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Neuropathies optiques héréditaires



Les affections de la rétine sont essentiellement les rétinopathies, les dégénérescences rétiniennes et enfin le décollement de la rétine.


Une rétinopathie est l’expression locale d’une maladie de système (connectivites) ou vasculaire : artériosclérose, HTA, toxémie gravidique. Dans le diabète, l’atteinte de la rétine est fréquente avec occlusion des capillaires rétiniens. Un diabétique sur dix meurt aveugle ; l’examen du fond d’œil fait donc partie du bilan de tout diabétique. Au moindre doute, on pratique une angiographie fluorescéinique qui consiste à examiner et à photographier le fond de l’œil en lumière ultraviolette après injection de fluorescéine intraveineuse : ainsi rendus fluorescents, les vaisseaux révèlent leur moindre anomalie avec des microanévrismes et des hémorragies rétiniennes qui peuvent se répandre dans le vitré et faire perdre la vue, d’autant qu’elles s’accompagnent volontiers d’une néovascularisation dense ou d’un décollement rétinien.


Neuropathies optiques héréditaires : baisse de la vision, tantôt brutale, les deux yeux en même temps, ou l’un après l’ autre, tantôt au contraire progressive : une étude du fond d’œil montre une pâleur de la papille qui peut être cireuse, un peu jaunâtre, grisâtre ou totalement blanche, témoin de l’atrophie optique, totale ou partielle ( secteur temporal) ou encore une hyperhémie de la papille (aspect pseudo-oedémateux qui peut orienter vers une maladie de Leber), un examen de la vision des couleurs à la recherche d’un axe bleu-jaune, étude du champ visuel en périmétrie automatisée (visualise mieux les scotomes, surtout relatifs), des potentiels évoqués visuels (PEV) qui confirment l’atteinte du nerf optique, un électrorétinogramme (ERG) normal excluant une dégénérescence tapétorétinienne (DTR), une angiographie fluorescéinique qui confirme la raréfaction des vaisseaux papillaires ou de réfuter un oedème papillaire. Un bilan neuroradiologique élimine une étiologie tumorale ou une aplasie du nerf optique.


Diagnostic différentiel : élimine ce qui n’est pas une atrophie optique : variations physiologiques, colobome de la papille, aplasie / hypoplasie de la papille, retard de myélinisation.


On recherche des antécédents familiaux, notion de malvoyance sévère, pour chercher des signes pouvant orienter vers une pathologie héréditaire ( diabète insipide, diabète insulinodépendant [DID], surdité) :


Neuropathies optiques héréditaires : baisse de la vision, tantôt brutale, les deux yeux en même temps, ou l’un après l’ autre, tantôt au contraire progressive : une étude du fond d’œil montre une pâleur de la papille qui peut être cireuse, un peu jaunâtre, grisâtre ou totalement blanche, témoin de l’atrophie optique, totale ou partielle ( secteur temporal) ou encore une hyperhémie de la papille (aspect pseudo-oedémateux qui peut orienter vers une maladie de Leber), un examen de la vision des couleurs à la recherche d’un axe bleu-jaune, étude du champ visuel en périmétrie automatisée (visualise mieux les scotomes, surtout relatifs), des potentiels évoqués visuels (PEV) qui confirment l’atteinte du nerf optique, un électrorétinogramme (ERG) normal excluant une dégénérescence tapétorétinienne (DTR), une angiographie fluorescéinique qui confirme la raréfaction des vaisseaux papillaires ou de réfuter un oedème papillaire. Un bilan neuroradiologique élimine une étiologie tumorale ou une aplasie du nerf optique.


Diagnostic différentiel : élimine ce qui n’est pas une atrophie optique : variations physiologiques, colobome de la papille, aplasie / hypoplasie de la papille, retard de myélinisation.


On recherche des antécédents familiaux, notion de malvoyance sévère, pour chercher des signes pouvant orienter vers une pathologie héréditaire ( diabète insipide, diabète insulinodépendant [DID], surdité) :


Atrophie optique primitive isolée :


 


Neuropathie optique familliale de Leber neuropathie optique familliale, prévalence de 1 / 55000 (orphanet) difficile à évaluer, car formes tardives, lié à des mutations de l'ADN mitochondrial (absence de mitochondries dans les spermatozoïdes) par substitution d’arginine à l’histidine dans la sous-unité 4 du complexe I , sans expliquer l’atteinte masculine préférentielle (5/1). Près de la moitié des cas sont sporadiques (% qui varie selon la mutation de l’ADNmt, ainsi que le sex ratio). L’anamnèse familiale est positive (cas de cécités chez des hommes jeunes).


Clinique : âge moyen de 27 à 34 ans (1 à 70 ans, 2 à 15 ans plus tôt chez les hommes). Débute par perte de la vision centrale bilatérale, brutale avec un décalage moyen de 2 mois entre les 2 côtés, scotome, indolore, évolution vers la perte progressive de la vision en parfois deux ans, soit vers une cécité brutale ou vers une amélioration spontanée selon différentes mutations (OMIM). Certains cas présentent une baisse transitoire de l’acuité visuelle, quelques cas strictement unilatéraux ou début unilatéral passant inaperçu avec intervalle libre de 2 à 17 mois. La perte d’acuité visuelle est souvent brutale et profonde, rapidement progressive, en 8 à 16 semaines, pour n’être plus que de 1/10ème au diagnostic. La baisse d’acuité visuelle se poursuit 3,7 mois en moyenne, baisse dont l’intensité varie peu selon la mutation. Puis la maladie se stabilise et le scotome central persiste. Parfois, dans un délai de 10 à 24 mois, on peut assister à une récupération fonctionnelle spectaculaire dont la fréquence dépend du type de mutation, la récupération est plus probable si la maladie est survenue avant l’âge de 18 ans.


Examen : chez 60 % au stade aigu, microangiopathie télangiectasique péripapillaire, pseudo-œdème de la couche des fibres optiques + gonflement de la papille (l’absence de fuite en angiographie permet de conclure à un pseudo-oedème), tortuosités vasculaires, puis atrophie optique. L'angiographie ne montre pas de diffusion du colorant. Ces anomalies sont retrouvées chez des sujets de la lignée maternelle, même asymptomatiques.


Anomalies du champ visuel ( CV) ( large scotome centrocaecal absolu englobant les 25° centraux), dyschromatopsie acquise d’axe rouge-vert, altérations non spécifiques des PEV (allongement des temps de culmination et diminution de l’amplitude).


Plus tard : pâleur papillaire totale ou partielle, souvent temporale à limites nettes + raréfaction des vaisseaux péripapillaires.


L’électrorétinographie est normale. L’angiographie montre une réduction des capillaires car le phénomène primitif serait une vasculopathie.


Pathologies associées  : possibilité de : troubles de la conduction cardiaque, syndromes de Wolff-Parkinson-White et Lown-Ganong-Levine ou QT long, rares troubles neurologiques. Un syndrome extrapyramidal avec dystonie, dysarthrie, rigidité des MI, syndrome pseudobulbaire, hyperréflexie, neuropathie périphérique, troubles de la conduction cardiaque, est souvent associé.


Le scanner montre une hypodensité lorsqu’il existe une nécrose striatale bilatérale.


Les muscles sont cliniquement intacts mais des anomalies morphologiques mitochondriales et un déficit en complexe I intramusculaire sont signalés.


De nombreux points de mutations ont été observés. Les mutations peuvent être cumulatives, portant sur les complexes I et III, le déficit s’étendant à l’ensemble de la chaîne de transport d’électrons


Traitement : Aucun traitement n'existe.


Attention aux misnommers : anévrysmes miliaires de Leber (ou Télangiectasie rétinienne congénitale) = forme de la maladie de Coats.


 


Syndrome DIDMOD (diabète insipide, diabetes melitus, optic atrophy, deafness) de transmission autosomique récessive = atrophie optique héréditaire avec signes neurologiques / maladies systémiques. Débute la 1ère ou 2ème décennie. La baisse visuelle est sévère, avec diabète insulinodépendant et discrète atteinte auditive.


 


Maladie de Kjer (atrophie optique dominante = AOD) : C’est la plus fréquente des neuropathies optiques héréditaires (1 cas/50 000)


Clinique : hérédité autosomique dominante à pénétrance presque complète (98 %), début insidieux vers 4 à 8 ans, parfois plus tard, entre 11 et 20 ans, acuité visuelle modérément réduite (entre 2 et 5/10e) , de façon progressive, symétrique, modérée, avec conservation de l’acuité visuelle de près, à tel point qu’elle peut passer inaperçue.


Pâleur temporale avec excavation du disque optique, proportionnelle à l’importance de la baisse visuelle, avec de grandes variations intrafamiliales, scotome centrocaecal, champ visuel périphérique inversé aux tests colorés, dyschromatopsie acquise d’axe bleu- jaune.


Les PEV montrent de façon non spécifique un allongement de la latence et une diminution de l’amplitude, mais leur intensité est proportionnelle à la dégradation de l’acuité.


L’angiographie montre une raréfaction des vaisseaux de la papille et surtout des petits vaisseaux de sa partie temporale.


Évolution : aggravation lente ou relative stabilité. Le pronostic est meilleur que celui de la maladie de Leber, mais l’expressivité variable du phénotype entraîne des pronostics différents d’une famille à l’autre ou même à l’intérieur d’une famille. * Génétique :


Génétique : hypothèse d’atteinte initiale des cellules ganglionnaires, physiopathogénie non encore élucidée.


Biologie moléculaire : gène OPA1 en 3q28-q29


Atrophie optique autosomique récessive : très rare et très sévère, début en période néonatale, avec retentissement majeur et précoce sur l’acuité visuelle + nystagmus. Elle débute + tôt que l'amaurose congénitale de Leber, avec un ERG normal alors qu'il est éteint dans la forme de Leber


Atrophie optique autosomique récessive liée au sexe : forme la plus grave et la plus rare des AO primitives.


Atrophie optique primitive associée :


Syndrome de Wolfram : entité clinique rare, à transmission autosomique récessive, à pénétrance incomplète et à expressivité variable. Locus en 4p ?, atteinte de l'ADNmit ?


Dans sa forme complète : DID, diabète insipide, atrophie optique et surdité de perception. Fréquence est évaluée à 1/770 000 dans la population générale et à 1/150 des diabètes juvéniles. Les 2 signes majeurs, DID et AO, apparaissent la 1ère décennie, la surdité (prédominant sur les fréquences aiguës, bilatérale, progressive) et le diabète insipide (moitié des cas) au cours de l’évolution.


Baisse progressive de l’acuité visuelle, scotome central et/ou rétrécissement concentrique des isoptères, dyschromatopsie acquise et AO bilatérale pouvant conduire à la cécité en quelques années +/- ophtalmoplégie interne, ptosis, rétinopathie pigmentaire. Rare rétinopathie diabétique,


Syndrome de Behr : AO + troubles neurologiques variés : spasticité, ataxie, réflexes ostéotendineux vifs, hypertonie, retard mental. Baisse visuelle avant l’âge de 8 ans avec nystagmus. Affection autosomique récessive (= dégénérescence spinocérébelleuse ?).


Diagnostic différentiel : exclure toute autre cause d’AO, traumatique, tumorale, infectieuse.


NB : une atrophie optique peut s’observer dans de nombreuses pathologies héréditaires et être associée à une surdité, entrer dans le cadre d’une maladie métabolique, d’une maladie dégénérative.


Traitement : non curable


 



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