» PAUPIERE Principes généraux de traitement des tumeurs palpébrales :

Principes généraux de traitement des tumeurs palpébrales :


La chirurgie est le traitement de choix pour la plupart des tumeurs rencontrées. Si doute sur la nature d’une lésion, on a d’abord recours à la biopsie. L’évaluation de l’extension tumorale au cours de l’exérèse peut s’appuyer sur un examen extemporané des marges.
Aux États-Unis, certains dermatologues pratiquent les mêmes examens extemporanés suivant les principes de la chirurgie micrographique de Mohs.
L’avantage de cette technique est que l’exérèse et la lecture sont effectuées par la même personne, ce qui optimalise l’orientation précise des fragments.
L’exérèse d’une tumeur sans examen extemporané comporte un risque, plus ou moins significatif d’après la localisation, de laisser du tissu tumoral non suspecté, alors qu’on estime que cette éventualité tombe à moins de 1 à 5% grâce à l’examen extemporané.
Cet examen trouve toutefois ses limites, d’une part en cas d’atteinte de la graisse (sous-cutanée ou orbitaire) ou de l’os, d’autre part dans certains types de tumeurs comme par exemple celles qui se distinguent par des extensions multifocales séparées par du tissu sain, et le mélanome.
D’après la situation clinique, le chirurgien peut choisir de reconstruire d’emblée en gardant ouverte la possibilité de devoir reprendre le patient, ou bien de laisser le déficit ouvert jusqu’à la réponse du pathologiste, puis de reconstruire après un délai total de 24 heures à quelques jours.
Principes de reconstruction : Par ordre d’importance, il faut s’assurer que le globe est protégé par une paupière > complète et mobile. La paupière < doit être bien apposée au globe et affleurer le limbe. Les 2 lamelles fonctionnelles doivent être reconstituées, la lamelle postérieure avec un tarse et une conjonctive, rattachée aux rétracteurs, et la lamelle antérieure munie d’une peau suffisante et d’une fonction orbiculaire pour assurer l’occlusion.
Les régions canthales présentent des particularités.
Au niveau médian, la cicatrisation par seconde intention peut être exploitée, même combinée à des manœuvres de recouvrement partiel. Importance de la reconstitution de la portion postérieure du tendon canthal médian, éventuellement refixée par des dipositifs tels que microplaques ou vis à fixation osseuse.
Au niveau temporal, le cadre orbitaire externe étant un mauvais support pour une greffe de peau libre, il vaut mieux le recouvrir par un lambeau myocutané.
Ici aussi, il est important de recréer la fonction de la portion postérieure du tendon canthal latéral.
Les situations de déficits plus complexes peuvent bénéficier de reconstructions composites.
La combinaison de deux lambeaux, ou d’un lambeau avec une greffe est possible, au contraire de la superposition de deux greffes, qui n’assure pas l’apport vasculaire nécessaire.
Dans la mesure du possible, il faut donner la préférence aux lambeaux, plus sûrs et de cicatrisation mieux prévisible et plus rapide.
De même, il est très rentable de diminuer le déficit autant que possible par des points profonds d’avancement.
Les voies lacrymales sont reconstruites si elles n’ont pu être préservées.
Le plan du tarse reconstitué ne doit laisser apparaître aucune suture vers la cornée ; les points réalisés au niveau de la marge se rabattent sur la face antérieure.
L’ampleur et la localisation du déficit à combler guident la reconstruction.
Les déficits d’un quart, voire un peu plus, jusqu’à un tiers en cas de laxité chez le sujet âgé, peuvent se suturer bord à bord sans manoeuvre supplémentaire ou moyennant un allongement du tendon canthal latéral selon Tenzel.
Au-delà, des combinaisons de lambeaux et de greffes sont nécessaires.
La cicatrisation par seconde intention (technique du « laisser-faire ») peut être intéressante à exploiter, en particulier au niveau du canthus interne, dans la mesure où la lamelle postérieure n’est pas déficitaire.
Greffes : En ce qui concerne la reconstruction de la lamelle postérieure, on peut prélever trois fois un quart de paupière et les assembler pour reconstituer une paupière complète. On incise la peau horizontalement sur toute la longueur, à 2-3 mm de la marge, on la soulève pour prélever le greffon, puis on la resuture ce qui permet d’éviter une cicatrice cutanée verticale. Au besoin, la peau peut faire partie de la pièce prélevée, pour être réinsérée à part comme une greffe de peau libre. Une fois mis en place, les greffons de Hübner sont stabilisés et vascularisés par un lambeau myocutané. La greffe muqueuse peut être prélevée au niveau de la face interne des joues en respectant le canal de Sténon. Le palais dur, et la chondromuqueuse nasale, offrent une greffe très intéressante, car elle comporte également de la muqueuse et surtout, montre assez de rigidité pour reconstituer une lamelle postérieure. Le cartilage auriculaire peut aussi être exploité, mais doit alors être recouvert de muqueuse, et être taillé dans la conque afin d’épouser au mieux la courbure du globe oculaire.
Pour la reconstruction de la lamelle antérieure, les sites donneurs classiques de greffe cutanée comprennent la paupière supérieure en cas de dermatochalasis, la région rétro-auriculaire, le creux sus-claviculaire et la face interne du bras.
Pour augmenter les chances de prise, la greffe est maintenue appliquée sur le lit receveur par des points transfixiants ou en fixant une éponge ou une compresse de Tulle Gras.
Il est préférable de pratiquer des mouchetures dans le greffon pour évacuer les suffusions sous-jacentes éventuelles.
Traitements complémentaires :
Cryochirurgie : si petites tumeurs superficielles (< 5 mm d’épaisseur) dont le diagnostic et l’extension font peu de doute clinique (au besoin biopsie préalable). C’est la technique de choix pour contrôler le développement des nombreuses lésions actiniques ou suspectes chez les patients avec xeroderma pigmentosum, car la technique, qui peut être dosée et répétée, induit peu de rétraction cicatricielle. Par ailleurs, elle ne perturbe pas une chirurgie ultérieure éventuelle, et relativement peu l’examen anatomopathologique. Le froid est délivré à la lésion, soit par contact direct de la cryode, soit par vaporisation. La répétition de 2 cycles congélation-décongélation augmente l’efficacité. En dessous de -50 °C, le risque d’induire des encoches dans la marge palpébrale est réel, et la perte des cils est de règle.
Les dégâts aux glandes de Meibomius ne doivent pas être sous-estimés ; les ectropions par inflammation marginale persistante sont possibles, mais souvent transitoires.
Une injection de corticoïdes peut atténuer les phénomènes inflammatoires et douloureux, et améliore la cicatrisation.
Il existe des contre-indications absolues telles que la cryoglobulinémie, la cryofibrinogénémie, la maladie de Raynaud, l’urticaire au froid, les collagénoses, le myélome et les troubles de l’agrégation plaquettaire.
Traitement par laser : Réservée aux tumeurs cliniquement bénignes, cette technique offre plusieurs avantages, parmi lesquels un bon contrôle du dosage, une hémostase instantanée, une bonne cicatrisation. Grâce à leur absorption du bleu-vert, les angiomes superficiels répondent bien au laser argon.
Radiothérapie : si chirurgie non possible (mauvais état général ou chirurgie avec des conséquences trop lourdes). Le carcinome basocellulaire ne métastase virtuellement jamais, et le carcinome épidermoïde que dans 5 % des cas. Donc RTE uniquement sur la tumeur, à moins de N+. Si récidive après RTE on poursuit avec de la chirurgie. Les complications possibles comprennent rétraction et ectropion, sténose des voies lacrymales, atrophie cutanée et cataracte., risque de sécheresse oculaire si > 40 Gy. Plus le patient est jeune, plus les effets secondaires sont sévères.
Le carcinome sébacé, les différents carcinomes des glandes sudoripares et le carcinome neuroendocrine cutané sont d’autres indications de la RTE, éventuellement en traitement néoadjuvant postopératoire. Techniquement, le radiothérapeute fait en général appel à des rayons de bas voltage, caractérisés par une dose maximale à la surface cutanée et une décroissance rapide en profondeur.
Certains agents chimiothérapeutiques tels que le cisplatine, seul ou en combinaison avec la doxorubicine, la bléiomycine, l’isotrétinoïne ou l’alpha-interféron, ont démontré un certain intérêt pour des carcinomes épidermoïdes avancés ou multiples, ou encore dans le xeroderma pigmentosum.


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