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Consommation médicale



Consommation médicale : Du plus simple au moins évident :


Les soins achetés par les consommateurs : le ménage peut utiliser ou consommer des services dont les soins ou des biens (compensations financières, biens médicaux : médicaments et prothèses). Les soins sont : hospitaliers publics / privés / en section médicalisée, ou ambulatoires (médecins, dentistes, biologistes, auxiliaires médicaux, cures thermales). Les transports des malades ;


Les soins fournis gracieusement par la médecine préventive avec ses composantes : médecine du travail (financée par l’employeur), médecine scolaire et universitaire (financée par l’État), PMI (Protection maternelle et infantile) et planning familial (financés par les collectivités territoriales), dépistage, examen de santé (financés par l’État et l’assurance maladie), programmes spécifiques de santé publique : toxicomanie, alcoolisme, tabagisme (financés par l’État).


La prévention collective (contrôle de la qualité de l'alimentation dans les magasins et la restauration, contrôle des eaux, de l’air).


Aides au fonctionnement du système de soins : subventions de fonctionnement, administration générale de la santé (ministère, ARS, etc…), formation des personnels médicaux (CHU / CHR / CHG) et soignants (IFSI) dans leur ensemble, recherche médicale.


Les indemnités journalières : revenu de remplacement si arrêt de travail.


Prise en charge des consommations de soins :


Protection sociale : par l’assurance maladie traditionnelle : remboursement des biens et services ou prise en charge directe partielle ou totale (tiers payant), par la CMU : créée le 1er janvier 2000 pour les non-assurés sociaux (remplaçant l’AMG accordée par l’État et la collectivité territoriale) et pour certains assurés sociaux aux revenus faibles.


Reste à charge pour le consommateur = ticket modérateur (part variable du prix des soins laissés à la charge du consommateur) + forfait journalier + automédication + soins non remboursés / mal remboursés (dentisterie / optique).


Consommation médicale totale = consommation de soins et biens médicaux, en 1998 = 726 milliards, soit 12 000 F / habitant. Elle est passée de 2,5 % du PIB (1950) à 8.5% en 1998 = 15% de la consommation des ménages, son augmentation reste toujours supérieure à celle du PIB. Elle a augmenté beaucoup plus que les autres postes de dépenses, ceci exige une augmentation des recettes donc la nécessité d’augmenter le taux des cotisations ou de créer la CSG (Contribution sociale généralisée) pour augmenter l’assiette pour accroître les recettes parallèlement aux dépenses.


En 1997 : la France est au 4ème rang des pays de l’OCDE. Les pays dépensant plus que la France, par rapport au PIB, sont les États-Unis, avec une dépense proche de 14 %, puis l’Allemagne et la Suisse, > 10 %. Dans certains pays pauvres la dépense est 100 X plus faible / habitant.


Consommation de soins et biens médicaux (CSBM) :


Soins hospitaliers avec les établissements publics et privés à but non lucratif participant au service public hospitalier, financés par le budget global et les établissements privés à but lucratif, financés selon l’activité réalisée pour chaque patient.


Soins en section médicalisée = soins en maison de cure médicale / long séjour pour personnes âgées.


Soins ambulatoires : honoraires + actes, les auxiliaires médicaux regroupent surtout les infirmiers et masseurs kinésithérapeutes.


Biens médicaux = médicaments et autres biens (prothèses, lunettes et petits matériels).


Depuis 1970, croissance de la part de l’hôpital dans la CSBM passant de 40 % en 1970 à 54 % en 1983, date à laquelle est mis en place le budget global, puis une diminution progressive ; 47% en 1998. La part de médecine ambulatoire baisse entre 1970 et 1983 puis remonte jusqu’en 1990 ; 27 % en 1998 , la part des biens médicaux dans la CSBM a diminué passant de 27 % en 1970, à 20 % en 1983 ; 24 % en 1998. Transport des malades : 1.5%


Pour 2002 , la prévention représente 6.4% des dépenses de santé = 10.5 milliards €, avec 2,6 milliards pour la prévention tertiaire, 2.1 milliards pour la prévention secondaire et 2,1 milliards pour la prévention primaire.


La médecine préventive + dépistage = 2.2% de la consommation médicale totale.


Financement : ticket modérateur et reste à charge, l’État qui prend en charge les indigents, non assurés sociaux (avant la CMU). Les assurances (mutuelles + assurances privées) : en France = rôle complémentaire pour la part non remboursée par la sécurité sociale. L’assurance maladie et la Sécurité sociale qui couvre en 1998, 75,5 % de la CSBM (>90% si hospitalisation car soins coûteux), la médecine ambulatoire est de moins en moins remboursée par l’assurance maladie et plus par les ménages (19%) et les mutuelles et assurances privées (6.3%), l'État et les collectivités locales, pour les actions collectives (0.8%)


Les biens médicaux offrent un contraste entre des remboursements à 100 % et des médicaments de confort remboursés à 35 %, ou des médicaments non remboursés.


 


En santé, le marché est régulé par la sécurité sociale et l’État, mais les comportements des consommateurs et producteurs aboutissent aux facteurs de la consommation.


Facteurs agissant sur la demande de soins :


Demande du consommateur : selon la prise de conscience de l’état morbide (sensibilité à la douleur), l'importante confiance accordée au système de soins, de la connaissance des signes pathologiques (internet, télévision, périodiques, livres…).


Age : consommation médicale élevée les 2 premières années de la vie, puis faible jusqu’à 20 ans, puis croissance constante avec l’âge. Le 3ème âge augmentant beaucoup la consommation croît beaucoup.


Le sexe : les femmes dépensent plus que les hommes : surveillance des grossesses, maternité, troubles de la fécondité (coût important des FIV)


Niveau d’instruction : favorise la consommation avec effet maximal au niveau bac, bac + 2.


Le recours aux soins est différent, les « sans diplôme » ont plus recours à l’hospitalisation que les diplômés plus consommateurs de soins externes.


Revenu : ne joue pas pour les soins importants pris en charge par la collectivité, seuls les soins peu remboursés dépendent des possibilités financières et du choix de consommation des individus (frais de prothèse dentaire, de lunetterie).


La consommation est plus importante dans les villes que dans les campagnes.


Elle diminue (par personne) avec la taille de la famille.


Protection sociale : Elle favorise la consommation de soins de santé des individus en diminuant le coût résiduel des soins à leur charge. On assiste : d’une part, à une diminution de la prise en charge sociale des soins peu coûteux, depuis 30 ans, par une augmentation du ticket modérateur pour favoriser réduire le déficit de l’assurance maladie ;


– d’autre part, à l’augmentation des prises en charge à 100 % (dont la CMU depuis le 1er janvier 2000), avec globalement stabilité dans la part de l’assurance maladie.


Morbidité  : Prédominance des ALD (augmentation sensible vu le vieillissement de la population), nécessitant un traitement spécialisé et coûteux (affections cardiovasculaires, tumorales, traumatiques et accidentelles, SIDA, insuffisance rénale chronique (dont le coût > 1,5 % de l’assurance maladie (pour 20 000 personnes).


Importance des pathologies induites par le comportement : toxicomanies, alcool, tabac, entraînant pour ces 2 dernières plus de 60000 morts prématurées par an, 1ère cause évitable de cancers, qui entraînent des frais supérieurs de plusieurs ordres de grandeur de ceux occasionnés par les nuisances collectives (pollutions diverses).


L’offre de service sanitaire est à la base de la consommation de soins de santé, car la demande ne peut être satisfaite s’il n’existe pas de structures de soins. La surmédicalisation évidente dans certaines régions qu’on a essayé de combattre dans les années 90 par le MICA (mise en retraite anticipée de médecins) a été occultée par la problématique des déserts médicaux dont la définition est toute relative et dont l’acuité repose en grande partie sur la réorganisation hospitalière (réduction du nombre de lits, fermeture de certains services). Cette problématique est devenue politique, les fantasmes y jouent donc un rôle aussi important que les faits, on pointera toujours les évènements indésirables liés à la distance des centres de soins en soulignant beaucoup moins ceux survenant dans de petites structures moins adaptées, mais qui ont le mérite d’être locales.


Progrès technique :


Développement des actes diagnostiques : en imagerie diagnostique avec la numérisation (avec ses nombreux avantages en termes de disponibilité à distance (Réunion de comité pluridisciplinaire), scanographe, RMN), l’amélioration des résultats justifie amplement les coûts induits) ; en biologie, hématologie, développement de la biologie génétique (surtout dans le cadre de l’oncologie avec les plateformes et biobanques), utiles dans la classification exacte d’une minorité de cancers (surtout des sarcomes et leucémies).


Développement des actes thérapeutiques : hémodialyses, prothèses chirurgicales, plasmaphérèses, remplacements d’organes (cœur, foie, pancréas, cœur-poumons, greffes de moelle…).


Développement de molécules onéreuses avec toutes les dérives rattachées au système de lobbying intense mené par les grands groupes pharmaceutiques (exemple récent de l’Avastin qui s’est fait retirer son AMM dans le cancer du sein évolué.


Outre le progrès, c’est également sa diffusion auprès d’une population âgée qui, auparavant, aurait été jugée trop fragile pour permettre ces soins (cas en particulier en oncologie ce qui génère des surcôuts très importants).


Spécificité de l’économie de la santé : caractère aléatoire de la maladie d’où l’obligation de moyens (sauf catastrophe de grande ampleur, il faut pouvoir répondre en tout temps), ce qui génère d’importants coûts en terme de présence de personnel et de plateaux hospitaliers, avec le cas particulier des urgences qui avec la modification de fonctionnement de la médecine de ville, voient affluer toute la misère y compris sociale.


Financement collectif, le consommateur assuré social ne paye qu'un faible partie de ce qu'il consomme, ce qui l’incite fortement à user et abuser du système, en absence de limite financière pour le consommateur et surtout en absence de toute sanction crédible en cas de triche aux assurances sociales, d’où des fraudes, parfois de grande ampleur, à la fois des acteurs de santé et des consommateurs


La maîtrise des dépenses de santé, reste un serpent de mer. Des raisons d’éthique médicale et d’obligations de moyens, d’interférence permanente de la politique dans son sens le plus large, au niveau de l’état (organisation de la santé en France), l’implication large des élus locaux dans le comité d’administration des centres hospitaliers, font qu’on ne pourra jamais gérer une structure de soins comme une entreprise classique. Le déficit est donc structurel et le restera tant qu’il n’y aura pas de limitation dans l’offre de soins et des obligations multiples faites aux professionnels, en particulier l’épée de Damoclès de la justice (voir rubrique médecine et droit).


http://www.medix.free.fr/sim/economie-sante.php


 



Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

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