» CAVITE NASALE Ethmoïdite chez l'enfant

Ethmoïdite chez l’enfant



Ethmoïdites aiguës chez l’enfant


L'inflammatoire rhinosinusiene, provoque une hyperplasie muqueuse avec oedème qui se propage aux cellules ethmoïdales (petits orifices de drainage). La diminution de l’activité mucociliaire entraîne une stagnation des sécrétions qui augmentent également du fait de l’hyperplasie des glandes sécrétrices de la muqueuse. L’extension du processus infectieux vers les sinus frontaux et maxillaires se fait par contiguïté.


La propagation orbitaire de l’infection vers l’orbite (2% des cas) se fait par voie osseuse par les pertuis vasculaires de l’unguis ou par les déhiscences congénitales de la lame papyracée, par le biais de zones de nécrose osseuse, en suivant les gaines vasculaires avec abcès intra- orbitaire. Un oedème de la paupière >, unilatéral, dans un contexte fébrile chez un enfant < 5 ans, doit faire suspecter une ethmoïdite, confirmée par la TDM en urgence. Dans les formes suppurées, le tableau peut être plus sévère, avec abcès de la paupière, souvent <, avec rougeur, douleur, évoluant en général vers la fistulisation au niveau du canthus médial, voire abcès sous-périosté, avec oedème palpébral, exophtalmie et diminution de la motilité oculaire, puis, cellulite orbitaire avec oedème bipalpébral cachant le globe oculaire, rougeur, douleur, chémosis, exophtalmie et ophtalmoplégie. L’évolution peut se faire vers une compression du nerf optique avec baisse visuelle, mydriase aréflexique ou vers un syndrome de la fissure orbitaire supérieure avec paralysie oculomotrice, anesthésie cornéenne.


Vers l’avant, le septum orbitaire, expansion du périoste orbitaire, tendu du rebord orbitaire au tarse palpébral, détermine les atteintes préseptales et rétroseptales.


– stade I = cellulite périorbitaire / préseptale, gêne au drainage veineux de l’orbite avec oedème palpébral sans exophtalmie ni troubles oculomoteurs, ni modification de l’acuité visuelle ;


– stade II : la cellulite orbitaire résulte d’une diffusion de l’œdème qui infiltre la graisse orbitaire avec exophtalmie axile sans atteinte de l’oculomotricité ni de la vision ;


– stade III : abcès orbitaire sous-périosté avec exophtalmie, qui déplace le globe en bas et en dehors et ophtalmoplégie partielle ; l’acuité visuelle peut être modifiée dès ce stade ;


– stade IV : l’abcès orbitaire, au sein de la graisse orbitaire, entraîne une exophtalmie importante avec ophtalmoplégie et altération visuelle ;


– stade V : thrombose du sinus caverneux.


La baisse de l’acuité visuelle est multifactorielle : compression et anoxie du nerf optique, thrombophlébite des vaisseaux rétiniens et du nerf optique, névrite optique et toxicité bactérienne locale.


Une ischémie rétinienne ou du nerf optique > 90' entraîne une atteinte irréversible de la vision.


Extension intracrânienne : suite à atteinte frontale ou sphénoïdale, chez le grand enfant / adolescent. Extension par voie veineuse ou par ostéite, aux méninges, espaces extra- ou sous-duraux, voire parenchyme cérébral. Elles sont exceptionnelles mais avec 25 à 40 % de séquelles.


Les cellulites préseptales sont plus fréquentes avant l'âge de 3 ans, l’atteinte rétroseptale est rare.


Bactériologie : Le staphylocoque doré est + fréquent en période néonatale, jusqu’à 5 ans, Haemophilus influenzae et Streptococcus pneumoniae prédominent, après 5 ans, staphylocoque doré, pneumocoque, streptocoques du groupe A, rarement des germes anaérobies ou bacilles à Gram négatif.


Clinique :


Forme non extériorisée : imite une virose banale avec rhinorrhée claire ou mucopurulente, otalgies, mais signes généraux avec fièvre aux alentours de 39 °C, et l’enfant est abattu.


Céphalées fronto-orbitaires vives et paroxystiques (assez caractéristiques), difficiles à faire préciser chez le petit enfant / nourrisson.


À ce stade, signes physiques non spécifiques : rougeur de la muqueuse nasale qui est oedématiée, aspect inflammatoire de la membrane tympanique, chercher une coulée purulente au méat +/- discret oedème conjonctivopalpébral ou douleur localisée à l’angle interne de l’œil à la palpation.


Forme extériorisée :


Phase fluxionnaire : oedème localisé en prétarsal (stade I), avec oedème palpébral unilatéral qui prédomine à l’angle interne de l’œil sur la paupière > +/- conjonctivite sans trouble oculomoteur ni altération visuelle, fièvre élevée.


Si l’œdème atteint l'orbite = cellulite orbitaire, (stade II), avec exophtalmie, axile, variable, réductible mais douloureuse, avec chémosis et rougeur conjonctivale.


Les mouvements oculaires peuvent être limités, une baisse de l’acuité visuelle signe une progression de l’œdème. Les signes généraux sont importants.


Phase suppurée : fièvre élevée à 40 °C avec frissons, altération de l’état général, douleurs souvent violentes et insomniantes.


L’abcès sous-périosté imite une cellulite orbitaire avec oedème palpébral prédominant à l’angle interne, exophtalmie et diminution de la mobilité du globe oculaire dans les mouvements d’abduction. L’exophtalmie reste réductible, l’œil est déplacé en bas et en dehors et l’acuité visuelle est diminuée.


Au sein de l’œdème palpébral, on palpe parfois une tuméfaction à l’angle interne de l’œil, là où la douleur est exquise.


Le phlegmon de l’orbite, stade IIII, entraîne une exophtalmie directe mais irréductible, empêchant l’occlusion de l’œil, douloureuse. Le chémosis est important avec oedème parfois violacé de la paupière. L’examen retrouve une ophtalmoplégie complète, et une diminution importante de l’acuité visuelle.


La propagation le long du canal optique ou par voie veineuse peut rendre compte d’une cécité avec abolition du réflexe photomoteur, anesthésie cornéenne, voire bilatéralisation des signes ophtalmologiques, signant l’atteinte du sinus caverneux dans un tableau d’altération majeure de l’état général, très fébrile, avec des signes méningés chez un enfant prostré, présentant des troubles du comportement.


L’examen clinique permet le diagnostic entre atteinte pré- et rétroseptale dans 66% des cas.


L’exophtalmie est spécifique de l’atteinte rétroseptale (97,4 %), ainsi que les troubles de l’oculomotricité (100 %), mais peu sensibles (20 %).


Si l’œdème palpébral est important, avec oeil non ouvrable spontanément, l’atteinte rétroseptale est plus fréquente (p = 0,01). Si suspicion d’atteinte rétroseptale, le bilan radiologique (scanner), est indispensable (nécessité de sédation chez les petits enfants, avec clichés sans et avec produit de contraste pour faire la distinction entre stade fluxionnaire et collecté).


Échographie : permet de rechercher une atteinte rétroseptale avec la même sensibilité que le scanner. Associée à un doppler couleur, elle montre des signes indirects de thrombose du sinus caverneux. Le caractère opérateur dépendant est un facteur limitant.


Le diagnostic d’ethmoïdite aiguë est souvent facile si association rhinite purulente fébrile + céphalées et signes inflammatoires oculo-orbitaires unilatéraux.


Diagnostic différentiel : une tuméfaction orbitaire inflammatoire aiguë fait discuter :


– une atteinte sinusienne maxillaire ou frontale isolée : elle survient chez le grand enfant ou l’adolescent ;


– une conjonctivite : elle associe un oeil rouge et une élévation thermique modérée, voire absente, si formes graves, parfois oedème palpébral associé ;


– une dacryocystite : tuméfaction restant localisée à l’angle interne de l’œil avec issue de pus au niveau de la caroncule lacrymale.


La radiographie standard ou une TDM confirme l’intégrité des cellules ethmoïdales ;


– un abcès dentaire : parfois oedème jugopalpébral dans un contexte fébrile, mais l’examen clinique ORLendobuccal retrouve la dent causale ;


– un furoncle de la paupière ou une cellulite cutanée secondaire à une plaie de face : tableau similaire à une cellulite préseptale. L’anamnèse redresse le diagnostic ;


– l’érysipèle phlegmoneuse : on recherche le bourrelet périphérique palpable.


– une piqûre d’insecte : elle est diagnostiquée par l’interrogatoire et l’examen qui retrouve le point de piqûre. L’œdème est rapidement résolutif.


Il ne faut pas méconnaître une tumeur orbitaire telle un sarcome, un lymphangiome ou la localisation orbitaire d’une leucose qui peuvent être révélés par une exophtalmie rapide avec signes inflammatoires. La TDM redresse le diagnostic.


Traitement : local avec désinfection rhinopharyngée, fluidifiants, vasoconstricteurs locaux + soins oculaires avec instillation d’un collyre antiseptique.


Traitement antibiotique : en IV dès l'œdème orbitaire (7 à 14 J + relais per os si apyrexie durable et après disparition des signes inflammatoires locaux, pendant 10 à 12 J) : soit céphalosporine de 3ème génération seule, soit Augmentin + éventuel aminoside. Si suspicion de staphylocoque, dont méthi-R, associer fosfomycine ou vancomycine. Si germes anaérobies + imidazolé. Si complication endocrânienne ou ostéite, IV sur 1 mois.


Chirurgie : si collection sous-périostée ou orbitaire, car risque fonctionnel visuel et permet l'étude bactériologique. Drainage par voie externe, avec courte incision canthale interne, + ouverture du périoste de la paroi interne d’orbite jusqu’à la lame papyracée et lame laissée en place pour effectuer des lavages sans geste osseux associé, sinon voie endoscopique qui ouvre la lame papyracée après ethmoïdectomie. Pour d’autres, une ethmoïdectomie par voie externe ou endonasale doit être effectuée dans le même temps chirurgical.


 



Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.