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Vulvodynie


La vestibulite vulvaire (Vulvodynie) (11) est une pathologie récemment décrite avec un infiltrat inflammatoire chronique (lymphocytes, des plasmocytes, histiocytes et PNN peuvent être présents, parfois follicules lymphoïdes dans le chorion) du chorion muqueux et du tissu conjonctif périglandulaire et péricanalaire de la région vestibulaire, se traduisant par une dyspareunie à l’introïtus. Il n'y a pas ou peu d'altération du revêtement épithélial, parfois spongiose discrète et hyper­ et/ou parakératose, voire un œdème, fibrose ou hypervascularisation du chorion. Un événement traumatisant est souvent noté au début de la maladie (deuil, divorce, chômage, infidélité du conjoint, hystérectomie, traitement d'une infertilité, accouchement compliqué, infection urinaire, candidose, herpès, etc.).
Ce syndrome est défini selon 3 critères : 1) douleur intense au contact du vestibule ou lors de la pénétration vaginale (allodynie dans le quadrant entre 4 et 8 heures), 2) sensibilité à la pression localisée dans le vestibule vulvaire, 3) pauvreté des signes cliniques, limités à un érythème vestibulaire +/- prononcé, souvent centré par l'orifice d'abouchement de la glande de Brulholin. La symptomatologie doit évoluer depuis plus de 3 mois pour retenir le diagnostic. Les variations morphologiques de la vulve doivent être connues afin de ne pas les interpréter comme des lésions responsables de la douleur. Il s'agit des papilles vestibulaires, des grains de Fordyce, de l'érythème maculeux bilatéral et symétrique au pourtour de l'orifice excréteur des glandes de Bartholin.
On distingue :
- les vulvodynies spontanées avec inconfort en dehors de tout contact local ;
- les vulvodynies au contact avec dyspareunie orificielle. Le vestibule est douloureux non seulement au cours des rapports sexuels, mais aussi lors de tout autre contact (port de vêtement serré, mise en place de tampons hygiéniques). Cette douleur est reproduite lors de l'examen clinique (test au coton-tige) ;
- les vulvodynies mixtes associent inconfort spontané et de contact.
Ces vulvodynies sont surtout présentes chez des femmes jeunes et ont un retentissement psychologique important. Touche jusqu’à 6% des femmes, spontané ou provoqué, avec allodynie, (douleur par stimulus normalement non douloureux) ou hyperalgésie (réponse douloureuse exagérée), hyperpathie (douleur déclenchée au toucher). La recherche de Candida albicans, de Chlamydiae et de papillomavirus doit être systématique pour éliminer une composante infectieuse.
Associations : cystite interstitielle, colon irritable, fatigue chronique, fibromyalgie, migraines syndrome de l’articulation temporomandibulaire.
Diagnostic différentiel : Lichen (+ prurigineux que douloureux), altération des couches basales de l'épiderme, voire corps colloïdes dans le derme papillaire. L'infiltrat inflammatoire lymphocytaire, est en bande sous-épidermique et agresse la basale.
Dans le lichen scléreux, le collagène sous-épidermique est homogénéisé et l'infiltrat inflammatoire est repoussé vers la profondeur.
Traitement  : très controversé, symptomatique, anesthésiques en topique (Xylocaïne à 5%), lubrifiants, dermocorticoïdes de classe I /AINS topiques, voire injection d’interféron alpha (surtout si HPV concomitant), comme la douleur est neuropathique on peut proposer la gabapentine, prégabaline ou autres anti-épileptiques (clonazépam (Rivotril®), préféré à la carbamazépine (Tégrétol®), au valproate de sodium (Dépakine®) et à la phénytoïne (Di-Hydan®), car meilleure tolérance. Le Rivotril® est une benzodiazépine et ne doit donc pas être utilisé en cas d'insuffisance respiratoire La dose initiale est de 0,5 mg le soir au coucher (soit 5 gouttes). Cette dose peut être augmentée progressivement jusqu'à 4 mg/j en trois prises. Sinon des antidépresseurs tricycliques (amitryptiline (Laroxyl® ou Élavil®) à 25 à 50 mg/j à absorber le soir au coucher. Le traitement est débuté à 5 mg/j, puis augmenté jusqu'à apparition d'une efficacité ou d'effets indésirables (bouche sèche, constipation, hypotension orthostatique, tremblements, etc.). Certains ont proposé une exérèse de l'anneau hyménéal postérieur.
 
La vulvodynie essentielle est une sensation de brûlure vulvaire sans rougeur ni douleur provoquée. Il faut rechercher une lésion du nerf honteux par un électromyogramme.
Le traitement n’est pas codifié : les antidépresseurs tricycliques à faible dose (Laroxyl 10 à 70 mg/j) donnent de bons résultats.
 
 
 (11) Prayson RA, Stoler MH, Hart WR. Vulvar vestibulitis. A histopathologic study of 36 cases, including human papillomavirus in situ hybridization analysis. Am J Surg Pathol 1995 ; 19(2):154-160.


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