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Otite séromuqueuse


Otite séromuqueuse (OSM) : affection fréquente avec épanchement chronique de l'oreille moyenne derrière un tympan intact, sans symptôme d'inflammation aiguë, avec immense majorité des patients est âgée de moins de 8 à 10 ans. L’adulte et le nourrisson représentent respectivement 10 % et 20 % des cas. La bilatéralité est la règle chez l’enfant puisque retrouvée dans 80 % des cas ; elle est d’autant plus fréquente que l’enfant est jeune, tandis que chez l’adulte, elle regroupe un tiers d’entre eux seulement.
Chez l’enfant elle est d’origine multifactorielle :
- obstruction tubaire (résorption d'oxygène dans la caisse du tympan par la muqueuse mal oxygénée, avec réaction inflammatoires et secondairement un épanchement local). Toutes les pathologies du voile du palais (insuffisance vélaire, fente vélo-palatine) exposent au risque d’OSM car la musculature du voile est en partie commune à celle de la trompe.
- inflammation bactérienne (40 à 80% des cultures d'épanchements séromuqueux sont microbiens (staphylocoque, pneumocoque, hémophilus))
- inflammation allergique
Recrudescence hivernale liée aux infections des VADS et OMA, rôle de l’antibiothérapie systématique au cours d’otites dans les pays développés ?, rôle de l'hébergement en collectivité (importante fratrie, crèche)
Rôle des malformations congénitales : trisomie 21, maladie de Crouzon, syndrome d’Apert, mucopolysaccharidose, chez ces enfants, l’otite passe inaperçue à côté des handicaps associés, et aggrave le déficit neurosensoriel. Les enfants porteurs d’une fente palatine sont également très exposés, et chez eux l’otite séromuqueuse est presque la règle.
Le reflux gastro-oesophagien (RGO) a été incriminé comme agent causal de l’otite séromuqueuse.
Les sinusites chroniques chez l’enfant sont des facteurs favorisants, tandis qu’il est surprenant de constater que les enfants mucoviscidosiques n’ont pas d’antécédents otitiques.
Enfin, un écoulement de liquide céphalorachidien dans la caisse du tympan, d’origine traumatique ou malformative, peut simuler en tout point une otite séromuqueuse.
Chez l’adulte : 80% des OSM de l’adulte sont symptomatiques. Il faut rechercher une tumeur du cavum, une sinusite chronique, une tumeur de la pyramide pétreuse, un barotraumatisme, une mal-occlusion dentaire, des antécédents de radiothérapie sur la base du crâne. Chez l'adulte : exploration de ces régions, clinique par fibroscopie nasopharyngée, et radiologique, si nécessaire, par scanner ou IRM de la base du crâne.
Chez l’enfant, le rôle de l’hypertrophie adénoïdienne est controversé, mais celle-ci interviendrait par le biais notamment de l’infection. L'examen ORL recherche un facteur de dysperméabilité nasale, comme l’hypertrophie des cornets ou la déviation septale.
Clinique : Le plus souvent surdité isolée (cause la plus fréquente d'hypoacousie de l'enfant), elle est bilatérale dans 80% des cas (elle est souvent unilatérale chez l'adulte). Cette surdité varie d'un moment ou d'un jour a l'autre (influence de la déglutition, du bâillement, des changements de position de la tète). Parfois il existe des acouphènes de tonalité grave, les vertiges qui sont rares. Chez l'enfant, l'OSM se manifeste par des épisodes de surinfection pouvant passer pour des otites moyenne aiguës récidivantes, ou par des troubles engendrés par la baisse de l'acuité auditive (retard de parole, troubles articulatoires, troubles du comportement, de l'attention etc.). L’otalgie sans fièvre peut révéler l’otite séromuqueuse (otalgies fugaces, de quelques minutes / heures, lors de rhinopharyngites. Elles peuvent réveiller l’enfant la nuit mais, bien vite, après un cri, un mouchage ou un bâillement, celui-ci se rendort instantanément, la persistance de ces douleurs doit faire penser à une surinfection de l’épanchement.
L'otoscopie montre un aspect variable, pouvant aller du tympan sub-normal plus mat, avec disparition du triangle lumineux, jusqu'au images de niveaux liquides ou de bulles hydro-aériques. L'épanchement très visqueux peut donner des taches jaunâtres en arrière du tympan, ou un aspect de tympan bleu (attention même aspect pour les tumeurs vasculaire de la caisse).
Le reste de l'examen comporte un contrôle du cavum, des fosses nasales et du pharynx , une palpation cervicale à la recherche d’adénopathies.
L'acoumétrie et l'audiométrie mettent en évidence une surdité de transmission le plus souvent modérée.
La tympanométrie : elle mesure la compliance de l’attelage tympano-ossiculaire. La courbe typique est plate, témoin d’un épanchement dans la caisse du tympan.
Imagerie : pour apprécier la cavité tympanique, son degré de ventilation, l'intégrité ou non des osselets, et évaluer l'état de l'oreille interne.
Technique d'imagerie : Clichés en incidence de Schüller qui montrent le degré de pneumatisation pétreuse postérieure. TDM avec coupes fines millimétriques. Une otite chronique simple peut se manifester en TDM par une sclérose pétreuse postérieure sans modification du contenu de la cavité tympano-adito-antrale. L'hyperplasie muqueuse aboutit à un comblement muqueux en cadre ou épaississement linéaire/concave de petites zones compartimentées en avant ou en arrière du muscle du marteau, et l’épanchement séreux par de petites plages comblant les cellules des récessus de l'oreille moyenne avec niveau concave vers le haut. Possibilité de lyse ossiculaire (disparition de la longue apophyse de l'enclume), les 3 osselets disparaissent rarement dans des otites chroniques sans choléstéatome.
L'oreille interne est intacte (sans érosion des coques osseuses qui la séparent de l'oreille moyenne).
Evolution  : Il peut y avoir une guérison rapide en quelques jours en cas d’OSM vue dans les suites immédiates d’une OMA. L'évolution peut être prolongée pendant plusieurs semaines ou mois mais avec guérison. L'OSM peut se chroniciser ou évoluer de façon cyclique. Dans la majorité des cas, elle évolue vers la guérison après résolution des phénomènes tubaires et acquisition d’une immunité locale et régionale compétente, en pratique au delà de 6 à 7 ans. Un épanchement persistant peut aboutir à des phénomènes lytiques tant au niveau des osselets que de la membrane tympanique.
Le traitement est étiologique (allergie, hypertrophie des végétations, tumeur du cavum et sinusite chez l’adulte). Si les facteurs étiologiques sont intriqués, aucun traitement médical n'est efficace, seul le traitement chirurgical permet un guérison (adénoïdectomie, aérateurs transtympaniques).
Les traitements médicaux proposés sont les antibiotiques et la corticothérapie orale. En raison du nombre croissant d’Haemophilus influenzae sécréteurs de bêtalactamases et de pneumocoques à sensibilité atténuée pour la pénicilline, les principaux antibiotiques utilisables sont amoxicilline-acide clavulanique (100 mg/kg/j en trois prises), céphalosporines et si allergie aux bêta-lactamines, cotrimoxazole (30 mg/kg/j de sulfaméthoxazole [SMZ] en deux prises). Les corticoïdes les plus utilisés sont : prednisone à 1 mg/kg/j et déxaméthasone à 0,15 mg/kg/j, pendant 8 à 14 J. Les AINS n’ont aucune efficacité dans le traitement de l’otite séromuqueuse.
Manœuvre de Valsalva ou de ses équivalents, mais répétition des exercices, car leur durée d’action est limitée dans le temps, n’excédant pas 30 à 60 minutes, auto-insufflation tubaire avec 1 tube nasal, à domicile, à partir de 3 ans, à raison de 3 manœuvres quotidiennes.
Les aérateurs en silicone ou en téflon seuls sont capables de restaurer immédiatement l’audition ; ils sont indiqués en cas de perte audiométrique importante (> 30 dB), après échec d’un traitement médical et constatation d’un épanchement permanent à 2 examens séparés de 3 mois. Ils peuvent être proposés d’emblée en cas de forme compliquée (retard de parole et/ou scolaire important, souffrance de la membrane tympanique, forte hypoacousie), ou bien devant une forme sur terrain particulier (trisomie 21, pathologie vélo-pharyngée, surdité de perception associée, tumeur du cavum). Complications des aérateurs transtympaniques : expulsion précoce de l’aérateur, dans les jours qui suivent la mise en place, si myringotomie trop large, sinon : l’aérateur standard s’élimine spontanément, sauf si aérateurs de longue durée, qu’il faut retirer (si trop tôt, risque de récidive de l’épanchement, si trop tard, risque de perforation tympanique résiduelle).
Obstruction de l’aérateur (7 %) parfois précoce, si coagulation d’une goutte de sang ayant pénétré dans le tube lors de sa mise en place, plus tard si accumulation de cérumen / sécrétions solidifiées.
Otorrhée précoce (16 %) dans les jours après mise en place de l’aérateur, surtout chez le nourrisson, avec staphylocoque doré ou Pseudomonas aeruginosa, otorrhée secondaire (26 %) qui peut survenir à tout âge. Traitement : nettoyage de la conque et aspiration soigneuse du conduit auditif externe, + instillation de gouttes associant rifamycine et ofloxacine, si échec après 3 à 4 J de traitement local, traitement perpersistance de l'échec : ablation du drain.
Perforations tympaniques résiduelles : après chute spontanée de l’aérateur, ou après ablation, dans 2,2 % si aérateurs de courte durée à 16,6 % si aérateurs de longue durée.
Plaques de calcaire (32 %) du tympan avec au maximum une myringosclérose en fer à cheval, si aérateur de longue durée.
Cholestéatome iatrogène (0,7 %) :
La récidive de l’otite séreuse peu après l’ablation ou la chute de l’aérateur représente la complication la plus fréquente.
Adénoïdectomie : agit par levée de l’obstruction mécanique des trompes d’Eustache, et par éradication de réservoir bactérien.
Mastoïdectomie si mastoïdite subaiguë, résistante à une antibiothérapie parentérale ou otite séromuqueuse récidivante et atélectasiante après plusieurs poses d’aérateurs transtympaniques et tympan bleu idiopathique.
NB : une otite séromuqueuse latente et bien tolérée ne nécessite ni aérateur transtympanique, ni d’autre traitement. Une simple surveillance régulière suffit, la guérison spontanée étant la règle dans la grande majorité des cas.
 


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