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Corps étranger


Corps étrangers de l’œsophage : Il y a un siècle environ, la mortalité liée à l’ingestion d’un corps étranger était de 57 %. Actuellement, après extraction par voie endoscopique, le risque est < 1 %. Parmi les corps étrangers des VADS, les corps étrangers de l’œsophage représentent 60 % des cas, soit 2 X plus fréquents que les corps étrangers bronchiques en particulier chez l’enfant. Cependant, 80 à 90 % des corps étrangers de la voie digestive migrent spontanément dans l’estomac, seuls 10 à 20 % d’entre eux nécessitent une extraction endoscopique et 1 % une ablation par voie chirurgicale.
Les corps étrangers concernent avant tout l’enfant < 6 ans (exceptionnels chez le nourrisson), et l’adulte > 50 ans, pic vers 70 ans (prothèse dentaire, aliments (arêtes / os, conglomérat alimentaire)).
La nature des corps étrangers varie avec l’âge, les pièces de monnaie sont le corps étranger le plus fréquent chez l’enfant, avec de rares complications, sinon petits jouets métalliques ou plastiques. Corps étrangers alimentaires, chez l’adulte dans 68 à 84 % des cas.
Chez l’enfant, obstruction rare, sauf conditions anatomiques prédisposantes (atrésie de l’œsophage opérée en période néonatale). Macroscopie
NB : risque particulier avec : piles bouton ou cylindriques (risque de perforation oesophagienne), sachets de drogue des "mules" avec risque létal si rupture du sachet de cocaïne (leur ablation nécessite un opérateur entraîné / matériel adapté ainsi que la présence des réanimateurs).
Fréquence des : corps étrangers métalliques lors d'ingestions volontaires de l’adulte (surtout en milieu carcéral), corps étrangers accidentels chez des patients neurologiques, psychiatriques ou de vigilance réduite, risque des hypnotiques, bézoards (lacto- / phyto- / trichobézoard) chez des adolescents ou jeunes patients aux antécédents d’œsophagite corrosive ou d’atrésie ou avec retard mental, voire psychiatriques.
Les corps étrangers siègent aux rétrécissements physiologiques de l’œsophage (bouche de l’œsophage (78 %), au tiers moyen (empreinte aortique à hauteur de D3-D4 (13 %)), cardia (18 %)). Si enclavement du corps étranger, rechercher une pathologie préexistante (sténose de toute origine, congénitale ou acquise, peptique, caustique ou néoplasique).
 
Lésions de gravité variable allant de la simple érosion muqueuse à la perforation (surtout dans l’œsophage cervical) et chez des sujets âgés. Les corps étrangers alimentaires (os, arêtes) ou dentaires comportent un risque infectieux avec formation d’un abcès sous-muqueux, avec cellulite, voire médiastinite.
Exceptionnelles fistules oeso-vasculaires
 
Le diagnostic d’un corps étranger radio-opaque est aisé sur des clichés standards (F + P de toute la région cervicale et thoracique, voire abdominale chez l’enfant) : ce bilan est positif dans 84 % des cas chez l’enfant, plus difficile pour les petits corps étrangers chez l’adulte, car calcifications des structures cartilagineuses : 30 % de diagnostic radiologique.
Ce bilan dépiste les complications : pneumothorax et pneumomédiastin facilement vus, le décollement des parties molles rétropharyngées avec espace clair prévertébral, est souvent discret et doit être minutieusement recherché.
 
L'œsophagoscope rigide avec aspiration et jeu de pinces à griffes, à mors, à double cuillère permettant la préhension correcte de tous les types de corps étranger, sans les effriter ; des pinces biopsiques ou des cisailles peuvent fragmenter sur place un gros corps étranger ou enclavé avant de l’extraire sous contrôle de la vue et en introduisant son extrémité acérée dans l’endoscope. Une AG avec intubation est nécessaire avec myorelaxation pour éviter le spasme de la bouche de l’œsophage au passage du tube ou au retrait du corps étranger.
Un jeûne de 6 heures doit être respecté pour l’anesthésie, sauf en cas de signes respiratoires, en particulier chez le petit enfant.
Toute l’exploration endoscopique et l’extraction sont effectuées sous contrôle visuel pour localiser le corps étranger et apprécier sa forme, sa consistance et le degré d’enclavement dans la muqueuse + contrôle complet de l’œsophage (recherche de lésions muqueuses ou éventuel corps étranger résiduel).
Les risques propres sont mineurs : oedème laryngé, toux et stridor à l’extubation dans 13 %.
L’endoscopie au tube souple nécessite un jeu de fibroscopes de calibres / longueurs adaptés au poids et à l’âge, si possible avec double canal opérateur pour permettre l’insufflation ou l’aspiration et le passage des instruments d’extraction. Le béquillage de l’extrémité permet de suivre la lumière de l’œsophage et de contrôler la prise du corps étranger.
L’instrumentation comprend un jeu de pinces, une anse diathermique, un extracteur tripode ou en « panier ».
La fibroscopie est effectuée sous prémédication et AL. Avantages : absence d’AG, exploration complète de la cavité gastrique, moindre morbidité, 98% de succès, mais passage aveugle de la bouche oesophagienne, impossibilité d’extraire le corps étranger de manière protégée au travers du canal opérateur donc risque plus important de blessures muqueuses selon le type de corps étranger.
Technique radiologique avec cathéter de Foley de calibre 12 à 16 et ballonnet de 5 mL. Après repérage sous scopie du corps étranger, la sonde est introduite par le nez ou par voie buccale puis placée sous contrôle radiologique sous le corps étranger ; le ballonnet est gonflé avec un produit de contraste hydrosoluble et la sonde est retirée prudemment, entraînant avec elle le corps étranger qui sera récupéré dans la cavité buccale.
Nécessité de parfaite immobilisation du patient non anesthésié en décubitus latéral droit et en Trendelenburg pour éviter l’enclavement laryngé du corps étranger lors de l’extraction.
Une variante de cette technique utilise la sonde panier de Dormia introduite au travers d’une sonde alimentaire, analogue à celle utilisée en fibroscopie, pour les corps étrangers mousses ou sphériques. L’avantage essentiel est l’absence d’anesthésie et même de prémédication, avec 91% de succès.
Le risque de complication mineure est de 2 % à type d’épistaxis ou de vomissements.
Inconvénient : absence de contrôle de l’œsophage et donc méconnaissance d’un corps étranger résiduel ou de lésions muqueuses.
Bougirage : sans anesthésie, avec 1 bougie dilatatrice de calibre 28 à 40 selon l’âge du patient, pour pousser le corps étranger dans la cavité gastrique pour suivre ensuite un transit spontané. Très faible coût, efficacité de 93 % si corps étranger, à type de pièce de monnaie, unique, ingéré depuis < 24H, dans l’œsophage, chez un enfant sans antécédent médical ou chirurgical, sans signe respiratoire.
Indications très limitées, car aucun contrôle de la muqueuse.
Attentisme : si enfant ayant ingéré une pièce de monnaie depuis moins de 24 heures, sans antécédent pathologique digestif, surveillance simple, de 12 à 24 H, car 60% des corps étrangers sont spontanément déglutis. Plus tard, ou si signes respiratoires, extraction du corps étranger intra œsophagien.
Chirurgie
– échec de l’extraction endoscopique ou corps étranger ancien ;
– si complication, perforation notamment.


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