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Syndrome méningé


Syndrome méningé : il associe céphalées, vomissements, raideur de la nuque confirmée par les signes de Kernig et de Brudzinski. Rechercher : un syndrome infectieux, des signes de focalisation neurologique et de gravité (purpura, hypotension, troubles de la vigilance et de la déglutition). Si signes de focalisation neurologiques PL après scanner cérébral sans injection d'iode (qui remplace le FO), pour exclure une tumeur, hémorragie / hématome, méningo-encéphalite, abcès cérébral ou empyème.
Le diagnostic est moins évident chez le nouveau-né / nourrisson chez lesquels la PL doit être facilement décidée ainsi que chez le sujet comateux (après scanner). Les formes psychiatriques ne doivent pas être négligées.
Un début brutal sans fièvre évoque une hémorragie méningée (en urgence scanner cérébral sans injection d'iode + PL si scanner cérébral normal (5 % d'hémorragies méningées à scanner normal)) et un début rapidement progressif avec fièvre une méningite (PL pour distinguer méningite à liquide clair et méningite purulente).
Si LCR purulent alors antibiothérapie probabiliste IV à fortes doses avec adaptation secondaire fondée sur l'antibiogramme.
Si LCR clair, une glycorachie normale, évoque une méningite virale, si diminuée, une méningite purulente décapitée, listériose, tuberculose, cryptoccocose ou méningite carcinomateuse selon le contexte clinique.
Clinique : céphalées récentes, holocrâniennes, soit d'installation ictale rapide, aggravées par les mouvements, intenses, insomniantes, résistantes aux antalgiques usuels. C'est le signe le plus évocateur, le plus constant et le plus précoce. Vomissements plus inconstants, précoces, faciles, en jet, sans rapport avec les repas, provoqués par les changements de position.
Selon la cause : syndrome infectieux qui distingue une méningite d’une hémorragie méningée (rechercher une prise d'antipyrétiques / antibiotiques à domicile, une cause évidente de fièvre n’exclut nullement une méningite (pneumopathie, sinusite, otite).
Raideur de la nuque essentielle au diagnostic par contracture antalgique des muscles paracervicaux, phonophobie et photophobie, patient couché en chien de fusil (tête en arrière, en décubitus dorsal, avec membres semi-fléchis). Hyperesthésie cutanée (patient hostile à l'examen). Troubles vaso-moteurs (raie méningitique de Trousseau) avec raie blanche dessinée sur les téguments par une pointe mousse, raie qui rougit ensuite avant de s'effacer.
La raideur nuquale est confirmée par le signe de Kernig : limitation de l'élévation des MI avec impossibilité de fléchir les cuisses sans fléchir les genoux lorsqu'on met le malade en position assise ou lorsqu'on élève les membres inférieurs du malade couché. Signe de Brudzinski = flexion involontaire des MI à la flexion forcée de la nuque.
Constipation mais signe tardif et inconstant.
Les signes d'accompagnement sont :
- signes pyramidaux par irritation méningée : ROT vifs, diffusés, Babinski bilatéral.
- signes végétatifs : bradycardie, troubles du rythme respiratoire, modifications tensionnelles .
- il faut surtout chercher des signes de focalisation neurologique (déficit moteur et/ou sensitif, atteinte de nerfs crâniens, troubles phasiques...) qui évoquent une lésion encéphalitique associée.
Les signes d'extrême gravité sont : un purpura, une hypotension, des marbrures, des troubles de déglutition, des troubles de la vigilance, un coma, des signes de focalisation neurologiques, des tares viscérales sous-jacentes. cas clinique
Syndromes méningés trompeurs :
- chez le nouveau-né : importance des signes généraux, rareté de la raideur de nuque ou même nuque molle.
- chez le nourrisson : tableau de pseudo-indigestion avec vomissements au 1er plan, sinon : torpeur, agitation, tension des fontanelles, convulsions. Il faut avoir la PL facile dans ces situations.
- chez le comateux.
- dans les crises convulsives ou les états de mal épileptiques.
- dans le cas d'un syndrome méningé à “ nuque molle ” : hémorragie intraventriculaire.
- si formes psychiatriques et/ou confusionnelles : toute confusion qui ne fait pas sa preuve doit conduire à la PL après scanner (forme confusionnelle ou confuso-onirique fréquente chez l'éthylique).
- devant des formes incomplètes : méningite bactérienne décapitée par une antibiothérapie à domicile. La raideur de nuque peut être discrète ou absente, la température peut être normale .
- devant des formes latentes : dans les affections malignes (méningites carcinomateuses) ou dans les maladies neurologiques inflammatoires.
Diagnostic différentiel :
Les affections virales s'accompagnent souvent de rachialgies et de myalgies +/- tropisme méningé = méningisme.
Spondylodiscite cervicale : intérêt des radiographies standards, IRM.
Fracture du rachis cervical : contexte différent, nécessité de radiographies.
Ponction lombaire : veiller à l' absence de contre-indications : HTIC, traitement anticoagulant, signes de focalisation neurologiques qui imposent un scanner cérébral en 1ère intention.
Hémorragie méningée : début brutal sans fièvre. Si le scanner cérébral confirme la présence de sang, la PL est inutile. Prise en charge, en urgence, en milieu neurochirurgical, puis dans un second temps, artériographie cérébrale (4 axes) à la recherche d'une malformation vasculaire.
L'anévrisme artériel est une dilatation sacciforme ou fusiforme d'un gros tronc artériel encéphalique, dont l'artériographie apprécie le siège exact, la taille, la largeur du collet et le nombre (anévrismes multiples ?). Si suspicion d'hémorragie par rupture anévrismale, traiter par nimodipine (Nimotop* IV) en seringue auto-pulsée, à 2 mg/h, sous surveillance scope pour prévenir un vasospasme des artères du polygone de Willis.
La malformation artério-veineuse est alimentée par un ou plusieurs pédicules artériels, avec drainage veineux précoce. Le scanner permet souvent de visualiser ces grosses veines de drainage.
Si le scanner cérébral est normal, PL car 5 % des hémorragies méningées ont un scanner normal. On recherche un liquide hémorragique incoagulable et ne s'éclaircissant pas après le 1er tube ou un liquide xanthochromique (pigments sanguins).
Si PL traumatique par blessure vasculaire : le LCR s'éclaircit dans les 3 tubes et la formule cytologique (rapport hématies-leucocytes) est celle du sang. Mise en culture du LCR car rares méningites hémorragiques.
Méningite :
Début rapidement progressif avec fièvre : méningite.
S'il n'y a pas de signes de focalisation neurologiques, la PL s'impose en urgence.
LCR clair : on distingue les méningites lymphocytaires normoglycorachiques (virales) et hypoglycorachiques (bactériennes, mycosiques, carcinomateuses).
Les méningites virales touchent plus fréquemment un adulte jeune en bon état général. Un syndrome pseudo-grippal précessif est souvent présent (myalgies, arthralgies). Il n'y a pas de signes de gravité. L'évolution est bénigne (hormis les exceptionnelles formes méningo-encéphalitiques), le traitement est symptomatique et la guérison spontanée en quelques jours.
L'analyse cytologique du liquide céphalo-rachidien montre une cellularité anormale (supérieure à 3 éléments par mm3) constituée par une prédominance de lymphocytes (supérieure ou égale à 50 %). La glycorachie est normale. La protéinorachie est souvent < 1 g/l.
Méningite purulente décapitée par une antibiothérapie préalable.
Méningite listérienne, tuberculeuse, à Cryptococcus neoformans :


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