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Brûlures


Brûlures palpébrales : la peau des paupières est la plus fine du corps et est la 1ère barrière contre les brûlures.
- 1er degré : atteinte de l’épiderme, simple érythème sur le plan clinique de bonne évolution ;
- 2ème degré : atteinte du derme, potentiel de rétraction, nécessité de traitement chirurgical en cas de malocclusion importante ;
- 3ème degré : atteinte du muscle orbiculaire pouvant aller jusqu’à la carbonisation, source de rétraction et de séquelles fonctionnelles et esthétiques majeures.
Les brûlures thermiques sont de loin les plus fréquentes, le + souvent accidentelles. Les brûlures chimiques sont plus rares, celles par bases sont plus graves que celles par acides, celles électriques sont profondes avec risque de cataracte, même à distance de l’accident, voire atteinte du nerf optique et rétinopathies.
La paupière > a un rôle prépondérant dans l’occlusion palpébrale, donc prise en charge chirurgicale prioritaire afin de protéger au plus vite la cornée, si rétraction cutanée ou atteinte de l’orbiculaire dans les brûlures profondes, surtout chez les patients gravement brûlés, curarisés, sans Charles Bell.
Si rétraction des paupières, une greffe de peau fine dermo-épidermique peut être réalisée à +/- longue échéance en paupière > vs greffe de peau totale en paupière <.
Outre les paupières, la brûlure peut toucher le globe oculaire, la conjonctive, les culs-de-sac et les voies lacrymales. Le clignement réflexe permet de protéger ces différentes structures.
Le visage peut être brûlé avec des conséquences encore plus graves sur le plan esthétique et fonctionnel, le pronostic vital est engagé si atteinte d' une large surface corporelle.
Conduite à tenir en urgence :
Sur les lieux de l’accident : calmer et rassurer le blessé, pour l’examiner et débuter le traitement dans les meilleures conditions. On évalue les circonstances de l’accident, l’étendue et de la profondeur des brûlures. Ceci conditionne l’urgence thérapeutique et le choix du lieu de transfert du blessé. Malgré l'œdème palpébral très rapide, surtout si remplissage vasculaire lors de brûlures étendues (diminué en position semi-assise), examen initial cherchant des lésions du globe oculaire et des culs-de-sac. Dans tous les cas lavage abondant à l'eau froide des paupières, yeux et culs-de-sac et retirer d’éventuels corps étrangers.
Si brûlure superficielle avec simple érythème palpébral, le bilan peut être réalisé dans un cabinet d’ophtalmologie, application de pommade à la vitamine A et instillation de collyre antiseptique ou antibiotique.
Si brûlure profonde et/ou étendue au reste du visage ou du corps, une prise en charge en milieu hospitalier, si possible spécialisé dans les brûlures, est obligatoire.
En milieu médicalisé :
Examen ophtalmologique le plus complet possible dans les plus brefs délais avant l’apparition d’éventuels oedèmes palpébraux. Il apprécie l’étendue et la profondeur des brûlures cutanées.
L’acuité visuelle est chiffrée dans la mesure du possible. L’examen à la lampe à fente est fondamental, il apprécie l’état cornéen, élément pronostique majeur à ce stade. Un test à la fluorescéine complète cet examen et est répété à intervalles réguliers.
La profondeur des fornix et l’état de la conjonctive sont à évaluer (surtout dans les brûlures chimiques).
L’atteinte des méats lacrymaux et des canalicules peut justifier la mise en place de bouchons méatiques ou des sondes mono- ou bicanaliculonasales afin de prévenir une sténose secondaire. L’état des cils / sourcils renseigne sur l’importance de la brûlure.
Après l’évaluation clinique, un lavage abondant et prolongé est renouvelé, surtout en cas de brûlure chimique. L’examen pluriquotidien des premiers jours apprécie particulièrement l’état cornéen et guide l’attitude thérapeutique. La lubrification est assurée par la pommade vitamine A dans les yeux et sur les paupières + collyre antibiotique.
Si la brûlure touche le reste du visage, des feuilles de tulles gras ou d’antibiotulles sont placées sur la surface atteinte. Si le patient est en réanimation, l’examen doit être répété au lit avec de la fluorescéine et une lumière bleue.
La lampe à fente portable est d’une grande utilité dans ce cas.
Les brûlures superficielles sont bénignes et cicatrisent sans séquelle en quelques jours.
Celles du 2ème degré sont d'évolution plus péjorative, proportionnelle à la profondeur de la brûlure, tout dépend de l’état cornéen. Si la protection oculaire est assurée (favorisée par l’œdème palpébral), les soins locaux sont continués avec un suivi clinique régulier.
Si lagophtalmie par rétraction précoce, un traitement chirurgical s’impose, allant de la simple tarsorraphie transitoire jusqu’à la greffe de peau totale.
Celles du 3ème degré : s’accompagnent parfois de carbonisation, et une greffe de peau totale peut être indiquée rapidement afin de protéger le globe oculaire.
Importance de la correction chirurgicale des séquelles :


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