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Neuropathie amyloïde


Neuropathies amyloïdes héréditaires (NAF) : de transmission autosomique dominante. Elles surviennent à l’âge adulte, vers la 3ème décennie lors des neuropathies héréditaires de type portugais, ou plus tardivement (6ème ou 8ème décennie) si neuropathies de l’amylose AL et pour les cas sporadiques.
 
Maladie d’Andrade ou polynévrite familiale amylotique (PFA) = polyneuropathie sensitivomotrice avec troubles végétatifs survient chez des sujets d’une trentaine d’années, qui débute par des troubles sensitifs aux MI et est de pronostic sévère.
Les patients décèdent, après un délai moyen de 10 ans, de cachexie ou de complications de décubitus après aggravation progressive de la neuropathie.
Les dépôts amyloïdes sont une TTR (transthyrétine) anormale avec remplacement d’un acide aminé valine en méthionine en position 30.
Gène en 18q 11.2-12.1, près de 50 mutations distinctes du gène de la TTR ont été décrites.
Possibilité de syndrome du canal carpien qui précède de plusieurs années la neuropathie portugaise, ou associée à une cardiomyopathie grave ou à des symptômes d’amylose leptoméningée avec crises d’épilepsie et hémorragies méningées répétées.
La variété finlandaise associe une atteinte multiple de nerfs crâniens, une atteinte cutanée et une dystrophie cornéenne avec parfois une polynévrite. Les dépôts amyloïdes sont constitués de fragments de gelsoline, protéine modulante de l’actine, avec substitution d’un acide aminé (asp-asn) en position 187.
La neuropathie amyloïde se présente comme une polynévrite sensitive ou sensitivomotrice +/- troubles végétatifs. Troubles sensitifs, souvent inauguraux, avec paresthésies, engourdissement, extrémités froides, douleurs à type de brûlures ou pseudoradiculaires.
À l’examen, les troubles sensitifs superficiels sont souvent dissociés, avec atteinte + étendue des sensibilités thermique et douloureuse que pour la sensibilité tactile. Les troubles sensitifs profonds sont peu marqués au début. Les troubles sensitifs symétriques et distaux s’étendent lors de l’évolution vers la partie proximale des MI avant d’atteindre les mains.
Troubles moteurs : après les troubles sensitifs, de la partie distale des MI, parfois asymétriques dans leur intensité, faisant évoquer une multinévrite. Après extension progressive du déficit moteur, une tétraplégie à prédominance distale se constitue, responsable d’une perte progressive de l’autonomie.
Troubles végétatifs : fréquents parfois révélateurs. Leur présence au cours d’une polynévrite doit faire suspecter le diagnostic d’amylose en l’absence de diabète. Lorsque les troubles digestifs inaugurent et dominent le tableau clinique, ils peuvent favoriser un retard diagnostique.
Des troubles trophiques, secondaires à l’anesthésie thermo-algique, peuvent s’observer : maux perforants plantaires ou plus rarement arthropathies nerveuses.
Des brûlures indolores des extrémités ou des MI peuvent révéler la neuropathie.
La neuropathie amyloïde est évolutive, avec handicap croissant.
Pour les neuropathies amyloïdes héréditaires de type portugais, il existe 3 stades. Au stade 1, polynévrite sensitive des MI. Le stade 2 (après délai moyen de 5,6 ans), avec polynévrite sensitivomotrice est responsable de difficultés progressives à la marche et s’étend aux MS : steppage initialement, puis marche avec aide.
Au stade 3, patient grabataire après délai moyen de 10,4 ans d’évolution.
Possibilité d’atteinte de nerfs crâniens dans la neuropathie héréditaire de type finlandais (rarement dans l’amylose systémique AL), épargnant les nerfs oculomoteurs, avec atteinte initiale de la branche > du VII vers 40 ans puis atteinte des V, du VIII avec surdité et des IX. Une polynévrite sensitive discrète s’y associe.
Il existe un foyer endémique en Finlande avec près de 400 patients atteints.
Un syndrome du canal carpien peut révéler la neuropathie héréditaire et précéder de plusieurs années une polynévrite.
Diagnostic : Les études génétiques ont supplanté la biopsie nerveuse, la détection d’une mutation ponctuelle de l’exon 2 du gène de la TTR permet le diagnostic. Chez les patients d’origine française, les autres mutations du gène de la TTR peuvent être identifiées par séquençage du gène de la TTR. En l’absence d’antécédents familiaux : immunoélectrophorèse par immunofixation du sérum et des urines pour détecter une Ig / chaîne légère monoclonale.
En l’absence de protéine monoclonale, une analyse du gène de la TTR est nécessaire, à la recherche d’une mutation ponctuelle de celui-ci, permettant de la rattacher aux neuropathies amyloïdes héréditaires.
LCR : dissociation albuminocytologique et parfois protéinorachie > 1 g/L.
Traitement symptomatique : des paresthésies par du clonazépam ou imipramine-lévomépromazine à faibles doses, si douleurs fulgurantes par carbamazépine, physiothérapie si déficit moteur, de l’hypotension orthostatique symptomatique par dihydroergotamine, à fortes doses, 9-alphafluorohydrocortisone ou midodrine, bas de contention élastiques des MI.
Si syndrome de canal carpien, chirurgie de décompression qui améliore les douleurs et paresthésies. Si rétention urinaire chronique, autosondages, sonde à demeure, sphinctérotomie du sphincter lisse.
Traitement spécifique :
Neuropathies amyloïdes héréditaires : échanges plasmatiques inefficaces.
Transplantations hépatiques lors de NAF à TTR, stabilise la maladie si peu évoluée (marche sans aide) résultats décevants à un stade avancé (score fonctionnel des membres effondré, soit incontinence urinaire, car facteurs de risque majeurs et indépendants de mortalité postgreffe, car complications infectieuses favorisées par un très mauvais état général, une vessie neurogène et un traitement immunosuppresseur).
Neuropathies à chaînes légères : traitement du clone sécrétant plasmocytaire, elle peut se voir dans le cerveau


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