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Actinomycose


L’actinomycose : infection suppurative granulomateuse, chronique et extensive, de survenue rare et peu connue. Elle est due à des bactéries filamenteuses, à coloration de Gram positive, à métabolisme anaérobie stricte à facultatif, saprophytes de la cavité buccale et du tractus gastro-intestinal : les Actinomyces. L’espèce A. israelii est la plus souvent rencontrée en pathologie humaine. Les Actinomyces deviennent pathogènes sous l’influence de plusieurs facteurs :
- locaux : effraction de la barrière muqueuse, mauvaise hygiène bucco-dentaire, corps étranger (PTH, port prolongé de stérilet) ;
- généraux : immunosuppression, cancer, diabète, alcoolo-tabagisme.
Infection à grand polymorphisme clinique pouvant atteindre tous les organes, imitant d’autres maladies : tuberculose, cancer pulmonaire / côlon / gynécologique, Crohn. L’infection s’étend par contiguïté, sans respect des barrières anatomiques, et fistulise soit dans une cavité creuse, soit à la peau.
L’actinomycose cervico-faciale est la forme clinique la plus fréquente (55 %). L’infection, qui débute par une lésion des muqueuses au niveau de la bouche, des gencives ou du pharynx, est favorisée par une hygiène bucco-dentaire déficiente ou un traumatisme oral. Tuméfaction sous-cutanée indolore, fluctuante, d’évolution subaiguë ou chronique, souvent mandibulaire. Les adénopathies satellites sont rares. En l’absence de traitement, l’évolution peut se faire vers la formation de masses cervico-faciales multiples, d’aspect pseudo-tumoral, voire une extension au périoste et à la mandibule.
L’actinomycose abdominale représente 25 % des cas. Elle complique souvent une appendicite. L’actinomycose thoracique (15 à 20 %) est souvent consécutive à l’inhalation d’Actinomyces à partir de la cavité oro-pharyngée, lésions imitant la tuberculose, mais localisées aux lobes pulmonaires <. Atteinte pelvienne chez des femmes porteuses de stérilet.
Les atteintes cutanées peuvent survenir selon 3 mécanismes : par contiguïté comme dans l’actinomycose cervico-faciale, par dissémination hématogène à partir d’un foyer pulmonaire ou par inoculation directe sur une peau lésée (exceptionnel).
Enfin, l’actinomycose peut aussi se présenter sous forme disséminée, en se caractérisant par l’apparition de lésions multiples dans l’organisme (peau, vertèbres, viscères).
Biologie : prélèvements bactériologiques avant toute antibiothérapie par ponction ou aspiration à l’aide d’une seringue (pus) ou par biopsie cutanée (lésion non fistulisée), rapidement acheminés au laboratoire pour être cultivés en anaérobiose pendant 3 à 15 jours. La constatation des grains jaunâtres au sein de l’écoulement permet de suspecter le diagnostic.
Le diagnostic positif repose sur l’isolement et l’identification de l’Actinomyces responsable, de mise en évidence difficile. Les cultures restent, en effet, négatives dans plus de 50 % des cas.
En l’absence de diagnostic bactériologique, l’examen histologique d’une biopsie cutanée conclut à une actinomycose s’il révèle des grains actinomycosiques (amas d’Actinomyces inclus dans un ciment glucido-protidique sur coupes colorées par l’HES, le Gram, le Grocott), très souvent clairsemés, ou des follicules actinomycosiques (infiltrat inflammatoire polymorphe riche en plasmocytes et entouré par une intense production de collagène). Un bilan d’extension est indispensable à la recherche d’un foyer sous-jacent avant de conclure à une actinomycose cutanée primitive. Attention au surdiagnostic : des peaux avec tous les critères de maladie à IgG4, peuvent correspondre à d’autres dermatoses riches en plasmocytes, attention de ne pas porter de diagnostic erroné Am J Clin Pathol. 2014 Feb ;141(2):234-8.
Le diagnostic différentiel de l’actinomycose doit prendre en compte la tuberculose, une tumeur intestinale ou du médiastin, un cancer en particulier pulmonaire, une nocardiose.
Traitement : surtout pénicilline G à forte dose durant une période prolongée afin d’optimiser sa pénétration, gênée par la fibrose périlésionnelle (10-20 millions d’unités/j de pénicilline G par IV durant 4 à 6 semaines, relayée par 2 à 4 g de pénicilline V per os.
Quelques semaines de traitement oral suffisent dans les formes cervico-faciales non compliquées. Lors d’infections pulmonaires, abdominales ou compliquées, un traitement prolongé jusqu’à 18 mois, peut être nécessaire. Il n’a pas été décrit, à l’heure actuelle, de résistance d’Actinomyces à la pénicilline au cours de traitements prolongés.
SI allergie / intolérance à la pénicilline, alors tétracyclines / macrolides. Les céphalosporines de 3ème génération comme la ceftriaxone 2 g/j par IV / IM sont 1 alternative à la pénicilline G en 1ère intention, car possibilité d’administration en dose unique permettant une prise en charge ambulatoire plus précoce.
Une détersion chirurgicale large des trajets fistulisés est nécessaire dans certaines formes notamment péri-anale et fessière. L’éradication d’un éventuel foyer dentaire sera associée. Une prise en charge à 100 % au titre d’infection de longue durée est à demander. Une information précise sera délivrée au patient quant à la nécessité d’une antibiothérapie prolongée, d’une bonne hygiène bucco-dentaire et d’un suivi clinique régulier et prolongé.
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