lorsque le scanner est normal, il faut compléter l'examen par une IRM cérébrale, à la recherche d'un processus expansif dans la fosse postérieure (parfois difficile à voir sur un scanner) et à la recherche d'une thrombophlébite cérébrale.


- Lorsque la neuro-imagerie est normale (scanner et IRM), on effectue une ponction lombaire avec prise de pression du liquide céphalo-rachidien (sur un patient couché, la pression normale étant inférieure à 20 cm d'eau) pour vérifier que la pression du liquide céphalo-rachidien est élevée et qu'il n'y a pas de méningite. Si la pression est élevée et le liquide céphalo-rachidien de composition normale, on parle alors d'hypertension intracrânienne bénigne.


Les céphalées progressives temporales permanentes chez un sujet de plus de 65 ans doivent faire rechercher un Horton, il peut s'y associer une baisse de l'acuité visuelle, une douleur des ceintures scapulaires, une claudication douloureuse des mâchoires. Le bilan biologique en urgence recherche un syndrome inflamma­toire. Le plus souvent, le scanner est normal et permet d'éliminer une autre origine aux céphalées, diagnostic à la biopsie d’artère temporale.


Les céphalées de l'hypotension intracrâ­nienne sont caractéristiques, matinales, exacerbées en orthostatisme, calmées par le décubitus, et souvent secon­daires à une brèche durale (chirurgie rachi­dienne, ponction lombaire). Le scanner cérébral est souvent normal. L'IRM avec injection montre une prise de contraste méningée circonféren­tielle, régulière, permettant d'affirmer le diagnostic.



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