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corps étranger, rhinolithiase


Corps étrangers des fosses nasales : pathologie non rare en pratique quotidienne, de diagnostic souvent facile, parfois retardé en raison du terrain, de la nature du corps étranger ou du manque de spécificité de la symptomatologie. Présence de tout élément extérieur introduit volontairement ou non dans la fosse nasale, par voie antérieure (orifice narinaire), postérieure (choanes), latérale (sinus maxillaire) ou inférieure (cavité buccale).
Cet élément peut entraîner, en étant méconnu, des lésions muqueuses, cartilagineuses, voire osseuses.
Grande variété des corps étrangers : cailloux, perles, fragments de jouets en plastique, fragments de coton, papier, morceaux de paille ou autre végétal. NB : les piles-boutons provoquent des lésions graves et précoces, suite au courant de faible voltage qui induit une électrolyse avec nécrose de coagulation autour de la cathode et coloration noire des tissus autour de l’anode, par production d’hydroxyde de potassium, à l’origine d’une nécrose profonde et rapide, d’où l’intérêt du diagnostic précoce et de l’urgence à retirer ce corps étranger.
Dans les tropiques, petits parasites égarés dans les fosses nasales ou éclos in situ (ascaris, asticots, sangsue).
Rare origine iatrogène, notamment postopératoire avec fragments de structures endonasales type polype, morceaux de cornets, fragments osseux ou cartilagineux lors de septorhinoplastie ou de dacryo-rhinocystostomie, morceaux de matériel de méchage type compresses, voire du matériel d’intubation (ballonnet arraché).
Si communication bucconasale (fentes alvéolopalatines, un germe dentaire ou une dent définitive peuvent faire issue dans la fosse nasale, dans les suites de traumatismes avec plaies pénétrantes, des projectiles (balles, éclats) peuvent s’enclaver ; enfin, au cours de la chute sur le bloc incisif supérieur, un corps étranger peut pénétrer dans la région.
Le corps étranger siège souvent dans la moitié antérieure de la fosse nasale : méat <, entre le cornet moyen et la cloison, haut de la fosse nasale, entre tête du cornet moyen et auvent nasal.
En cas de pénétration postérieure, lors de régurgitations, de vomissements ou lors d’une fausse-route avec efforts de toux, le corps étranger, parfois d’origine alimentaire, ira s’enclaver dans le rhinopharynx ou dans la partie postérieure de la fosse nasale, en passant parfois inaperçu.
Le corps étranger peut aussi être enclavé dans le méat moyen, par migration de matériel dentaire ou de dent ectopique situés dans le sinus maxillaire.
En fait, il peut siéger en n’importe quel endroit de la fosse nasale.
Les corps étrangers sont généralement uniques et unilatéraux, le plus souvent du côté droit du fait de la prédominance droitière de la population générale mais ils peuvent être multiples ou bilatéraux.
Certains corps étrangers inertes restent des années sans entraîner de lésions. Sinon : lésions non spécifiques : oedème réactionnel suite à l’inflammation, suppuration de la muqueuse et tissu de granulation. Certains corps étrangers (piles-boutons, organismes vivants) peuvent entraîner des ulcérations, voire une nécrose ostéocartilagineuse, surinfectées.
Risque de : perforation septale, nécrose du cornet <, pansinusite, rhinite atrophique croûteuse, synéchies, fermeture de la valve nasale, otite moyenne chronique, suite à l’inflammation nasale ;
Clinique : souvent, la présence / nature du corps étranger sont connus, surtout chez le petit enfant (pic vers 4 ans), le corps étranger est facilement vu par l’orifice narinaire, parfois il faut un spéculum. Plus rarement, corps étranger méconnu : soit en fonction du terrain (petit enfant, troubles psychiatriques), soit en raison du mécanisme de pénétration. Une symptomatologie nasale persistante et initialement unilatérale doit faire évoquer le diagnostic de corps étranger. Rhinorrhée unilatérale mucopurulente, sérosanguine ou fétide, résistante aux thérapeutiques multiples, obstruction nasale, épistaxis à répétition, céphalées, éternuements récents. Y penser si : cacosmie ou odeur nauséabonde perçue par l’entourage, ronflement ou apnées obstructives du sommeil, difficultés de prononciation par augmentation des résistances nasales du jeune patient, halitose, douleurs dentaires.
Parfois, la découverte est fortuite avec mise en évidence de corps étrangers radio-opaques sur un panoramique dentaire.
Exceptionnelles complications graves : cellulites faciales avec fistulisation gingivolabiale, cas de méningites.
Traitement : extraction en douceur par l’orifice narinaire.
Le risque principal d’une tentative d’exérèse dans de mauvaises conditions est l’inhalation de ce corps étranger.
Différents types de matériel sont utilisés : pince à mors, aspiration droite, crochet mousse, si corps sphériques, pour passer derrière le corps étranger et le pousser vers l’orifice narinaire, sonde de désobstruction vasculaire à ballonnet, électroaimant si corps étranger métallique.
Sinon : expulsion par pression positive d’air ou oxygène insufflé dans la fosse nasale controlatérale au corps étranger, ou pression positive buccale avec le même résultat.
Des aérosols adrénalinés facilitent la désimpaction de certains corps étrangers chez l’enfant.
L’AL est préférable, parfois AG : pour ne pas majorer des lésions induites par les tentatives d’extraction antérieures, extraire un corps étranger ancien, enchâssé dans la muqueuse ou dans du tissu de granulation trop important, ou en train de se fragmenter, refouler à travers les choanes le corps étranger et le récupérer en bouche, les voies aériennes > étant protégées par le ballonnet de la sonde d’intubation.
Suite à l’extraction, il est souvent nécessaire d’effectuer des lavages des fosses nasales au sérum physiologique.
Parfois on a recours à : antibiothérapie postextraction si suppuration avec, parfois, utilisation d’aérosols, calibrage de la fosse nasale pour éviter les synéchies.
Un examen endonasal de contrôle est toujours pratiqué dès l’extraction réalisée ainsi que vers la troisième semaine pour s’assurer de la guérison et éliminer une pathologie sous-jacente.
Rhinolithiase : concrétions calciques autour d’un corps étranger endonasal (pathologie rare)
La taille des calculs varie de quelques mm à plusieurs cm.
Facteurs favorisants : obstruction nasale, stagnation des sécrétions, inflammation nasale aiguë et chronique, activité enzymatique de certaines bactéries pathogènes.
Les patients sont des adultes. La symptomatologie est non spécifique et date parfois de plusieurs mois ou années : rhinorrhée purulente (80 %), obstruction nasale unilatérale (50 %), céphalées, rhinosinusite chronique.
L’endoscopie rigide permet souvent le diagnostic, après mouchage et rétraction de la muqueuse et montre la rhinolithiase engluée dans des sécrétions et du tissu de granulation.
Le calcul est souvent, dur comme de la pierre lors de la préhension et peut produire un son métallique.
Si doute diagnostique ou lithiase extensive, alors la tomodensitométrie est indiquée (précise le volume et la localisation des calculs (masse calcifiée dans la fosse nasale), elle exclut d’autres lésions telles que : fibrome ossifiant, odontome, ostéome ou ostéosarcome. Elle permet aussi le diagnostic et le bilan d’une sinusite associée.
Traitement : exérèse par la fosse nasale, parfois sous AG, voire fragmentation des rhinolithiases à la pince. La lithotripsie a été utilisée pour détruire un énorme calcul et réduire sa taille. Cette technique permet d’être moins agressif lors de l’extraction. Une antibiothérapie sera prescrite adaptée à l’antibiogramme.
Certains préconisent la prise en charge chirurgicale concomitante d’une déviation septale et une chirurgie endoscopique fonctionnelle de sinus en cas de pathologie sinusienne chronique.


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