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Adénopathie cervicale


Adénopathie cervicale : une adénopathie est une augmentation pathologique de volume des ganglions, qu'elles soient d'origine inflammatoire ou tumorale.
Les ganglions lymphatiques cervicaux sont disposés en chaînes, qui drainent la lymphe de territoires donnés selon un schéma constant et précis.
Groupe sous-mentomandibulaire = groupe I de la nomenclature internationale. Il draine les régions des lèvres, pyramide nasale, plancher buccal et langue mobile.
Groupe sous-mandibulaire avec la glande sous-maxillaire et des ganglions sous-mandibulaires (sous le bord < de la mandibule, à la face externe de la glande sous-mandibulaire). D’avant en arrière, on décrit les groupes préglandulaires, prévasculaires, rétrovasculaires (par rapport aux vaisseaux faciaux) et rétroglandulaires.
La chaîne jugulo-carotidienne comprend :
- une partie > = territoire sous-digastrique et le groupe rétrospinal sont réunis dans le groupe II de la nomenclature. La région sous-digastrique est limitée en avant et en haut par le bord inférieur du ventre postérieur du muscle digastrique, qui sépare la région sous-mandibulaire de la région sous-digastrique. Elle est limitée en arrière par les muscles de la nuque. Elle est séparée en 2 parties par la branche externe du nerf spinal, une partie rétrospinale contenant les ganglions de la chaîne spinale.
En avant et en arrière de la veine jugulaire interne se situent les ganglions sous-digastriques dont le principal est le ganglion de Küttner (face antérieure et externe de la veine jugulaire interne).C’est le carrefour de drainage des VADS et des régions latérofaciales (3 étages du pharynx, cavité buccale, larynx et thyroïde. Le groupe rétrospinal draine le cavum, la loge parotidienne et l’oreille.
- une partie moyenne avec le ganglion sous-omo-chyoïdien, à mi-chemin entre la mandibule et le creux sus-claviculaire = territoire III de la nomenclature. La région sus-omohyoïdienne se situe au-dessus et à cheval du tendon intermédiaire du muscle omohyoïdien au moment où celui-ci croise en avant et en dehors la veine jugulaire interne.Il draine l’oro- et l’hypopharynx, le larynx, la cavité buccale et la glande thyroïde.
- une partie < = territoire IV de la nomenclature où se jette le courant lymphatique de la chaîne cervicale transverse. Il contient essentiellement des ganglions pré- et rétrovasculaires. Ses rapports sont très étroits avec le lobe latéral du corps thyroïde. Il draine le larynx, l’hypopharynx, la glande thyroïde et les territoires thoraciques et abdominogénitaux par l’intermédiaire du canal thoracique.
La chaîne spinale suit en arrière le nerf spinal avec 3 parties : >, moyenne et <.
La chaîne transverse, horizontale, qui suit la face postérieure de la clavicule le long des vaisseaux cervicaux transverses, avec le ganglion de Troisier à gauche.
Territoire VI : correspond aux ganglions préviscéraux étendus de la région sous-mentale aux groupes prétrachéaux en passant par le ganglion prélaryngé. Les ganglions prélaryngés drainent le larynx.
On recherche : les antécédents de RTE / tuberculose , interventions sur la face ou le cuir chevelu (mélanome), la date d'apparition, les signes fonctionnels ORL : dysphagie, otalgie.
L'examen ORL est systématique +/- nasofibroscopie en consultation ou panendoscopie au bloc opératoire.
On recherche d'autres ganglions (axillaires et inguinaux), une hépato-splénomégalie...
Les examens complémentaires :
- bilan minimal : NFS, VS, IDR à la tuberculine, radiographie pulmonaire.
- plus ciblés, si points d'appel : "MNI-test", test de Paul-Bunnell-Davidsohn, toxoplasmose, rubéole, VIH, TPHA, VDRL, myélogramme.
- ponction ganglionnaire ou cervicotomie exploratrice avec examen histologique extemporané dans certains cas.
Échographie cervicale : précise l’aspect liquide ou solide / homogène ou hétérogène / taille de la tuméfaction, sa situation par rapport aux gros vaisseaux cervicaux, l'état de la thyroïde, voire de la parotide / glande sous-maxillaire. Radiographie cervicale de face (rayon mou à la recherche de calcifications)
Scanner avec injection de produit de contraste pour : situer la tuméfaction par rapport aux gros vaisseaux cervicaux, préciser l’aspect régulier ou non des parois de la tuméfaction (effraction capsulaire), hypodensité en faveur d’un kyste / nécrose intratumorale ou infectieuse ;
Diagnostic différentiel :
Fausses tuméfactions cervicales = particularités anatomiques : apophyse transverse de l'atlas, saillie du tubercule de Chassaignac (C6), grande corne de l'os hyoïde. Les tuméfactions vasculaires (anévrisme carotidien, bulbe carotidien athéromateux, phlébectasie jugulaire, tumeur glomique). Les kystes congénitaux (du tractus thyréoglosse, kystes branchiaux (kyste amygdaloïde). Les tuméfactions glandulaires (sous-maxillaires, parotidiennes, thyroïdiennes).
Dans le territoire sous-digastrique (jugulocarotidien >), il faut éliminer : une tumeur du pôle < de la parotide (qui est plus superficielle, sa mobilisation antérieure et > peut l’extérioriser en dehors de l’angle mandibulaire.
Un kyste congénital de la 2ème fente branchiale (dit amygdaloïde), dont le bord antérieur est en avant de la ligne sternocléido-mastoïdienne alors que les adénopathies sont plus profondes. Il peut se surinfecter au cours de son évolution
Un paragangliome carotidien situé dans la bifurcation carotidienne, ou vagal situé en arrière de l’axe carotidien, mobilisable en transversal mais pas dans le sens vertical. L’artériographie montre le rapport avec la bifurcation (paragangliome carotidien) ou en arrière de l’axe vasculaire confirme aisément le diagnostic ;
Tumeur parapharyngée extériorisée dans la région sous-digastrique, mais dysphagie même modérée, l’examen de l’oropharynx corrige le diagnostic.
Dans la région jugulocarotidienne moyenne : anévrysme de la région carotidienne, tumeur nerveuse (pas de déficit nerveux), myosite postradique.
À la partie basse, on élimine une tumeur thyroïdienne (plus interne au contact de l’axe laryngotrachéal et qui ascensionne à la déglutition).
Chez l’enfant : éliminer : un lymphangiome kystique (en latérocervical moyen), un kyste du 2ème arc qui augmente de volume et s’enflamme lors des épisodes infectieux pharyngés au même titre qu’une adénopathie, un kyste du tractus thyréoglosse qui peut également se surinfecter.
 
Adénopathie cervicale aiguë  :
étiologie infectieuse : souvent suite à une infection de la bouche / pharynx / dents / gencives / peau : on élimine un kyste amygdaloïde surinfecté, sous-maxillite aiguë lithiasique, cellulite d'origine dentaire. Au stade congestif : gros ganglion, douloureux, chaud +/- péri-adénite. Il est mobile, une antibiothérapie s'impose.
Au stade suppuré : fluctuation, un drainage chirurgical s'impose et l'antibiothérapie sera adaptée au germe.
Infections virales : souvent plusieurs territoires ganglionnaires sont atteints simultanément, et généralement de façon bilatérale. La répétition des épisodes infectieux rhinopharyngés d’origine virale (adénovirus, échovirus, rhinovirus et virus respiratoire syncytial), banale chez l’enfant, représente une cause très fréquente d’une polyadénopathie cervicale.
Les ganglions sont infracentimétriques, non inflammatoires, +/- sensibles à la palpation, de siège sousmandibulaire ou sous-digastrique. Infection par le CMV : passe souvent inaperçue, sauf si déficit immunitaire, hémopathie maligne ou traitement immunosuppresseur. Le tableau clinique imite la MNI, adénopathies cervicales inconstantes, de petite taille, bilatéraux non douloureuses.
Primo-infection rubéolique : adénopathies cervicales quasi constantes des chaînes spinale et occipitale, une fébricule, exanthème fugace et arthralgies distales complètent le tableau clinique.
D’autres atteintes virales comme la rougeole, la gingivostomatite herpétique et l’herpangine à coxsackie peuvent engendrer une polyadénopathie cervicale bilatérale avec des ganglions de petite taille, prédominant dans les territoires sous-mental, sous-mandibulaire et sous-digastrique.
Maladie de Kawasaki = syndrome adéno-cutanéo-muqueux, du jeune enfant, fièvre, conjonctivite, énanthème buccopharyngé, exanthème du tronc + une ou plusieurs adénopathies cervicales généralement fermes et douloureuses à la palpation, souvent unilatérales.
Infections bactériennes : atteinte souvent uniganglionnaire dans le territoire de drainage d’une porte d’entrée microbienne (cutanée (40 %), y compris le cuir chevelu, parfois reliée par une traînée de lymphangite au ganglion : griffure, eczéma surinfecté, impétigo, plaie, furoncle, infections pharyngées (adénoïdienne, amygdalienne) et dentaires (carie, abcès dentaires) = 39 et 21 % des autres portes d’entrée potentielles.
Le staphylocoque doré (cutané) et le streptocoque b-hémolytique (pharyngoamygdalien) du groupe A représentent 80 % des cas.
Etiologie métastatique, certaines adénopathies métastatiques sont d'allure évolutive aiguë.
Adénopathie cervicale chronique : > 3 semaines, sans infection aiguë ou subaiguë locale ou générale évidente.
Si homme d'âge moyen (40 à 50 ans), alcoolotabagique, avec adénopathie dure, chercher une adénopathie métastatique des VADS.
Si carcinome épidermoïde ORL, alors panendoscopie sous AG pour bilan d'extension, biopsies et recherche d'une seconde localisation.
Si aucune lésion n'est retrouvée, alors panendoscopie sous AG, si pas de primitif cervicotomie exploratrice avec examen anapathologique :
Siadulte jeune, en bon état général, une adénopathie ferme, souvent multiple évoque une origine infectieuse, inflammatoire ou une hémopathie.
Adénopathies infectieuses :
Tuberculose : terrain : contage, sujet transplanté, absence de vaccination, VIH, adénopathie souvent ramollie, pouvant adhérer à la peau, l’atteinte ganglionnaire extrathoracique est la plus fréquente des atteintes extrapulmonaires (10 % des cas déclarés). La localisation ganglionnaire cervicale représente 70 à 90 % des cas d’adénopathies périphériques tuberculeuses. IDR + radiographie du thorax, analyse bactériologique du liquide de ponction ; parfois seule l'exérèse chirurgicale avec analyse bactériologique et histologique fait le diagnostic. Evolution possible vers la calcification, la fistulisation, habituellement vers la régression et la calcification.
Mycobactéries atypiques : Chez les immunocompétents, la forme ganglionnaire isolée, notamment cervicale, est la plus fréquente (surtout enfant de 1 à 3 ans). Les adénopathies sont volontiers unilatérales, en prétragien, rétroauriculaire, intraparotidien et surtout sous-maxillaire. L’atteinte susclaviculaire est plus rare. L’évolution est torpide (9 à 15 mois) ; des signes inflammatoires locaux et une suppuration apparaissent dans 70 à 80 % des cas ; l’existence d’une fébricule est le seul signe général parfois associé.
Le diagnostic peut être obtenu par examen bactériologique de pus obtenu par ponction à l’aiguille, qui montre parfois la présence de bacille acido-alcoolorésistants (BAAR) à l’examen direct, mais surtout la culture sur milieux spéciaux qui, en règle générale, est très lente.
Histologie : granulomes proches de ceux de la lèpre, sans caséum, ni réaction gigantocellulaire typique de la tuberculose. Les traitements antibiotiques sont inefficaces.
L’évolution se fait vers la régression en quelques mois.
Dans les formes localisées, l’exérèse chirurgicale est le traitement le plus approprié.
MNI : notion de contage (incubation de 1 à 2 mois), angine érythématopultacée ou pseudo-membraneuse, asthénie, splénomégalie, hépatomégalie, hyperleucocytose modérée avec hyperlymphocytose. MNI-test et de Paul-Bunnell-Davidsohn positifs. Il n’y a jamais de suppuration des ganglions. Dans quelques cas (formes très dysphagiantes ou dyspnéisantes), une corticothérapie de quelques jours peut être indiquée.
Toxoplasmose : notion de contage : ingestion de viandes peu cuites, contact avec des chats. Souvent latente, sinon polyadénopathie ferme, sous-occipitale et/ou sous-maxillaire, syndrome mononucléosique à l'hémogramme, sérologie positive avec augmentation des taux d'anticorps à deux prélèvements successifs.
Maladie des griffes de chat : adénopathies satellites d'une lésion cutanée, souvent ramollies, fistulisation possible. L'IDR à l'antigène spécifique est positive.
Tularémie : Biologie : due à un bacille à Gram -, Francisella tularensis, dont le réservoir animal est constitué par les rongeurs, tout particulièrement le lièvre et le lapin. Elle atteint les sujets en contact avec le gibier. La transmission à l’homme peut être directe ou indirecte.
La contamination directe se fait par simple contact avec l’animal ou après effraction cutanée ou muqueuse. La contamination indirecte peut être en rapport avec l’ingestion de viande mal cuite, d’eau ou d’aliments souillés par Francisella tularensis, ou par l’intermédiaire d’insectes vecteurs (tiques, puces, moustiques).
Après un syndrome pseudogrippal de quelques jours apparaissent un chancre d’inoculation et une adénopathie volumineuse, douloureuse et très inflammatoire, présuppurée, rapidement fistulisée à la peau en l’absence de traitement. La localisation de l’adénopathie dépend de la porte d’entrée ; elle est sous-mandibulaire ou sous-digastrique en cas de contamination oropharyngée, prétragienne ou intraparotidienne en cas de contamination oculaire (conjonctivite associée).
L’isolement à partir du produit de ponction, le sérodiagnostic et l’intradermoréaction à la tularine permettent le diagnostic.
Le traitement repose sur les cyclines, les aminosides et le chloramphénicol.
Il doit être poursuivi 3 semaines après l’apyrexie.
Pasteurellose : due à Pasteurella multocida. Les animaux vecteurs sont les mammifères (chiens et chats) et les oiseaux. L’organisme est contaminé par griffure ou morsure. Au stade initial, plaie suintante de la face ou du cou, douloureuse, reliée par une traînée de lymphangite à une ou plusieurs adénopathies inflammatoires et sensibles de taille variable ; la localisation des ganglions dépend de la porte d’entrée.
L’évolution des adénopathies se fait sur plusieurs semaines, sans ramollissement ni fistulisation, alors que le site d’inoculation n’est plus décelable cliniquement très rapidement.
Le diagnostic repose sur l’isolement du germe à partir de la plaie lorsqu’elle est encore visible, ou par cytoponction d’un ganglion ; si le germe ne peut être isolé, le diagnostic peut être fait grâce à une intradermoréaction à l’antigène de Reilly.
Le traitement repose sur les tétracyclines.
Syphilis : notion de contage, chancre buccal ou pharyngé indolore, non induré, non inflammatoire, polyadénopathie ferme, indolore, mobile. TPHA, VDRL, prélèvement du chancre avec examen au microscope à fond noir.
Sodoku ou fièvre spirillaire : maladie rare suite à morsure de rat dont l’agent est Spirillum minus.
Clinique : chancre d’inoculation avec adénopathie satellite, inflammatoire et fièvre oscillante.
Le diagnostic est fait grâce à l’isolement du germe à partir du chancre ou par cytoponction.
Le traitement repose sur l’administration de pénicilline G.
Actinomycose cervicofaciale : par bactéries à Gram + filamenteuses, commensales de la cavité buccale. Elle apparaît après traumatisme dentaire, infection ou soin dentaire, chez l’adulte, nette prédominance masculine. Les adénopathies sont souvent sous-mandibulaires et douloureuses avec, en regard, une peau inflammatoire, rouge violacé. La fistulisation à la peau en pomme d’arrosoir d’où s’écoule du pus grumeleux et jaunâtre est caractéristique.
Le prélèvement de ce pus permet l’isolement du germe pour confirmer le diagnostic.
Le traitement repose sur une antibiothérapie prolongée à base de pénicilline.
Parasitoses :
Leishmaniose viscérale (ou kala-azar) :
Maladie de Kikuchi-Fujimoto : femme entre 20 et 40 ans, surtout au Japon, fièvre, polyadénopathie cervicale généralement unilatérale. Tous les territoires ganglionnaires cervicaux peuvent être atteints, par ordre croissant de fréquence, chaînes ganglionnaires sus-claviculaire, jugulocarotidienne et spinale. Les ganglions sont généralement sensibles et fixés aux plans profonds. Une atteinte de l’état général n’est relevée que dans 50 % des cas.
La clinique peut comporter une hépatosplénomégalie et des lésions cutanées de type lupique.
La NFS est normale dans 50 % des cas. L’évolution est favorable, sans traitement, en 2 à 6 mois.
Adénopathies au cours de l’infection par le VIH : le sida peut s’accompagner d’une lymphadénopathie persistante généralisée (LPG) = adénopathies > 3 mois, >2 territoires ganglionnaires extra-inguinaux. Les adénopathies sont petites, indolores, mobiles, bilatérales et symétriques ; au niveau cervical, les territoires occipital et spinal sont intéressés en premier lieu. Une hypertrophie du tissu lymphoïde de l’anneau de Waldeyer et des infiltrations lymphocytaires viscérales (pulmonaires, méningées, hépatiques et gastriques) peuvent être associées.
Le diagnostic est confirmé par une sérologie anti-VIH (tests Elisa [enzymelinked immunosorbent assay] et western blot).
Si 1 / plusieurs adénopathies cervicales unilatérales > 3 cm, inflammatoires, sensibles à la palpation, chercher une infection opportuniste, surtout si fièvre et/ou une altération de l’état général chez un patient présentant des stigmates biologiques d’immunodépression (chute des lymphocytes T suppresseurs CD4).
La tuberculose et les mycobactéries atypiques sont les causes principales d’adénopathies cervicales infectieuses en cas de sida.
En cas de tuberculose ganglionnaire, contrairement aux sujets immunocompétents, une atteinte pulmonaire concomitante est notée dans 90 % des cas.
L’intradermoréaction est peu contributive au diagnostic car elle est le plus souvent négative chez les patients ayant moins de 200 CD4/mm3.
Elle doit être considérée positive si l’induration dépasse 5 mm.
Le traitement est identique à celui entrepris chez des patients séronégatifs et son efficacité est similaire.
D’autres infections opportunistes peuvent être observées en cas d’atteinte diffuse.
Les adénopathies sont alors une des manifestations de l’infection au sein d’une atteinte pulmonaire ou neuroméningée.
La survenue d’une ou plusieurs adénopathies cervicales ou intraparotidiennes doit aussi faire éliminer une pathologie maligne associée telle qu’un sarcome de Kaposi ou un lymphome non hodgkinien.
Adénopathies inflammatoires :
Adénopathie dysimmunitaire et allergique : LEAD, PR, Gougerot-Sjögren, maladie de Still.. Adénopathies superficielles évoluent dans 50 % des cas de LEAD, petites en région cervicale, sans caractère inflammatoire. La polyarthrite rhumatoïde, dans sa forme systémique, s’accompagne d’adénopathie de petite taille non inflammatoire.
Le siège cervical est le moins fréquent. Histologiquement, hypertrophie folliculaire et plasmocytose importante.
Adénopathies d’origine médicamenteuse : De nombreuses substances ont été incriminées : hydantoïnes, carbamazépine, rifampicine, pénicillines, captopril et méthyldopa.
L’atteinte ganglionnaire débute généralement par la région cervicale, puis diffuse à tous les territoires ganglionnaires de l’organisme (adénopathies fermes, indolores, sans périadénite, avec signes généraux parfois importants). Tous les territoires cervicaux peuvent être concernés.
Le tableau clinique est parfois inquiétant et peut faire penser à tort à une hémopathie maligne (lymphome). D’autres signes cliniques d’allergie peuvent être présents : rash cutané, prurit.
Une hyperéosinophilie est présente dans plus de la moitié des cas.
Sarcoïdose : adulte, le plus souvent jeune, association à d'autres adénopathies / splénomégalie / hépatomégalie, augmentation de VS, augmentation du taux sérique de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, anergie tuberculinique. Radiographie de thorax à la recherche d'adénopathies médiastinales, granulome épithélioïde gigantocellulaire à l'examen histologique.
Maladie de Letterer-Siwe : du nourrisson / petit enfant, petits ganglions mous, indolores et peu mobiles , souvent cervicaux mais tous les territoires ganglionnaires cervicaux peuvent être concernés. Altération fréquente de l’état général (fièvre et cachexie), sinon : éruption maculocroûteuse légèrement surélevée en grains de moutarde du tronc et cuir chevelu, hépatosplénomégalie modérée, lésions bucco-pharyngolaryngées (gingivostomatite ulcérohémorragique, angine nécrotique) et lésions osseuses (lacune à « l’emporte-pièce » prédominant au niveau du crâne).
L’évolution est imprévisible, favorable dans les formes localisées et peu évolutives, mortelle dans les formes disséminées et d’évolution rapide.
Hémopathies :
Hodgkin : adulte jeune, adénopathie de volume modéré, ferme, indolore et ayant grossi rapidement, signes d'accompagnement inconstant : sueurs nocturnes, prurit, hépato-splénomégalie, présence de cellules de Sternberg à la ponction ganglionnaire.
Les lymphomes malins non hodgkiniens.
Autres maladies hématologiques.
Lymphomes : adénopathies assez volumineuses + localisations viscérales chez 50 à 80 % des malades, en particulier dans l’anneau de Waldeyer.
L’index pronostique dépend de la classification d’Ann Arbor (à vérifier), de l’âge du malade, de son statut de performance clinique.
Les critères diagnostiques nécessitent un prélèvement ganglionnaire frais pour préparer aux techniques immunohistochimiques, cytogénétiques et de biologie moléculaire.
C’est la raison essentielle pour laquelle la ponction ne peut dispenser de l’exérèse-biopsie.
LLC B :du sujet au-delà de la cinquantaine.
Son diagnostic repose sur la NFS et la myélogramme pour dépister la présence d’une lymphocytose B monocytique.Les adénopathies sont volontiers bilatérales.
Leucoses aiguës : Les adénopathies cervicales sont plus rares. Une angine symptomatique, si elle n’a pas les caractères ulcéronécrotiques et hémorragiques, peut orienter à tort vers une MNI. Des adénopathies peuvent survenir lors d’épisodes aigus d’une leucémie myéloïde chronique.
La maladie de Waldenström peut s’accompagner d’adénopathies cervicales.
Adénopathies métastatiques :
VADS : le ganglion sous-digastrique, est le plus souvent atteint. Y penser chez un homme > 50 ans, éthylotabagique, surtout si l’adénopathie est dure sans caractère inflammatoire. Certains carcinomes épidermoïdes sont dépistés chez des malades jeunes et les carcinomes du cavum très lymphophiles peuvent apparaître à tout âge.
L’examen de la cavité buccale et du pharyngolarynx permet dans une majorité de cas de retrouver l’origine, que ce soit au niveau de l’hypopharynx, de la région amygdalienne ou de la base de la langue.
Pour mémoire, les carcinomes de l’hypopharynx, très lymphophiles, se manifestent fréquemment par une adénopathie cervicale prévalente.
Même en cas de tumeur volumineuse hypopharyngée, les signes fonctionnels peuvent être discrets, voire absents.
Si l’examen ORL complet est normal, alors panendoscopie avec biopsies multiples (que l’on fait de toutes façons pour chercher une seconde localisation tumorale des VADS, présente chez 10 à 20 % des malades).
Adénopathie maligne primitive (absence de porte d’entrée), on peut proposer une amygdalectomie homolatérale. Le PET-scan pourrait dépister des foyers primitifs des VADS.
Cervicotomie exploratrice avec analyse histologique extemporanée du ganglion. Si N+ de carcinome épidermoïde, alors curage cervical ganglionnaire + RTE des aires ganglionnaires cervicales et du pharyngolarynx.
Métastase d’une tumeur primitive thoracique ou abdominopelvienne : adénopathie de Troisier (susclaviculaire gauche) qui fait rechercher de principe une tumeur primitive thoracique ou abdominopelvienne. Des adénopathies médiastinales doivent être recherchées sur le cliché pulmonaire et lors de la tomodensitométrie.
Métastase ganglionnaire révélatrice d’un carcinome papillaire de la thyroïde : La ponction cytologique de l’adénopathie peut retrouver des cellules papillaires qui vont évoquer l’origine thyroïdienne de la métastase ganglionnaire.Ces adénopathies siègent en jugulaire postérieur, en sous-digastrique, susomohyoïdien ou jugulocarotidien <.
En cas de carcinome thyroïdien accompagné de métastase ganglionnaire cervicale, il est recommandé d’effectuer une thyroïdectomie totale associée à un évidement ganglionnaire complet du côté de l’adénopathie et un évidement médiastinorécurrentiel bilatéral.
Ce geste est suivi d’une cartographie corps entier et d’un traitement par iode radioactif en cas de reliquat tumoral ou de métastase.


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