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Dépistage et prévention


Tests de dépistage : Ce sont des tests de sélection, pas des tests de diagnostic. Ils doivent être : simples, indolores, non dangereux, reproductibles, peu onéreux, efficaces (ex : cytologie de dépistage du col utérin, mammographie de dépistage). Le dépistage consiste à rechercher une ou plusieurs maladies ou anomalies à risque dans une population donnée. Ces investigations sont suivies ou non de consultations médicales, d’examens cliniques et de traitements.
Selon l’OMS, le dépistage consiste à identifier présomptivement par des tests, examens ou autres techniques susceptibles d’une application rapide, les sujets atteints d’une maladie ou d’une anomalie passée jusque-là inaperçue.
Il faut dépister en priorité les maladies graves, fréquentes et curables (problème majeur de santé publique), avec une bonne connaissance de l’histoire naturelle de la maladie, une longue durée de la phase présymptomatique
Les tests de dépistage doivent permettre de différencier les personnes en bonne santé mais probablement atteintes d’une maladie donnée de celles qui en sont probablement exemptes.
Ils n’ont pas pour objet de poser un diagnostic.

Les personnes pour lesquelles les résultats sont positifs ou douteux doivent être envoyées à leur médecin pour vérification du diagnostic et, si besoin est, traitement.

Il existe différents types de dépistage : simple (un test pour une maladie), multiple (un test pour plusieurs maladies), multiphasique (soit en plusieurs étapes, soit avec plusieurs méthodes), occasionnel (proposé chaque fois qu’une personne se présente dans un service de santé ou est en contact avec un acteur du système de santé), systématique (concerne toute la population), sélectif (concerne une partie de la population, identifiée par exemple par l’existence de facteurs de risque).
Le choix d’un programme de dépistage dépend de 3 types de critères : ceux liés à la maladie, ceux liés à la population cible et ceux liés au test.
Le taux de participation est conditionné par le fait qu'il soit : acceptable : simple, non douloureux, non dangereux. Accessible : peu coûteux, fiable, reproductible, de bonne qualité : sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive.
Il existe 4 types de biais : avance au diagnostic : allongement de la survie = avance au diagnostic (cas du cancer du poumon, La HAS considère que les conditions de qualité, d’efficacité et de sécurité du dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique à faible dose de rayons X chez des personnes fortement exposées au tabac ou l’ayant été ne sont pas réunies en France en 2016), biais d'évolutivité : le dépistage cible les cas curables, donc de pronostic favorable (longue durée d'évolution), biais de sélection : participation d'une plus grande proportion de sujets en bonne santé, Biais de sur-diagnostic : malades qui, autrement, n'auraient jamais été diagnostiqués car maladie non évolutive (problématique du cancer de la prostate et à un moindre degré du sein) L’OMS a précisé en 1968 et en 1986, les indications d’un test de dépistage. En 1968 : problème de santé important, avec traitement préventif et (ou) curatif efficace, il existe des lieux permettant la prise en charge des patients, la maladie présente une phase de latence, les test a une sensibilité et une spécificité bonnes, est acceptable par la population, accord sur les modalités de prise en charge des patients, le rapport entre le coût du dépistage et les bénéfices attendus est correct, le dépistage s’inscrit dans un processus dynamique. En 1986 on rajoute la population cible et individus cibles sont identifiés, l’observance du dépistage est élevée c’est-à-dire que, parmi les individus cibles qui sont pressentis pour le dépistage, un pourcentage élevé accepte d’être dépisté, il existe des sites permettant le recueil et l’analyse des données des tests de dépistage et la prise en charge des patients avec résultat positif du dépistage, le programme de dépistage fait l’objet d’un suivi et d’une évaluation de ses résultats. Dépistage organisé : Le choix des sujets qui seront traités est opéré selon des critères préétablis. Le dépistage est un processus continu, non considéré comme une opération unique. Tout dépistage comprend un risque de faux positif et de faux négatif (théorème de Bayes). Conditions pour effectuer un dépistage : maladie recherchée assez fréquente, car sinon trop onéreux pour peu de patients soignés, de gravité significative, avec un stade précoce facile à traiter, peu de faux négatifs (sinon dépistage inefficace), ni trop de faux positifs (trop d’examens complémentaires, +/- dangereux et coûteux chez des gens sains). Il doit être simple à mettre en œuvre. Lorsqu’on propose un test de dépistage, il faut préciser la population cible (prévalence élevée de la maladie). Dans le cadre du dépistage, les tests sensibles sont privilégiés. Les faux négatifs sont ensuite éliminés par un second test spécifique. Le dépistage individuel est à l'initiative soit du médecin soit du consultant, il est globalement peu efficace car touche surtout les sujets à faible risque Le dépistage de masse, à l'initiative des pouvoirs publics ou d'organismes publics ou privés, il cible une population à risque, sur des critères d’âge ou de sexe ou sur une population à risque. Évaluation de l'efficacité : Moyens directs : Essais comparatifs : enquête de cohorte, on tire au sort une population, on la répartit en 2 groupes : un groupe surveillé versus groupe sans surveillance, observés pendant une période donnée. Meilleur résultat, mais études longues et coût élevé. Enquête rétrospective : type cas/témoin avec 2 groupes : sujets atteints et sujets sains, on vérifie si les tests ont été efficaces. Moyens indirects : Études de tendance : comparaison avant/après, étude géographique : comparaison entre différentes régions : ici/ailleurs. Exemples pratiques : cancer du sein, cancer du col utérin depuis très longtemps (cytologie de dépistage), cancer de la prostate (mais très critiquable car dépistage individualisé), attention au biais principal qui est le surtraitement. Moyens du dépistage Examen clinique : palpation des seins, toucher rectal, toucher testiculaire, mais ne permet pas de dépistage systématique... Examens biologiques : prises de sang, recherche de sang dans les selles, frottis cervical... Recherche de mutation génétique : BRCA1 et 2 de certains cancers du sein et/ou de l’ovaire... Imagerie médicale : mammographie, échographie...

La prévention se caractérise en 3 phases par rapport à la maladie : prévention primaire on, vaccinations. Prévention secondaire, diminution de la prévalence par le dépistage donc à un stade préclinique.

Prévention primaire : cherche à réduire l’incidence de la maladie en supprimant les facteurs de risque (politique de santé, lutte contre les addictions (tabac / alcool, addictions diverses, lutte conte l’hypercholestérolémie (régime ou médicament) pour éviter l’apparition d’une maladie cardio-vasculaire (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral.)), la vaccination, qui protège chaque individu d’une affection donnée, qui est donc évitée. Prévention pour promouvoir une culture de bien-être par l’exercice physique et une alimentation équilibrée (site gouvernemental bouger-manger). Prévention secondaire, Traiter une maladie au stade préséquellaire, ce qui réduit la gravité d’une maladie en la diagnostiquant précocement = dépistage, notamment pour les cancers (cancer du sein, colorectal qui touche chaque année 43 000 personnes en France avec 18 000 décès par an guéri dans 90% des cas, si diagnostiqué tôt, dépisté par un test immunologique, rapide et efficace, à faire chez soi, à faire chez les sujets entre 50 et 74 ans / 2 ans). Par le dépistage on traite les lésions néoplasiques ou prénéoplasiques à un stade limité non symptomatique avec de bonnes chances de guérison et moins de séquelles et des traitements moins agressifs Autres pathologies comme l’HTA / diabète (dépistage des complications du diabète : rétinopathie diabétique, micro- puis macroalbuminurie, insuffisance rénale, neuropathie diabétique, complications podologiques, artériopathie oblitérante des membres inférieurs et surtout surveillance de l’Hb glycosylée), dépistage de l’ostéoporose grâce à un examen d’ostéodensitométrie, dépistage de la DMLA. Chez l’enfant : tests sanguins aux nouveau-nés pour dépister des maladies (hypothyroïdie avant d’avoir un déficit de croissance et un déficit mental), phénylcétonurie, hyperplasie congénitale des surrénales, drépanocytose et mucoviscidose ), chez le nourrisson et l’enfant (Retard de développement, Autisme ou troubles envahissants du développement (TED), Troubles d’hyperactivité avec déficit de l’attention (THADA)), les troubles du langage, de l’audition, de la vision, l’obésité, le saturnisme . Dépistage de base, on observe la santé générale de l’enfant (audition, vision, taille, développement physique, social, du langage), pour établir un éventuel diagnostic pour vérifier si des tests plus approfondis sont nécessaires et si besoin prise en charge. Deuxième niveau si un professionnel de la santé ou enseignant identifie un risque de trouble du fonctionnement / développement. Ainsi plusieurs outils de dépistage peuvent être remplis directement par les parents (ex : le M-CHAT pour dépister l’autisme). Le spécialiste du développement psychomoteur, souvent présent en crèche, dispose d’outils d’évaluation, de grilles d’observation pour dépister des retards de développement, avec veille dans les établissements de petite enfance, il peut réaliser des examens approfondis du développement (TAC, TDA-H, Autisme).

Prévention tertiaireintervient lorsque la maladie est installée, pour éviter sa récidive ou sa complication. La rééducation suite à un infarctus du myocarde est un exemple de prévention tertiaire.

Les acteurs de la prévention en France :
La loi du 4 mars 2002 relative au droit des malades et à la qualité du système de santé a créé l’Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (INPES), qui est le principal acteur du système de prévention en Francechargé de mettre en oeuvre les politiques de prévention et d’éducation pour la santé dans le cadre plus général des orientations de la politique de santé publique fixées par le gouvernement ». Depuis la loi du 9 août 2004, il peut également gérer les situations urgentes ou exceptionnelles avec conséquences sanitaires collectives et participe à la formation à l’éducationpour la santé. L’INPES est doté d’un budget d’environ 100 millions d’euros par an et emploie plus de 120 personnes.
De nombreux organismes publics ou parapublics jouent un rôle de prévention. Le Haut Comité de Santé Publique (HCSP), qui définit les risques et objectifs de la prévention, l’Institut National de Veille Sanitaire (INVS) pour la surveillance sanitaire et la quantification des risques.
La Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) participe à la politique de prévention par des campagnes d’information : par exemple, la campagne de prévention « Les antibiotiques c’est pas automatique »lancée en 2002.
Les associations de patients participent à la prévention, avec des objectifs très précis, axés sur une pathologie ciblée (cancer, diabète ou encore SIDA).
L’Etat conserve des compétences en matière de lutte contre certaines pathologies (SIDA, santé mentale…), de politique vaccinale et de politique de santé à destination des populations en situation de précarité ou d’exclusion.
La loi relative à la santé publique du 9 août 2004 a prévu 5 plans nationaux de prévention :
La lutte pour limiter l’impact sur la santé de la violence, des comportements à risque et des conduites addictives
La lutte pour limiter l’impact sur la santé des facteurs d’environnement
L’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques
La prise en charge des maladies rares


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