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Myotonies


- La dystrophie myotonique : On désigne sous le nom de myotonies des maladies héréditaires, qui se traduisent par un trouble fonctionnel de la fibre musculaire qu’on remarque au niveau des muscles de la main. Mouvement prolongé sur plusieurs secondes de la contraction musculaire volontaire, sans sensation douloureuse : le sujet qui serre un objet ne peut le lâcher instantanément et n’ouvre sa main que progressivement et très lentement. Ce phénomène myotonique peut être provoqué en dehors de tout mouvement volontaire, par percussion des muscles du pouce, par exemple, ou par stimulation électrique. Il donne à l’électromyographie une activité spécifique qui suffit à faire le diagnostic : c’est l’averse myotonique caractérisée par une succession de potentiels d’action brefs, de faible amplitude, identiques, qui se manifestent en décroissant pendant plusieurs secondes.
La myotonie dystrophique de Steinert se rapproche des maladies précédentes et le phénomène myotonique peut demeurer au second plan de la symptomatologie. Cette dystrophie musculaire héréditaire relativement fréquente, survient généralement après 20 ans (autosomique dominant à pénétrance variable, locus en 19)
Prévalence de 5 10-5, incidence de 13,5 10-5. Outre les symptômes de myotonie, elle se traduit par une diminution de la force musculaire avec amyotrophie au niveau des membres, avec atteinte des muscles de la face, paupières et péribuccaux (faciès typique lié à l'atrophie évocatrice de certains groupes musculaires de l'extrémité céphalique (atrophie temporomassétérine)). Elle s’accompagne généralement d’autres manifestations pathologiques : troubles endocriniens corticosurrénaux, sexuels, par hypogonadisme hypergonadotrope, avec gonadotropines élevées suite à l’atteinte gonadique primaire (stérilité, atrophie testiculaire chez 60 à 80 % des patients, la diminution de la libido et l’impuissance sont plus tardives). Chez la femme, les anomalies endocrines sexuelles sont plus rares (15 à 20 %), avec troubles des règles, ménopause précoce. L’intolérance aux hydrates de carbone, dépistée par une HGPO, est beaucoup plus fréquente que le diabète de type II dont l’incidence X 4 celle de la population générale. Dans 90% des cas présence de troubles du rythme cardiaque / anomalies de la conduction cardiaque (BAV et bloc de branche dont la survenue augmente avec l’âge), rare ardiomyopathie, troubles non corrélés à l’atteinte musculaire squelettique, risque de mort subite (entre 4 et 10 %). Cataracte quasi constante à 40 ans, parfois : hypotonie oculaire, dégénérescence pigmentaire de la rétine (périphérique ou impliquant la macula), troubles de la sécrétion lacrymale, anomalies palpébrales, conjonctivales et cornéennes. Calvitie frontale précoce, hypoacousie, retard mental, voix hachée +/- polykystose rénale, glomérulonéphrite. Les enzymes musculaires sont parfois élevées.
Forme bénigne et tardive : cataracte et diagnostic non évoqué ; la grande fatigabilité du patient le fait considérer comme paresseux par son entourage.
Forme habituelle de l'adulte : myotonie problèmes cardiaques chez 90% avec risque de mort subite, 80% présentent une calvitie et tous souffrent d'altération des fonctions cognitives, du comportement et du sommeil. La cataracte est quasi constante.
Forme congénitale : si mère atteinte de dystrophie myotonique, indépendamment du degré de gravité de l’atteinte maternelle. Diminution des mouvements actifs foetaux et hydramnios (critère pronostique péjoratif). Hypotonie globale, faiblesse marquée des muscles de la face avec un aspect en accent circonflexe de la lèvre >, troubles de la succion / déglutition. Une détresse respiratoire est fréquente, en rapport avec une atteinte du diaphragme, des muscles intercostaux, responsable d’un aspect grêle des côtes, parfois hypoplasie pulmonaire.
Difficultés d'alimentation et rétractions musculo-tendineuses avec pieds bots, plus rarement une arthrogrypose. L'évolution, si l'enfant survit, est invalidante, surtout sur le plan intellectuel (QI entre 40 et 80), sans compromettre l’acquisition de la marche ni l’autonomie motrice. La mortalité néonatale s'élève à 16% (insuffisance respiratoire).
Le risque de récidive de forme congénitale est élevé chez une mère avec enfant atteint de forme néonatale.
– une femme avec Steinert, avec enfant atteint de forme congénitale, a un risque de 25 % de morts néonatales, 25 % de formes infantiles sévères et 50 % d’enfants sains ;
– une femme atteinte sans enfant atteint de forme congénitale, a un risque de 10 %de morts néonatales, 10 % de formes infantiles sévères, 30 %de formes tardives, et 50 %d’enfants sains.
 
Signes musculaires : Retard de relaxation après contraction volontaire + faiblesse des muscles distaux des membres, de la face et du pharynx (voix mal articulée, nasonnée, et troubles de la déglutition dans les formes plus sévères), des muscles lisses de la voie digestive (diminution de la motilité digestive, avec dysphagie, RGO, troubles du transit intestinal (diarrhée, constipation), dysfonctionnement du sphincter anal en partie dû à la myotonie).
L’atteinte des muscles de la face et du cou est la plus précoce et constante mais passe souvent inaperçue du patient. Les muscles temporaux et masséters sont atrophiés avec faciès peu expressif, allongé, à joues creuses et bouche entrouverte. La force des orbiculaires palpébraux est diminuée. Le ptosis est fréquent, généralement symétrique et modéré. Rarement : franche limitation des mouvements oculaires ou diplopie. Atrophie précoce des sterno-cléido-mastoïdiens et faiblesse des muscles fléchisseurs, mais force préservée des muscles extenseurs de la nuque. L’atteinte musculaire distale des membres est modérée au début avec possibilité de steppage. Les rétractions musculotendineuses sont rares, les réflexes ostéotendineux distaux sont diminués et s’abolissent avec l’évolution.
La myotonie est peu symptomatique et diminue progressivement à la répétition du mouvement, prédomine au niveau des mains et est non corrélée à la sévérité de l’atteinte déficitaire. On la recherche après fermeture du poing ou serrement de la main : l’extension des doigts, surtout du pouce, est lente et difficile, le sujet s’aidant parfois d’une flexion du poignet pour rouvrir sa main. Elle n’est plus appréciable lorsque la faiblesse des doigts est trop importante. La myotonie provoquée se recherche par la percussion de l’éminence thénar où elle se traduit par un mouvement d’adduction prolongée du pouce.
Troubles respiratoires fréquents par : atteinte des muscles respiratoires, pneumopathie de déglutition secondaire à l’atteinte des muscles vélopharyngés, et troubles du sommeil. Atteinte diaphragmatique suite à la faiblesse et myotonie avec risque d’hypoventilation alvéolaire.
L’hypersomnie, la somnolence diurne sont fréquentes et souvent méconnues (diagnostic erroné de narcolepsie). Les troubles de la personnalité ne sont pas rares, absence de déclin intellectuel progressif au cours de la maladie de Steinert. Le retard mental est l’apanage des formes congénitales.
L'EMG montre à la fois des signes de dégénérescence musculaire de degré variable et surtout révèle l'existence de nombreuses averses myotoniques tout à fait typiques.
On ne fait actuellement plus de biopsie musculaire pour faire le diagnostic de maladie de Steinert qui est accessible à présent par une étude en biologie moléculaire.
Histologie : taux élevé de noyaux musculaires centralisés, atrophie sélective des fibres de type I, remaniements de structure (fibres annulaires, masses sarcoplasmiques latérales).
Amplification anormale des séquences répétitives d'un trinucléotide (CTG)n région 39, non codante du gène de la myotonin protein kinase (MT-PK), en 19q13.3, normalement amplifiée de 5 à 35 fois, si >50 répétitions, la maladie de Steinert apparaît et, au fil des générations, le nombre de CTG augmente, en particulier en cas de transmission maternelle, pouvant aller jusqu'à plusieurs milliers de fois dans les formes congénitales (sensibilité à 95 % environ).
Le pronostic est médiocre et la plupart des malades ne dépassent guère la cinquantaine, les deux principales causes de décès sont les pneumopathies et les troubles du rythme cardiaque.
Le diagnostic anténatal est réalisable sur biopsie des villosités choriales entre la neuvième et la 11ème semaine d’aménorrhée.
Diagnostic différentiel : Une autre entité d’identification récente est le PROMM (proximal myotonic myopathy).
Il s’agit d’une affection autosomique dominante caractérisée par une myotonie, une faiblesse musculaire proximale, une cataracte, une possible atteinte cardiaque et un hypogonadisme.
Elle présente donc des similarités cliniques avec la maladie de Steinert, mais elle est souvent liée au chromosome 3q21 ; il s’agit d’une répétition de séquence CTG.
La myotonie clinique est moins franche dans le PROMM où elle est souvent fluctuante au cours du temps, y compris à l’EMG, et peut n’affecter que quelques muscles.
La faiblesse proximale et les douleurs musculaires sont les symptômes les plus fréquents, un tremblement d’action est observé dans environ 20 %des cas.
Il n’y a pas d’atteinte intellectuelle, mais des anomalies diffuses de la substance blanche sur l’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale ont été rapportées chez quelques patients.
Traitement : Il faut éviter les bronchodilatateurs et les adrénergiques qui peuvent agir sur la fréquence cardiaque, ainsi que les médicaments dépresseurs respiratoires (opiacés, barbituriques, benzodiazépines à fortes doses). Prévention de la mort subite par stimulation cardiaque préventive si intervalle HV > 70 ms, même si les patients sont cliniquement asymptomatiques.
L’ECG et le Holter rythmique dépistent les manifestations cardiaques, voire exploration électrophysiologique endocavitaire car fréquence des troubles conductifs infrahissiens surtout si traitement (mexilétine (400 à 600 mg/j), diphénylhydantoïne (100 mg 2 à 3 fois/j), si forme invalidante, ce qui est rare) qui sont cardiotoxiques.
Le steppage peut être corrigé par des orthèses antiéquin. Si atteinte respiratoire, prévention des pneumopathies de déglutition, kinésithérapie, traitement précoce des infections pulmonaires, voire ventilation non invasive si syndrome restrictif + hypercapnie.
Les complications anesthésiques, dominées par les complications respiratoires, sont à redouter chez ces patients qu’il convient de protéger de toute intervention non indispensable.
Elles justifient un bilan préanesthésique approfondi, l’éviction (halogénés, suxaméthonium) ou l’emploi prudent (néostigmine, thiopental) de certains produits anesthésiques, un monitorage cardiaque, respiratoire et thermique pendant l’intervention, enfin une surveillance postopératoire prolongée en milieu de réanimation avec kinésithérapie adaptée dès que possible.
L’accouchement est aussi une période délicate compte tenu de la fréquence des complications obstétricales dues à une mauvaise contraction du muscle utérin (mauvais déroulement du travail, risque accru d’hémorragie et de rétention placentaire)
 
Myotonies non dystrophiques : Dix fois moins fréquentes que la myotonie dystrophique, souvent de transmission autosomique dominante, par anomalies génétiques d’un des types de canaux ioniques des membranes musculaires (canalopathies chlore ou sodium). Elles se séparent des myotonies dystrophiques de Steinert par l’absence de dystrophie musculaire, donc de destruction musculaire progressive.
Les canaux chlore maintiennent le potentiel membranaire de repos. Les canaux sodium initient et propagent le potentiel d’action.
 
La myotonie congénitale ou Myotonie de Thomsen  = canalopathie chlore : pathologie héréditaire autosomique dominante, neuromusculaire avec incapacité des muscles à se relâcher rapidement après contraction volontaire (raideur par hyperexcitabilité membranaire) qui diffère notablement des dystrophies musculaires car elle n’en a pas le caractère évolutif progressif et elle ne comporte pas d’amyotrophie. Les garçons sont plus sévèrement atteints. Cette maladie familiale rare, caractérisée essentiellement par la myotonie, est diffuse et intéresse toute la musculature. Elle débute tôt dans l’enfance, mais peut être mineure, vers 2 à 3 ans raideur des jambes, parfois précoce (cris étranglés du NN ou myotonie palpébrale lors de l’éternuement), début + tardif chez la fille. C’est surtout après la puberté que la maladie est découverte , lors de la scolarité ou du service militaire. Tous les mouvements sont difficiles, en particulier au moment du démarrage : la marche, par exemple, lente et raide au départ, ne devient que progressivement normale. Le phénomène myotonique est aggravé par le froid et par l’émotion ; contractions volontaires, repos prolongé, amélioré par le mouvement. Touche les mains, pieds, paupières, larynx (élocution), pharynx (mâcher, déglutition), muscles oculaires (diplopie transitoire). Le reste de l’examen clinique est généralement négatif ; les muscles peuvent apparaître hypertrophiés, donnant au sujet une allure athlétique (gros quadriceps, mollets, muscles de la nuque, deltoïdes, biceps et muscles des avant-bras), mais ce caractère est loin d’être constant. L’affection survient dès le plus jeune âge et constitue une infirmité pénible, mais qui n’a pas la gravité des myopathies et n’affecte pas le pronostic vital. L’état se stabilise en quelques années. Pathologie liée à une anomalie du gène codant le canal chlore membranaire situé sur le chromosome 7.
L’EMG montre des averses myotoniques abondantes et diffuses (trains de décharges répétitives à haute fréquence, de 20 à 80 Hz, de potentiels de fibres musculaires, après insertion de l’aiguille dans le muscle, après contraction musculaire ou après percussion).
Initialement, la fréquence et l’amplitude des premiers potentiels augmentent, puis, elles diminuent progressivement, avec bruit d’avion en piqué au haut-parleur, jusqu’à disparaître.
La stimulation répétitive peut entraîner une diminution de l’amplitude des potentiels d’action, due au fait que le muscle devient réfractaire. Le taux de créatine -kinase sérique est normal ou peu élevé. Les modifications histologiques du muscle sont peu importantes, peu spécifiques (augmentation de diamètre des fibres de type II, parfois une absence des fibres de type II B, parfois quelques fibres atrophiques disséminées ou quelques centralisations nucléaires).
Gène CLC-1 en 7q35.
Il en existe une variante récessive dite de Becker (forme plus sévère évolutive), consanguinité fréquente, de révélation plus tardive, avec début insidieux entre 5 et 12 ans, aux MI puis extension aux MS et à la face. Elle s’accompagne d’épisodes généralisés de rigidité, survenant en particulier après une émotion ou une chute. Hypertrophie musculaire marquée avec des muscles fermes, mal relâchés, avec limitation de la flexion dorsale des extrémités, une faiblesse musculaire coexiste dans la moitié des cas. De siège proximal, elle est corrigée par l’exercice. Parfois, elle s’associe à une atrophie distale des MS avec difficultés de diagnostic avec la maladie de Steinert, surtout si coexiste une atrophie des muscles de l’avant-bras et même des muscles sterno-cléido-mastoïdiens. Une aréflexie est présente dans un tiers des cas. L’évolution générale se fait vers une aggravation vers 20 ou 30 ans.
L’EMG enregistre des averses myotoniques abondantes, mais parfois aussi des tracés myogènes sur le tracé volontaire, surtout sur les avant-bras, principalement s’ils sont atrophiques. Aux fréquences de stimulation élevée du nerf moteur, l’amplitude de la réponse électrique diminue. Ce décrément, souvent important dans les formes récessives avec faiblesse musculaire , est corrigé par l’exercice.
Les enfants avec la forme néonatale présentent des côtes fines, pieds bots, polyhydramnios, hypokinésie fœtale.
Traitement : méxilétine (Mexitil), carbamazépine (Tégrétol) et diphénylhydantoïne (Di-Hydan) sont efficaces sur les symptômes et signes des patients.
 
Paramyotonie congénitale (canalopathie sodium) et myotonie aggravée par le potassium.
Paramyotonie congénitale (maladie d’Eulenburg) : de transmission autosomique dominante, débute dans l’enfance dès la naissance, sans amélioration avec l’âge. Elle est aggravée par l’effort (myotonie paradoxale), sensible au froid (avec accès de faiblesse musculaire), prédomine au visage, plus discrète aux membres, les accès sont suivis ou non d’une fatigue musculaire généralisée. La myotonie des paupières entraîne un découvrement de la sclère lors du regard brusque vers le bas. La topographie cheiro-faciolinguale est particulière.
La main se place en attitude d’abduction du pouce et du 5ème doigt, et de flexion des articulations métacarpophalangiennes des 2ème, 3ème, 4ème doigts. À la face, le sourire se fige, l’ouverture des paupières est difficile, la langue devient dure.
Il se produit une dysphagie lors de l’absorption d’une glace, parfois une dysarthrie.
L’accès dure quelques minutes, rarement plus de 1 heure, et cède au réchauffement.
Si on refroidit un membre alors myotonie immédiate, suivie d’une paralysie après 30 minutes du côté du membre refroidi.
Biologie : augmentation des CPK, souvent une charge en potassium déclenche un accès.
L’EMG montre, dans l’intervalle des accès, des averses myotoniques diffuses, prédominant dans les muscles proximaux, qui augmentent lorsqu’on abaisse la température, deviennent maximales à 29 °C, et sont suivies par un silence électrique à 18 °C.
Histologie : anomalies peu spécifiques : inégalité de taille des fibres, centralisations nucléaires, faible différenciation des types de fibres.
Myotonies aggravées par le potassium (myotonia fluctuans ; myotonia permanens ; myotonie congénitale sensible à l’acétazolamide) : moindre sensibilité au froid de la myotonie, manifestations myotoniques plus constantes, absence de faiblesse musculaire. La myotonie est parfois si intense qu’elle imite un syndrome de Schwartz-Jampel.
Le test de charge au potassium est alors contre-indiqué, en raison du risque de myotonie diaphragmatique (accès dyspnéiques, lors de tentatives d’intubation ou d’EFR). Comme dans toutes les maladies des canaux ioniques, les désordres hydroélectrolytiques et l’utilisation d’anesthésiques dépolarisants de membrane peuvent être source d’aggravation des signes et symptômes.
 
La dystrophie myotonique congénitale : hypotonie, atrophie musculaire, retard mental, troubles de déglutition et diplégie faciale, d’hérédité autosomique dominante, incidence de 1/8000 chez l’adulte
 Echographie anténatale : polyhydramnios, hypokinésie fœtale, diplégie faciale, oedème du scalp et torse, position anormale des mains, pieds bots.
Diagnostic différentiel : polyhydramnios idiopathique, hypokinésie fœtale d'origine nerveuse, hydrops fœtal non immun.
Pronostic  : insuffisance respiratoire souvent fatale, pour les survivants retard mental dans 60 - 70% et les effets de la dystrophie myotonique.
Génétique : pathologie dominante autosomique avec un déficit en 19q13-3, du à une augmentation du nombre de séquence trinucléotidiques CTG. On distingue 2 formes, la forme congénitale et la forme adulte.
Histologie : Accroissement des fibres de type I avec des noyaux internalisés. Fréquence de l’hypertrophie de type II, possibilité de fibres en anneaux et de masses sarcoplasmiques.
Syndrome de Schwartz-Jampel : myopathie héréditaire autosomique récessive avec faiblesse et raideur. L’anomalie génétique porte sur le chromosome 1 (1p34-p36.1)
Le type I : classique avec IA d'apparition plus tardive dans l'enfance et moins sévère et IB en néonatal. La raideur musculaire ne réagit pas au traitement et ne régresse pas au sommeil, visage aplati, petite mandibule >, cou court, cyphose, pectus carinatum, implantation basse des oreilles et cheveux, front bas et lisse, joues rondes et saillantes, hernies inguinales ou ombilicales. Anomalies oculaires : rétrécissement de la fente palpébrale dans le sens vertical et horizontal classé tantôt ptosis, tantôt blépharophimosis, tantôt blépharospasme par activité continue de l’orbiculaire, parfois : cataracte, subluxation du cristallin, myopie, strabisme, microcornée. Un nanisme chondrodystrophique est le second élément : retard statural rapidement constitué puis stabilisé, malformations multiples (microcéphalie, parfois platybasie, voûte ogivale, aplasie laryngée avec voix nasillarde aiguë, épaules en avant, clavicules sinueuses, cyphoscoliose avec platyspondylie, bassin triangulaire, anomalies coxales, os longs en haltère, pieds en varus équin), Parfois souffles cardiaques, hyperthermie maligne, hypogonadisme, déficit en IgA.
Le syndrome musculaire associe une hypertrophie diffuse, surtout chez le garçon, avec aspect herculéen, mais parfois une atrophie distale, une raideur des muscles tendus, fermes, limitant l’ampleur des mouvements avec marche enraidie penchée en avant, genoux fléchis, une myotonie parfois spontanée parfois mécanique, un taux de créatine kinase parfois élevé.
La rigidité musculaire persiste au repos et durant le sommeil.
L’association d’hyperactivité continue et de myotonie vraie est très particulière au syndrome de Schwartz- Jampel et unique.
Le Type II est également néonatal mais différent du type I dont il se différencie également par l'absence de gène défectif sur le chromosome 1 (cela serait en fait un syndrome de Stuve-Wiedermann.
EMG : activité continue de haute fréquence avec décharges de bas voltage au repos qui augmente au mouvement volontaire ou à la percussion. Elle persiste pendant le sommeil et l’Ag, est réduite par les blocs neuromusculaires de façon inconstante. Une myotonie vraie est habituellement associée, sous formes d’averses mais parfois permanente.
Pas de traitement curatif : soins de support avec des anticonvulsivants et anti-arythmiques, l'évolution est stable avec espérance de vie quasi-normale, utiliser les moyens simples tels massages musculaires, échauffement, étirements.


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