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Ethmoïdite chronique


Ethmoïdites chroniques de l'adulte + Imagerie : Le scanner spiralé est l’examen clé du diagnostic d’ethmoïdite chronique, il permet des reconstructions 3D.
Dysfonctionnement rhinosinusien chronique (DRSC) : avec 1 ou quelques symptômes, gêne fonctionnelle réelle souvent riche, mais dévoilée que par un interrogatoire méthodique.
Avec le scanner : il faut savoir si les opacités ethmoïdales expliquent les doléances du patient.
Présence de 7 symptômes : obstruction, mouchage, prurit, éternuements, rhinorrhée, dysosmie, douleurs.
L’obstruction nasale monosymptomatique peut s’expliquer par un dysfonctionnement primitif des plexus caverneux et/ou d’anomalies squelettiques (volumineuse concha bullosa, hypertrophie turbinale <, déformations septales, nécessitant une chirurgie), qui empêchent parfois tout bilan endoscopique, par une inflammation sinusienne (surtout ethmoïdale), l’absence d’hyperleucocytose ou d’hyperéosinophilie dans les sécrétions nasales confirme le caractère non inflammatoire du DRSC.
Les vasoconstricteurs sont efficaces sur les dysfonctionnements des plexus caverneux, les cautérisations électriques ou laser sont une alternative, ainsi que la turbinectomie <.
Une rhinorrhée postérieure monosymptomatique est rarement expliquée par des opacités ethmoïdales, et quand des opacités sont retrouvées, leur traitement chirurgical ne supprime pas le symptôme.
Douleurs faciales monosymptomatiques : souvent par dérèglement de la perception de la douleur, sans relation claire entre l’ampleur de la lésion organique et l’intensité de la douleur chronique.
Anosmie monosymptomatique : variable dans le temps, la récupération reste parfois également discrète après cure courte de corticoïdes généraux, la probabilité de récupérer l’odorat après chirurgie est + élevée si importantes opacités ethmoïdales, au contact de la paroi turbinale, avec test aux corticoïdes montrant 1 anosmie réversible.
 
Ethmopacités infectieuses et mycotiques : les douleurs, la cacosmie, un mouchage sale, l’unilatéralité, sont en faveur d’une nature infectieuse ou mycotique. En endoscopie, on cherche des sécrétions purulentes. Le prélèvement bactériologique protégé est impératif, à la recherche de germe(s) et pour antibiogramme. L’absence endoscopique de sécrétions purulentes n’écarte pas une cause infectieuse. Un simple oedème / hyperhémie des reliefs ethmoïdaux sont d’autant plus évocateurs qu’ils sont unilatéraux.
Au scanner : les opacités en faveur d’une cause infectieuse sont souvent localisées, touchant préférentiellement un ou les deux ethmoïdes antérieurs, souvent associées à des opacités maxillaires ou frontales. Les opacités sphénoïdales ou ethmoïdales postérieures sont souvent unilatérales. L’opacité ethmoïdale complète reste souvent unilatérale.
La découverte, au sein de ces opacités, d’un aspect de corps étranger de densité osseuse évoque 1 infection mycotique, mais est relativement rare dans les ethmoïdites.
Ethmopacités inflammatoires : obstruction nasale, mouchage, rhinorrhée postérieure, éternuements, prurit, troubles de l’odorat, pesanteurs faciales, absence de sécrétions purulentes, la muqueuse peut prendre tous les aspects entre le normal et l’œdème majeur de la polypose nasosinusienne.
La découverte (confirmation) endoscopique d’une polypose bilatérale simplifie le diagnostic : les opacités ethmoïdales font partie de la maladie, la découverte d’un / plusieurs polypes unilatéraux expose le clinicien au piège du ou des polypes sentinelles d’une pathologie tumorale (papillome inversé, cancer) , pansinusites infectieuses bactériennes ou mycotiques.
– l’ethmoïde controlatéral est radiologiquement normal ou subnormal : exclure une polypose nasale et celui d’ethmoïdite (ou sinusite).
– l’ethmoïde controlatéral est le siège d’opacités : le diagnostic de polype sentinelle d’une tumeur n’est pas écarté, le diagnostic de polypose non plus (ce type de polypose, très asymétrique, se rencontre surtout chez les patients présentant une importante déviation septale).
Le contexte clinique (patient asthmatique par exemple, ou à l’inverse, travailleur du bois) a 1 pouvoir discriminant fort, la cytologie des sécrétions nasales également.
 
Ethmopacités épiphénomènes : Le diagnostic d’inflammation allergique de la muqueuse rhinosinusienne est de difficulté variable. Les tests biologiques et les tests cutanés aux pneumallergènes détectent un terrain atopique, surtout si symptomatologie périodique qui évoque un allergène (saison, travail, loisir, etc).
Dans les DRSC apériodiques, le jugement ne peut se faire parfois qu’a posteriori. L’inefficacité totale / partielle des traitements anti-allergiques (éviction, corticoïdes locaux ou antihistaminiques, désensibilisation) nécessite de réévaluer le rôle réel du terrain atopique.
L’allergie s’accompagne rarement d’ethmopacités ou d’ethmopacités limitées, insuffisantes pour expliquer les symptômes.
Le diagnostic de l’inflammation sur foyer(s) dentaire(s) est encore plus difficile que celui de l’inflammation allergique. Sa réalité est controversée.
Les foyers dentaires inflammatoires (dent dévitalisée, quelle que soit la qualité de l’obturation canalaire ; desmodontite chronique ; granulome apical) sont fréquents dans la population générale, mais leur présence sur les dents « sinusiennes » ne semble pas corrélée à une sinusite. La découverte d’un foyer inflammatoire dentaire ne permet pas d'affirmer son rôle dans l'inflammation muqueuse rhinosinusienne. Mais il existe des sinusites dentaires purulentes.
 
Ethmoïdites chroniques à éosinophiles : étape intermédiaire entre la rhinite (scanner normal) à éosinophiles et la polypose nasosinusienne. Les rhinites et sinusites à éosinophiles (NARES = nonallergic rhinitic with eosinophilia syndrome) ont 1 évolution chronique, sans traitement, vers la polypose nasosinusienne et une grande sensibilité aux corticoïdes.
L’hyperéosinophilie n’est d’abord retrouvée que dans les sécrétions nasales (rhinite), puis les PNE s’accumulent dans la muqueuse surtout ethmoïdienne, avec hypertrophie inflammatoire de celle-ci et opacités scanographiques, variables dans le temps, réversibles sous corticothérapie au long cours (3 brèves cures / an)..
Elle imite la polypose nasosinusienne, avec poussées évolutives sévères sur plusieurs semaines et troubles de l’odorat importants (anosmie).
La cytologie des sécrétions nasales montre une hyperéosinophilie (> 20% des leucocytes).
 
Ethmopacités et manifestations bronchopulmonaires :
Celles découvertes chez un asthmatique sont considérées comme des signes précurseurs d'une polypose nasosinusienne. Corticothérapie locale au long cours, chirurgie si échec du traitement médical. NB : possibilité chez l'asthmatique d'ethmoïdites infectieuses ou mycotiques (antibiothérapie ou drainage chirurgical d’emblée).
Ethmopacités et maladies bronchectasiantes : syndrome de Mounier-Kuhn. Toux grasse, productive, chronique, souvent très ancienne.
Le syndrome des cils immobiles associe des infections récurrentes des voies aériennes, une stérilité masculine et des anomalies de l’ultrastructure ciliaire. Dans 30 % des cas, ce syndrome est associé à des bronchectasies. Le syndrome de Kartagener associe un situs inversus complet aux autres manifestations de l’immobilité ciliaire.
 
Traitement :
Les ethmopacités avec DRSC monosymptomatique sont des ethmasympopacités = variante de la normale, ne réclament aucun traitement. Un bilan allergologique retrouve parfois une sensibilisation à un ou plusieurs pneumallergènes = DRSC multisymptomatique.
La cytologie des sécrétions nasales, répétée au moins deux fois et deux fois négatives, permet d’écarter une ethmoïdite chronique à éosinophiles.
Ethmopacités mycotiques : parfois image radiologique caractéristique (opacité + corps étranger), indication chirurgicale d’emblée car il n’y a pas de traitement médical. Si image radiologique non typique, ou possible surinfection bactérienne, alors on débute pas une prise en charge anti-infectieuse.
Ethmopacités infectieuses chroniques : chronicité et échec des traitements antibiotiques probabilistes antérieurs, il faut un prélèvement bactériologique pertinent : à distance de toute antibiothérapie, par ponction directe des cavités suspectes.
L’antibiothérapie est guidée par l’antibiogramme et la chronicité justifie un traitement prolongé (3 à 6 semaines), après avoir éliminé tout foyer pouvant pérenniser, entretenir ou être à l’origine d’une récidive ((des) foyer(s) infectieux dentaire(s)).
Une mycose surinfectée ne justifie pas d’antibiothérapie prolongée : dès que la suppuration est contrôlée, il faut évacuer chirurgicalement l’aspergillome.
Si échec du traitement médical, chirurgie si l’ethmoïde est un foyer infectieux, ou un obstacle au drainage d’un ou plusieurs grands sinus.
Ethmoïdite chronique à éosinophiles : corticothérapie locale au long cours, traitement d’attaque avec cure courte de corticoïdes généraux. Au-delà de 3 cures courtes de corticoïdes / an, on propose la chirurgie : soit ethmoïdectomie fonctionnelle, soit nasalisation (ethmoïdectomie radicale).
 


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