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Neuropathies périphériques des dysglobulinémies


Neuropathies périphériques au cours des dysglobulinémies  : Une polynévrite peut se manifester lors d’une gammapathie monoclonale, parfois sous forme d’un aspect clinique révélateur ou apparaissant secondairement durant l’évolution d’un myélome ou d’une maladie de Waldenström.
Neuropathies à IgM bénignes : paresthésies distales des MI, plus rarement crampes et douleurs, qui peuvent précéder la gammapathie de plusieurs années. Discrets troubles sensitifs superficiels, distaux, en gants et chaussettes, l’atteinte de la sensibilité profonde, fréquente, est + marquée (proprioceptive, vibratoire) avec dans la moitié des cas, une ataxie gênante. Déficit moteur tardif parfois plusieurs années après les premiers signes sensitifs, modéré, distal, des loges antéro-externes des jambes, symétrique, avec aréflexie ostéotendineuse, et parfois amyotrophie, tremblement d’attitude, parfois révélateur, dans 7 % à 75%. Rare atteinte des nerfs crâniens, un syndrome de Raynaud sans cryoglobulinémie est souvent associé à la neuropathie.
Formes atypiques : motrices pures à type d’amyotrophie spinale progressive ou de polyradiculonévrite motrice pure, parfois tableau clinique suggérant une sclérose latérale amyotrophique, ou syndrome de Guillain-Barré.
Biologie : dans > 80 % pic monoclonal à chaîne légère kappa, gammapathie biclonale (de type IgM ou IgG) dans 0 à 10%. LCR : protéinorachie élevée dans > 80 % des cas, en moyenne de 1 g/L sans réaction cellulaire. Activité Ac antimyéline de l’IgM avec processus de démyélinisation, parfois atteinte mixte démyélinisante et axonale.
EMG : de type neurogène, avec parfois des activités de fibrillation spontanée.
Biopsie nerveuse : parfois infiltrats mononucléés, endo- ou périneuraux. Souvent raréfaction nette des grosses fibres myélinisées, avec respect des fibres amyéliniques. En chronique,parfois prolifération schwannienne en bulbe d’oignon avec parfois hypermyélinisation et aspect tomaculaire des fibres isolées.
Dépôts d’IgM fréquents en immunofluorescence si neuropathie démyélinisante.
Ils sont situés le plus souvent le long des gaines de myéline, parfois dans l’endonèvre.
Neuropathies lors de Waldenström : L’incidence de la névropathie est plus fréquente lors des pathologies monoclonales à IgM du fait d’une activité Ac dirigée contre une glycoprotéine associée à la myéline. Polyneuropathies sensitives ou sensitivomotrices similaires aux neuropathies des IgM bénignes, parfois : neuropathie motrice pure, multinévrite, Guillain-Barré, atteinte de nerfs crâniens, polyneuropathies sensitives avec dysautonomie évoquant une neuropathie amyloïde. Cette pathologie se voit surtout chez des sujets âgés avec un début insidieux.
Les neuropathies comportent le plus souvent un processus de démyélinisation semblable aux neuropathies des IgM bénignes, avec une dégénérescence axonale modérée et démyélinisation segmentaire.
Aux atteintes axonales pures s’associent des dépôts PAS+, des infiltrats lymphocytaires périneuraux, ou des dépôts amyloïdes.
Évolution : souvent progressive, sur plusieurs années, avec majoration lente du déficit moteur, sans différence nette entre les dysglobulinémies bénigne et maligne.
Traitement : ont été essayés : échanges plasmatiques, chimiothérapie.
Neuropathies dysglobulinémiques à IgG bénignes : polyneuropathies sensitives (rarement proprioceptives, contrairement aux neuropathies avec IgM) ou à prédominance sensitive, plus rarement polyradiculonévrites aiguës, subaiguës ou chroniques.
LCR : protéinorachie avec parfois l’IgG = transsudat de l’Ig.
EMG : atteinte axonale, démyélinisante ou mixte axonale et démyélinisant. Une atteinte de nerfs crâniens est possible dans les formes polyradiculonévritiques.
Histologie : aspects de neuropathies axonales, axonodémyélinisantes ou démyélinisantes.
Les polyneuropathies sensitives ou sensitivomotrices sont stables ou lentement évolutives, mais une aggravation rapide de l’atteinte motrice peut révéler un syndrome lymphoprolifératif malin. Les polyradiculonévrites peuvent évoluer en marche d’escalier, ou par poussées.
Un traitement doit être proposé dans les formes sévères et/ou évolutives avec corticoïdes, immunosuppresseurs (Chloraminophène, cyclophosphamide), plasmaphérèses.
Neuropathies sur IgG malignes : incidence des polyneuropathies lors des myélomes multiples estimée entre 1,7 et 3,5 %. Surtout sensitivomotrices prédominant aux MI et d’évolution très progressive, avec souvent neuropathie axonale, parfois par amylose (y penser si dysautonomie).
Rare polyneuropathie sur plasmocytome solitaire, parfois révélatrice, avec polyradiculonévrite subaiguë ou chronique. LCR : protéinorachie.
La biopsie nerveuse montre un aspect de lésions mixtes axonales et démyélinisantes.
La neuropathie est en règle sévère, évolue en quelques mois ou années, sans traitement, d’un seul tenant vers une tétraplégie.
Traitement : RTE de la lésion osseuse avec souvent RC et hématologique parfois > à 10 ans.
Les corticoïdes seuls sont partiellement efficaces et la chimiothérapie seule est sans effet.
La récupération motrice est lente et progressive, avec toutefois des séquelles motrices à type de steppage.
La rechute de la neuropathie doit faire rechercher une rechute plasmocytaire pouvant correspondre soit à une autre localisation du plasmocytome ou à une évolution vers un myélome multiple.
Neuropathies à dysglobulinémie IgA : avec polyneuropathies sensitives ou sensitivomotrices, polyradiculonévrites, voire neuropathies motrices pures. Suite à dysglobulinémies bénignes, malignes, voire POEMS, ou sur amylose AL.
Formes bénignes : par atteinte axonale ou axonodémyélinisante. D’évolution chronique, elles sont parfois améliorées par des corticoïdes, plasmaphérèses ou chimiothérapie.
Formes malignes : sur myélome multiple, plasmocytome solitaire, parfois sur POEMS
Le POEMS = prédominance masculine, polyneuropathie révélatrice dans plus de la moitié des cas + gammapathie monoclonale maligne ou bénigne surtout de type IgG ou IgA avec chaîne légère lambda organomégalie (hépatomégalie, splénomégalie, adénopathie), troubles endocriniens (gynécomastie, impuissance, aménorrhée, diabète sucré), anasarque (OMI, ascite, épanchement pleural), signes cutanés (hyperpigmentation, hypertrichose, sclérodermie). D’autres manifestations sont plus rares : ongles blancs, fébricule, crises sudorales, artériopathie obstructive, syndrome de Raynaud, atteinte rénale.
Biologie : VS accélérée dans un tiers des cas, polyglobulie dans 12 à 19 %, thrombocytose dans 39 % à 84 % ou hyperleucocytose, perturbation du bilan hépatique, troubles endocriniens : diabète, hypothyroïdie, hyperprolactinémie, insuffisance gonadotrope : hypotestostéronémie, diminution de la FSH, LH, insuffisance surrénale.
La protéinorachie est le plus souvent élevée.
Au moins 4 critères pour porter le diagnostic de POEMS avec polyneuropathie, gammapathie et 2 signes systémiques : organomégalie, endocrinopathie, atteinte cutanée, anasarque.
Traitement : RTE du plasmocytome solitaire, sinon chimiothérapie du myélome, ceci fait régresser la neuropathie.
Neuropathies amyloïdes dysglobulinémiques : initialement sensitive, surtout douloureuse (douleurs en éclair, brûlures, sciatalgie). Les troubles de la sensibilité superficielle sont souvent dissociés concernant plus la sensibilité thermoalgique que tactile. Le déficit moteur est plus tardif. Fréquente dysautonomie avec hypotension orthostatique, troubles digestifs (troubles du transit, gastroparésie), troubles génitosphinctériens. Un syndrome néphrotique, une insuffisance cardiaque peuvent accompagner la neuropathie.
Histologie  : neuropathie axonale évolutive avec dépôts endoneuraux de substance amyloïde autour des vaisseaux ou dans les parois des vaisseaux de l’endonèvre ou du périnèvre. La raréfaction des fibres nerveuses prédomine sur les petites fibres myéliniques et les fibres non myélinisées.
Bilan : immunoélectrophorèse sérique et protéine de Bence-Jones, si négativité, recherche de mutation du gène de la transthyrétine (TTR).
La gammapathie monoclonale peut manquer dans 10 à 15 % des cas.
Évolution : La neuropathie sensitive superficielle s’étend de façon progressive et centripète en ascendant. Plus tard, le déficit moteur apparaît à la partie distale des MI pouvant réaliser une tétraplégie d’extension centripète. Le syndrome du canal carpien est présent dans 25 %des cas. Les nerfs crâniens sont rarement touchés.
Traitement : symptomatique pour contrôler les douleurs, signes dysautonomiques (hypotension orthostatique, troubles digestifs,...).
Neuropathies des cryoglobulinémies : elles sont plus volontiers associées aux cryoglobulines mixtes de type 2 ou 3 que de type 1, avec polyneuropathies chroniques à prédominance sensitive ou de mononévrites ou multinévrites, d’installation aiguë ou subaiguë, souvent douloureuses, aggravées de façon inconstante par le froid.
Elles surviennent parfois dans un contexte évocateur (purpura, ecchymoses, phénomènes de Raynaud, ulcérations cutanéomuqueuses, atteinte rénale ou hépatique).
L’EMG montre une atteinte axonale, avec dénervation et respect des vitesses de conduction.
Histologie : atteinte axonale, des grosses fibres +/- vascularite avec infiltration périvasculaire de cellules mononucléées, s’étendant au périnèvre et à l’épinèvre. Des structures tubulaires courbées en empreintes de doigts peuvent se voir dans l’endonèvre, l’endothélium et les péricytes
Le traitement fait appel au cyclophosphamide éventuellement associé aux plasmaphérèses.
Rares neuropathies motrices pures lors de dysglobulinémies : se présentent comme une polyradiculonévrite / amyotrophie spinale progressive avec paralysie progressive, aréflexie ostéotendineuse, amyotrophie, fasciculations diffuses, sans troubles objectifs de la sensibilité. Rares SLA avec association d’une atteinte de la corne antérieure et de signes pyramidaux.
Histologie : dégénérescence des racines antérieures et dorsales et aspect de chromatolyse des motoneurones, atrophie neurogène isolée du muscle.
Ces tableaux sont associés généralement à une IgM monoclonale bénigne ou maligne.
 
On peut noter également des dépôts de chaîne légère non amyloïdes lors d’une gammapathie monoclonale sous forme de dépôts éosinophiles amorphes coalescents, dans l’endonèvre associés à des vaisseaux sous forme de dépôts hyalins bleus en bleu de Toluidine, PAS+ diastase résistants, rouge Congo-.


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