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Autres céphalées chroniques


Autres types de céphalées chroniques primitives : Les céphalées cervicogéniques. La présence de dérangements intervertébraux mineurs peut être responsable de céphalées unilatérales hémi-crâniennes chroniques volontiers réactivées par la palpation rachidienne ou des masses musculaires cervicales. Le traitement repose sur les AINS, les myorelaxants et la kinésithérapie cervicale.
Les céphalées de tension (CT) : Les céphalées de tension sont la première cause de céphalées chroniques non migraineuses. La notion de tension se réfère à une "tension psychique et/ou musculaire". Au plan clinique, la douleur est bilatérale, en barre frontale, au vertex ou sur les tempes (céphalée en casque), à type de serrement ou pression, majorée par la fatigue et le stress. Elle est présente dès le lever mais absente la nuit, non accentuées par l’activité physique, et rarement accompagnées de symptômes tels que nausées, phonophobie ou photophobie. Son intensité est faible à modérée mais sa permanence la rend gênante. Il n'y a pas de signes d'accompagnement. La durée est variable habituellement mais volontiers quotidienne. Au cours des céphalées de tension, il faut rechercher des signes en faveur d'un syndrome dépressif et anxieux qui peuvent être la cause ou la conséquence des céphalées. Dans les formes épisodiques, moyenne de 6 J/mois de céphalées (2 à 12 J), durée moyenne de 12 H (30 minutes à 72 H). Dans les formes chroniques, 15 à 20 J/mois. La prévalence diminue avec l’âge. L’association CT et migraine est fréquente (céphalées mixtes).
Le traitement de choix est les antidépresseurs tricycliques dont l'action est rapide. Il faut débuter le soir avec des doses faibles (Laroxyl, 25-35mg/j). Le traitement doit être prolongé plusieurs mois. Sinon antalgiques et AINS, les myorelaxants centraux ou périphériques (diazépam, baclofène, dantrolène...) n’ont que peu d’intérêt, et les associations médicamenteuses (combinaisons d’antalgiques, de tranquillisants et de sédatifs) sont à éviter car elles exposent à un risque accru d’abus médicamenteux, responsable de l’aggravation des céphalées.
Céphalées iatrogènes médicamenteuses ou toxiques : De nombreux traitements peuvent induire des céphalées. Des expositions professionnelles ou domestiques devront être recherchées si la céphalée survient dans un contexte familial ou professionnels (CO, solvants, peintures). Les céphalées par abus d'antalgiques, ce type de céphalée survient chez des migraineux ou porteurs de céphalées de tension ancienne. L'intoxication est poly-médicamenteuse avec le plus souvent au moins 3 produits différents (contenant de la caféine, de la codéine et dérivés ergotés). Au plan clinique, les céphalées deviennent alors continues ou sub-continues, la description se rapproche de celle des céphalées de tension. La prise de traitement anti-migraineux de crise ou d'antalgiques contenant fréquemment de la caféine, de la codéine permet de soulager de façon transitoire la douleur nécessitant progressivement une augmentation des doses. La seule thérapeutique efficace reste le sevrage médicamenteux suivi d'une prise en charge de la douleur et des troubles psychologiques associés.
Les céphalées par hypotension intracrânienne spontanée ont un tableau clinique et radiologique stéréotypé avec céphalées strictement posturales, en position assise ou debout et disparaissant en position allongée. Dans les cas sévères, elles peuvent persister en position allongée mais moins intenses. Présence de nausées, vomissements, douleurs cervicales, vertiges, diplopie horizontale, photophobie, diminution de l’acuité auditive ou visuelle, dysgueusie, douleurs ou paresthésies des membres >.
LCR : hyperprotéinorachie (90 %) avec pléiocytose (58 %) et pression du LCR toujours basse, < 6 cm d’eau.
L’imagerie cérébrale montre souvent une prise de contraste pachyméningée (100 %) caractéristique mais non spécifique, une collection sous-durale (hydrome ou hématome) (69 %) et une descente du contenu de la fosse cérébrale postérieure (62 %).
Le traitement est basé sur la réalisation d’un blood-patch, qui est un pansement par bouchon de sang autologue injecté dans l’espace péridural d’une brèche dure-mérienne accidentelle ou non.
Il est, à ce jour, le traitement le plus efficace de la céphalée positionnelle, qu’elle soit post PL ou non..
En cas de rechute, un second blood-patch est souvent efficace ; dans le cas contraire, il faut rechercher une brèche méningée.
Céphalées symptomatiques : Il ne faudra pas omettre les céphalées liées à des maladies loco-régionales dentaires, sinusiennes, ophtalmologiques ou stomatologiques dont les manifestations cliniques peuvent être parfois être limitée à la céphalée. Une maladie non neurologique mais de topographie loco-régionale est également une cause possible de céphalées. Des maladies générales (CADASIL, mitochondriopathies, vascularites, maladie de Horton) peuvent également se manifester par des accès céphalalgiques et justifient un examen général et systématique.
Céphalées aiguës post-traumatiques : qui peuvent témoigner d'une hémorragie méningée, hématome extra-dural / sous-dural, d'une contusion cérébrale. Il existe des signes de localisation neurologique, et le patient est pris en charge dans un service de neurochirurgie.
Les céphalées post-traumatiques isolées disparaissent en général en quelques jours.
Céphalées post-traumatiques chroniques : fréquentes, dans les semaines qui suivent un traumatisme dont la sévérité est très variable.
Céphalées d’origine cervicale : y penser si : unilatéralité de la douleur, qui est ressentie dans le cou ou par le maintien d’une posture cervicale, déclenchement par certains mouvements du cou ou par le maintien d’une posture cervicale, reproduction de la douleur à la pression de la région occipitale / cervicale haute homolatérale, soulagement par bloc anesthésique de C2 ou du nerf grand occipital.
Traitement souvent difficile : physiothérapie, relaxation, acupuncture, faibles doses d’amitriptyline ou de clonazépam +/- manipulations cervicales, injection au niveau de la racine nerveuse correspondant au territoire de la douleur (C2 ou C3) de 25 mg d’hydrocortisone ou de méthylprednisolone, ou encore de 1 mL de lidocaïne à 2 %.
Céphalées inhabituelles :
Céphalées idiopathiques en coup de poignard : très brèves, intenses, uniques ou répétées en salves, surtout du territoire du nerf ophtalmique du trijumeau (orbite, tempe, front, région pariétale antérieure). Plus fréquentes chez les patients céphalalgiques et migraineux, la femme étant plus touchée que l’homme, alors que dans la population non céphalalgique, la prévalence est moindre avec une répartition égale entre l’homme et la femme.
Dans les rares cas où un traitement est rendu nécessaire par leur fréquence, l’indométacine ou le propranolol peuvent être utilisés.
Céphalées induites par le froid : soit exposition externe au froid, soit ingestion d’aliments ou de boissons glacés. De fréquence variable : 30 % dans la population générale, 37 % chez l’ensemble des céphalalgiques et 90 % chez les migraineux.
Il s’agit de céphalées non pulsatiles, survenant environ 25 à 60 secondes après le contact avec le froid, de topographie bilatérale à prédominance frontale ou médiane quand elles sont induites par l’ingestion d’aliments ou de boissons glacés.
Chez les migraineux, elles peuvent être localisées aux régions habituellement douloureuses. Elles durent en moyenne 1 à 5 minutes, ou toute la durée de l’exposition externe au froid.
Céphalées d’effort :
Celles liées à la toux, prévalence moyenne entre 0,6 et 1 %, prédominance masculine, surtout après 40 ans, rare avant 20 ans. Possibilité d’association à une malformation de Chiari. La douleur est bilatérale dans 90 % des cas, souvent brutale, d’intensité modérée à sévère et décrite comme profonde, irradiant bilatéralement dans les régions frontale et temporales.
Elle dure 1 à 2 minutes en moyenne, et n’est accompagnée ni de nausées ni de signes vasomoteurs. Elle peut être prévenue en évitant la toux.
L’évolution est spontanément régressive au bout d’une durée variable de 6 à 12 mois.
Céphalées liées à l’exercice physique : se voit dans 2 à 10% de la pathologie intracrânienne (surtout tumeurs du IIIème ventricule), phéochromocytome et hémorragies sous-arachnoïdiennes. Les céphalées sont déclenchées spécifiquement par l’effort physique , surtout en haute altitude, bilatérales, souvent pulsatiles, et durent de 5 minutes à 24 heures, parfois nausées, phono-photophobie. Si idiopathique, moyenne de 24 ans vs 42 ans si forme symptomatique. Prévention possible par propranolol / indométacine.
Céphalées sexuelles bénignes : soit progressivement, soit brutalement lors de l’orgasme.
Soit douleurs à début progressif, diffuses de la tête / cou, qui s’intensifient avec l’excitation sexuelle (contraction excessive des muscles de la tête et du cou ?), sinon douleur soudaine, sévère, à l’orgasme, soit douleur après le coït et ressemblant aux céphalées idiopathiques par hypotension du LCR ou syndrome post-PL, avec céphalées bilatérales, surtout au début, qui n’apparaissent pas ou s’arrêtent lors de l’interruption de l’activité sexuelle avant l’orgasme.
Leur diagnostic ne peut être retenu qu’après avoir éliminé une lésion intracérébrale, notamment un anévrisme, d’autant que 4 à 12 % des hémorragies sous-arachnoïdiennes surviennent lors du coït.
Céphalée avec mydriase épisodique unilatérale : absence de toute pathologie organique oculaire ou cérébrale, de l’adulte jeune avec céphalée homolatérale.
La durée de la mydriase varie de quelques minutes à plusieurs semaines, se répétant avec une grande variabilité, comprise entre trois et quatre fois par an et trois à quatre fois par semaine.
La mydriase est isolée, sans aucun autre signe d’atteinte du III, ce qui exclut un anévrisme de la communicante postérieure.
Sa pathogénie est inconnue. La douleur est proche d’une douleur de type migraineux.
En cas d’épisodes fréquents avec céphalées sévères, les bêtabloquants peuvent être proposés.


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