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Fièvre des tranchées


Fièvre des tranchées : forme clinique principale de l'infection à Bartonella quintana, germe ubiquitaire intracellulaire facultatif et transmis par les poux de corps, avec fièvre périodique et céphalées + douleurs sévères des membres <. Essentiellement connue durant la Première Guerre mondiale, avec de grandes épidémies avec plus d'un million de cas estimés en Europe, elle réapparut durant la Seconde Guerre mondiale, puis s'éteignit. Actuellement, c'est une pathologie ré-émergente, concernant essentiellement les populations exposées à une hygiène précaire et à la présence de poux de corps, notamment chez les SDF qui présentent une forte prévalence (16 à 30 %) dans les pays industrialisés.
La présentation clinique est très variable, asymptomatique à la fièvre récurrente sévère avec, rarement, risque vital. Des lésions cutanées (stries de grattage, excoriations témoignant du prurit lié aux poux de corps peuvent orienter le diagnostic étiologique). Fièvre de présentation aiguë, périodique, avec céphalées violentes, volontiers frontales et rétro-orbitaires, pouvant parfois mimer un syndrome méningé. Douleurs des jambes, typiquement osseuses, des tibias, avec impotence fonctionnelle. Une splénomégalie, une conjonctivite et un pouls dissocié sont souvent associés. Possibilité de : lombalgies, dyspnée, signes fonctionnels digestifs / urologiques et insomnie
Biologie : polynucléose neutrophile majeure. Une anémie complique volontiers les formes chroniques.
L'évolution rarement fatale avec succession d'accès fébriles, de moins en moins sévères, tous les cinq jours environ (4 à 8 jours), d'où le nom de fièvre quintane. Cette périodicité s'observe sur 4 à 6 semaines. Une minorité de cas évoluent vers une forme chronique, avec altération franche de l'état général et hyperexcitabilité neurologique globale. Des rechutes peuvent survenir, et le sujet atteint peut demeurer bactériémique durant de nombreuses années.
Chez l'immunocompétent, l'endocardite sur valve saine est la plus sévère des complications avec mortalité t élevée. Chez l'immunodéprimé, B. quintana est responsable de la péliose hépatique et de l'angiomatose bacillaire.
Le diagnostic se fait par la culture en 45 J sur milieu enrichi, à partir du sang, des valves ou des biopsies cutanées. L'espèce est identifiée par les techniques de biologie moléculaire sur les hémocultures, les prélèvements biopsiques (ganglion, valve cardiaque, peau, foie). Le sérodiagnostic par immunofluorescence, hémagglutination passive ou ELISA est également utilisé. Des taux d'Ac élevés sont le témoin d'une endocardite.
Traitement  : sensibilité à de nombreux antibiotiques : doxycycline à 200 mg per os 1 X / J sur 4 semaines et gentamycine (3 mg/kg/j) en IV pendant 2 semaines.
Les endocardites à hémocultures négatives pour lesquelles on suspecte une Bartonella doivent être traitées par gentamicine (3 mg/kg/j) en IV pendant 14 jours et ceftriaxone (2 g/j) en IV ou IM une fois par jour pendant 6 semaines. On peut y associer ou pas la doxycycline per os ou IV 100 mg 2 fois par jour pendant 6 semaines. Les endocardites documentées à Bartonella doivent être traitées par doxycycline per os (200 mg/j) pendant 6 semaines et gentamicine (3 mg/kg/j) en IV pendant 2 semaines.
Si infections à B. quintana chez l'immunodéprimé (péliose hépatique et angiomatose bacillaire) : érythromycine 500 mg per os 4 X / J pendant au moins 4 mois ou doxycycline per os 100 mg 2 fois par jour pendant au moins 4 mois.


Par ailleurs, il ne faut pas oublier de traiter la pédiculose par le changement de vêtement, l'utilisation d'insecticides à base de malathion, perméthrine ou DDT et le cas échéant de commencer un traitement par ivermectine.



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