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Indication des vitrectomies


Indications des vitrectomies : complications de la chirurgie du cristallin par extraction extracapsulaire manuelle (rupture capsulaire avec issue de vitré) ou phacoémulsification (rupture capsulaire et désinsertion zonulaire), lors de luxation postérieure d’un noyau d’un cristallin ou d’un implant, et dans le syndrome d’Irvine-Gass (oedème maculaire cystoïde limité en étendue + oedème papillaire)
Décollement de rétine (DR) si opacités vitréennes associées majeures, saignement intra-oculaire iatrogène, prolifération vitréorétinienne, si déchirure géante, trou maculaire (myope fort), DR au cours des rétinites à CMV
Les complications de la rétinopathie diabétique proliférante restent la principale indication de vitrectomie chez le diabétique, surtout si hémorragie intravitréenne :
Traumatismes perforants avec corps étranger intraoculaire (CEIO) : l’extraction d’un CEIO du segment postérieur est précédée d’une vitrectomie complète avec dissection de la gangue entourant le CEIO, ce qui prévient un DR secondaire.
Les membranes épimaculaires sont des proliférations fibrocellulaires à la surface de la macula, qui peuvent plisser la macula, qu’on traite par vitrectomie postérieure centrale suivie de l’ablation de la membrane.
Trou maculaire idiopathique : déhiscence arrondie de toute l’épaisseur de la rétine maculaire, entourée d’un halo de soulèvement limité. La chirurgie endoculaire reste réservée aux trous maculaires constitués (vitrectomie + ablation du cortex vitréen postérieur au vitréotome).
DMLA : Chirurgie des membranes néovasculaires rétrofovéolaires : par vitrectomie large + rétinotomie punctiforme + hydrodissection par injection de sérum type BSS sous la rétine neurosensorielle, dissection de la membrane par mobilisation progressive, ablation de la membrane à travers l’orifice de rétinotomie puis injection de PFCL pour réaliser un tamponnement temporaire du pôle postérieur réappliquant la rétine neurosensorielle + endophotocoagulation au laser diode sur les berges de la rétinotomie ;
Les résultats de cette chirurgie restent incertains, l’intervention permet le passage d’une forme exsudative et extensive à une forme atrophique et stable.
Pseudohistoplasmose : lésion discoïde hémorragique de la macula + cicatrices atrophiques péripapillaires et lésions périphériques d’atrophie de l’épithélium pigmentaire, sans signe inflammatoire (néovascularisation choroïdienne), même technique chirurgicale que celle de la DMLA.
Endophtalmie infectieuse : post-chirurgicale, les buts de la vitrectomie sont nombreux : meilleure identification du germe en cause, administration directe d’antibiotiques + corticoïdes dans le segment postérieur de l’œil, élimination mécanique de pus, facteurs inflammatoires, éclaircissement des milieux.
Si effectué précocément : guérison + rapide de l’endophtalmie, diminution du risque d’œdème maculaire cystoïde est diminué car la réaction inflammatoire est abrégée, mais mauvaise visibilité peropératoire limitée par l’importance de la réaction exsudative du segment antérieur, risque opératoire sur ces yeux inflammatoires et augmentation de la toxicité rétinienne des antibiotiques injectés dans le segment postérieur.
La vitrectomie précoce n'a d'intérêt que si vision limitée à la perception lumineuse, sinon l’antibiothérapie intraoculaire est suffisante. À long terme, elle est indiquée si organisation vitréenne séquellaire ou membrane épirétinienne.
Les buts de la vitrectomie dans l’uvéite sont multiples : éliminer un vitré opaque, (baisse visuelle), faciliter le traitement médical, vérifier l’intégrité du pôle postérieur, réaliser une biopsie vitréenne à titre diagnostique, supprimer des brides vitréennes sources de DR, localiser et traiter une néovascularisation.
Pathologie de l’enfant :
Rétinopathie des prématurés : au stade évolué avec DR subtotal, très souvent tractionnel, rarement exsudatif, voire les 2.
Persistance et hyperplasie du vitré primitif :
La persistance et hyperplasie du vitré primitif a été individualisée en 1955 par Reese.
Il s’agit d’une affection non héréditaire unilatérale, caractérisée par une microphtalmie, une chambre antérieure étroite, un allongement des procès ciliaires, une cataracte sous-capsulaire postérieure et une prolifération fibrovasculaire qui s’étend du cristallin à la papille.
Elle est liée à la non-résorption du vitré primitif au septième mois du développement foetal.
Les malformations sont de degré variable. Il existe des formes antérieures et postérieures isolées qui ne nécessitent généralement pas d’intervention.
Dans sa forme complète, cette malformation relève d’un traitement chirurgical.
L’intervention consiste en une vitrectomie par trois voies d’abord à la pars plana, associée à une ablation du cristallin.
L’artère hyaloïde est coagulée avec soin à l’aide d’une sonde d’endodiathermie, puis sectionnée aussi près que possible de la papille à l’aide de ciseaux automatiques.
Les auteurs ont montré que la chirurgie était justifiée car elle a permis d’éviter, avec un recul de 1 à 5 ans, l’apparition des complications classiques décrites dans la littérature : glaucome néovasculaire, hémorragies intravitréennes, DR, phtisie du globe.
Dans quelques cas, lorsqu’il n’existe pas de malformations anatomiques du pôle postérieur associées, un bénéfice visuel chiffrable peut être espéré.
La vitrectomie voit ses indications croître au fur et à mesure du développement de l’appareillage de la chirurgie endo-oculaire.
Bien que cette technique chirurgicale soit actuellement bien codifiée pour chaque pathologie, elle présente des limites et des risques réservant ce type d’intervention aux chirurgiens du segment postérieur


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